Пошкодження плеври при травмі грудей

Проблема травми грудей була і залишається в центрі уваги наукової та практичної хірургії. Кілька аспектів роблять її актуальною. По-перше, повсюдно наростає число постраждалих від травм, а серед них - питома вага мають пошкодження органів грудної клітини. По-друге, серед госпіталізованих зростає частка постраждалих, що мають поєднані ураження.

Саме в цій групі формуються контингенти хворих, що мають пізні ускладнення, серед яких гнійні захворювання плеври складають 29,5%.

Крім того, є значна за чисельністю група постраждалих з відносно сприятливим перебігом травми (малий і середній гемопневмоторакс), але вимагають оптимізації хірургічної тактики з позицій медико-економічних наслідків.

Сьогоднішні уявлення про анатомію і фізіологію плеври дозволяють розцінювати факт накопичення в плевральній порожнині повітря і крові не тільки як основні синдроми травми грудей, але і розглядати їх як основні ознаки пошкодження самої плеври.

Плевра є серозную оболонку, яка покриває грудну порожнину, середостіння, діафрагму і легені, на які вона переходить в області кореня, повторюючи всі поглиблення борозни і щілини. Таким чином, утворюються 2 замкнуті, не сполучені між собою щілиноподібні порожнини, в яких знаходиться невелика кількість рідини.

Сама по собі порожнину є «мікроскопічної», шар рідини - капілярним. Його призначення не має однозначного тлумачення, однак вважають, що він доповнює механізм зчеплення між парієтальних і вісцеральним листками плеври, забезпечуючи вільний «ковзання» поверхні легкого щодо грудної стінки.

Відомості про кількість рідини в плевральній порожнині суперечливі (зазвичай вважається, що її не більше 1-2 мл), хімічний склад близький до тканинної рідини. Її сталість в кількісному відношенні підтримується постійної фільтрацією в просвіт плевральної порожнини і евакуацією (резорбцией), при цьому активність розробці може перевищувати активність фільтрації в 20 разів.

Логічно запропонувати, що в нормальних умовах рециркуляция є головним механізмом, який забезпечує природний захист плеври від інфікування (по аналогії з іншими порожніми утвореннями організму).

Плевральна рідина утворюється в апікальних відділах парієтальної плеври, а евакуація її відбувається через лімфатичні пори (люки), розташовані переважно в медиастинальной і діафрагмальної її зонах. Механізм фільтрації, описаний Старлингом, забезпечується досить високим гідравлічним тиском в капілярах парієтальної плеври, що відносяться до системи великого кола кровообігу, а також наявністю субатмосферного тиску в самій плевральної порожнини.

Що стосується механізмів реалізації дренажної функції плеври, то вона забезпечується генерацією субатмосферного тиску вже всередині лімфатичної системи плеври, за рахунок активності грудного лімфатичного протоку гладких м`язів лімфатичних судин плеври і тиску тканин всередині грудної клітини в період респіраторного циклу (Чучалин А.Г., 1999) .

Інша особливість плевральної порожнини полягає в її участі у реалізації біофізичних механізмів дихання, і, перш за все, вентиляції легенів. Зрозуміло, цей механізм забезпечується не тільки плеврою: прохідністю дихальних шляхів, роботою дихальних м`язів, каркасні грудної стінки.

Останній фактор реалізує себе в залежності від герметичності плевральної щілини, відсутність в ній скупчень рідини, крові, згустків, расправляемості синусів і рухливості діафрагми, які при травмі страждають найбільше як в гострому періоді, так і в період пізніх ускладнень або навіть у віддаленому періоді. Тим більше важливо прогнозувати такий результат і попереджати адекватними лікувальними прийомами.

Вже давно сформульовані головні складові травми грудей: гемоторакс, пневмоторакс, підшкірна емфізема та емфізема середостіння. Однак накопичений досвід торакоскопічних досліджень показав, що майже у 6% постраждалих при закритій травмі грудей виявляються субплевральние гематоми, що вимагають їх спорожнення, а субплевральние крововиливи зустрічаються кожен раз при переломах ребер.

Отже, у більшості постраждалих при травмах грудей, особливо закритих, як раз страждають шляхи евакуації рідини з порожнини плеври, на що справедливо вказує І.А. Шаріпов (2003). Питання діагностики пошкоджень плеври нібито вирішені, проте послідовність їх застосування, так само як і вибір лікувальних заходів, продовжує залишатися предметом пошуку.

Головна проблема, що стоїть перед хірургом при травмі грудей, - це комплексна оцінка всіх складових (пошкодження м`яких тканин грудної стінки, переломи ребер, ушкодження діафрагми, легенів, органів середостіння), виявлення жизнеугрожающих поразок і станів, планування і організація лікувальних заходів з урахуванням можливих варіантів течії кожного з виявлених пошкоджень.

Виділення із загальної маси пошкоджень плеври є цілком своєчасним і актуальним, з одного боку, з огляду на наростаючого питомої ваги цих поразок (за матеріалами торакального відділення Пермської обласної клінічної лікарні серед госпіталізованих в різні роки від 70 до 83% хворих мали гемо-, пневмо- або гемопневмоторакс ), а з іншого - різним підходом до вибору лікувально-діагностичної тактики, від «динамічного» спостереження до термінової торакотомії.

Показання до термінової торакотомії давно визначені і не переглядалися вже близько 25 років. Ними є:

1. Гемостатичні свідчення: 1) прогресуюче внутриплевральное кровотеча (великий або наростаючий гемоторакс при позитивній пробі Рувілуа-Грегуара) - 2) внутрішньоперикардіальний кровотеча з розвитком тампонади серця-3) крововиливи в клітковину середостіння із здавленням воздухопроводящих шляхів, зміщенням і здавленням магістральних кровоносних судин.

2. аеростатичного свідчення виникають при невдалому відкачуванні пневмотораксу або безперервному відновленні пневмотораксу, незважаючи на дренажі і постійно діючу ендоплевральную аспірацію. В особливо терміновому порядку треба оперувати постраждалих з напруженим пневмотораксом, що супроводжується зміщенням середостіння, наростаючою емфіземою останнього і розвитком екстраперікардіальнимі тампонади серця.

3. Додаткові свідчення: 1) пошкодження діафрагми- 2) прогресивне погіршення стану потерпілого, незважаючи на застосування комплексу консервативних заходів.

Загальним критерієм, що визначає вибір на користь екстреної операції, є тяжкість ушкодження з формуванням жизнеугрожающих розладів або безуспішність активних спроб впоратися з ними.

Відносно тактики при малому і середньому гемо- та пневмоторакс такого єдності поглядів немає. Саме цей розділ і вимагає більш детального обговорення. Основні клінічні прояви ураження плеври і необхідні для обґрунтування лікувальної тактики відомості можуть бути представлені наступною схемою.

Клінічні ознаки ураження плеври і питання, відповіді на які допоможуть сформулювати тактику лікування:

• гемоторакс:
- Величина;
- Джерела кровотечі;
- Наявність згустків;
- Можлива трансформація скупчень крові і згустків.

• пневмоторакс:
- Ступінь колапсу легені;
- Джерело надходження повітря в плевральну порожнину;
- Перспективи герметизації плеври.

Величина гемоторакса давно визначена термінами: малий, середній, великий (Купріянов П.А., 1958). Вона може бути оцінена шляхом стандартної прямої оглядової рентгенографії грудної клітини. Труднощі іноді виникають у постраждалих, що мають окремі зрощення і спайки легкого з грудної стінкою внаслідок перенесених раніше хвороб або травм.

Для виявлення точної локалізації всіх скупчень у цій категорії хворих іноді доводиться вдаватися до комп`ютерної томографії. Альтернативою може бути ультразвукова ехолокація всіх скупчень крові, яку доводиться виконувати до і після евакуації крові будь-яким із способів. Однак і ця методика буває малоінформативною у постраждалих з підшкірної емфіземою.

Оцінюючи можливості рентгенографічного методу у виявленні малого гемотораксу і особливо у встановленні факту «згорнутого гемотораксу» слід привести такі дані. За матеріалами клініки за останні 5 років виявилося, що у кожного другого постраждалого, госпіталізованого з приводу пневмотораксу, при торакоскопії в момент госпіталізації виявлено гемоторакс в обсязі 150-170 мл, а у 6,6% обстежених виявлено згустки, які не визначались іншими методами.

Ці співвідношення майже не змінювалися незалежно від того, коли була здійснена госпіталізація: в першу добу після травми, через 2-4 або 4-10 днів.

Що стосується проблеми визначення джерела кровотечі, то таким можуть бути м`які тканини грудної стінки і міжреберні судини, легені при їх пошкодженні, губчаста кістка ребра в тих випадках, коли в зоні переломів при вільній плевральній щілини пошкоджується плевра. Клініко-рентгенологічні методики дозволяють припустити лише інтенсивність кровотечі за величиною гемоторакса і часу, що пройшов після травми.

При дренированной плевральної порожнини і триваючій кровотечі зазвичай ведуть погодинну реєстрацію відтікає по дренажу крові. При цьому інтенсивність крововтрати в 250 мл / год є показанням до переходу до більш активних методів діагностики і лікування. При менш інтенсивною крововтраті триває спостереження, хоча це може бути обумовлено і просто «закупоркою» дренажних отворів згустками крові.

Ставлення до так званого кисле гемотораксу в останні роки також змінилося. Існувало раніше уявлення про можливості самовільного або під впливом фибринолитических препаратів повного «розчинення» згустків не минуло підтвердження практикою.

Не випадково, в матеріалах міжнародної конференції «Нові технології в військово-польової хірургії та хірургії ушкоджень мирного часу» (Санкт-Петербург, 2006) серед 26 публікацій за темою травми грудей лише в 2 наведено досвід застосування стрептокінази з метою «розчинення» згустків крові в плевральної порожнини.

У спеціальному дослідженні, виконаному співробітником нашої клініки А.В. Касатова на початку 90-х років, було встановлено, що згустки крові дуже рано (через 3-5 днів) інфікуються як аеробного, так і анаеробної флорою.

Крім того, вже через 10 діб після травми є ознаки вираженого продуктивного запалення плеври, що перешкоджають расправлению легкого після видалення згустку і визначають необхідність декортикації легкого.

Пневмоторакс, як і гемоторакс, може бути малим, середнім, великим (по Купріянова П.А.). Частота виникнення кожного з них становить 20-25%, 33- 35% і 35-40% відповідно (Шаріпов І.А., 2003).

Обмежені скупчення повітря позначають за місцем компресії легкого (верхівковий, пристінковий, базальний, міждолевий). Як ізольоване ураження плеври пневмоторакс зустрічається у 10-15% потерпілих. Набагато частіше, за нашими даними, у 60% госпіталізованих має місце одночасне скупчення в плевральній порожнині повітря і крові.

Джерелом накопичення повітря може бути рана грудної стінки, пошкодження легеневої тканини або великого бронха, розрив стравоходу. Іноді формується клапанний механізм надходження повітря в плевру, який може створюватися як за рахунок тканин грудної стінки (зовнішній клапан), клітковиною і листком плеври середостіння або самої тканиною легкого (внутрішній клапан).

Наявність клапанного механізму може призводити до формування напруженого пневмотораксу, частота якого досягає 15-20%, головним чином у постраждалих з тяжкою поєднаною травмою.

При скупченні повітря в плевральній порожнині і плануванні лікувальних заходів кожен раз виникає 2 питання: де джерело надходження повітря і які перспективи його герметизації? Традиційно відповідь на ці питання отримують шляхом оцінки ефективності комплексу лікувальних заходів, що складається з дренування плевральної порожнини та налагодження системи активної аспірації.

При цьому мається на увазі, що легке має високу здатність до регенерації. Це дійсно так, особливо у молодих осіб та дітей, при відсутності вентиляційних порушень, що об`єднуються сьогодні терміном «обструктивний синдром».

В останньому випадку «видих» через рану легкого здійснюється «простіше», ніж через природні дихальні шляхи, і терміни відновлення герметичності легеневої тканини подовжуються. При цьому стрімко наростає небезпека інфікування плевральної порожнини.

Сумарний ефект функціональних і анатомічних уражень плеври, обумовлений травмою грудей, може бути зведений до кількох проблем:

а) порушення рециркуляції рідини в плевральній порожнині за рахунок субплевральних крововиливів, гематом, накопичення в ній крові і згустків або триваючого кровотечі;

б) порушення герметизму плевральної порожнини;

в) зменшення обсягу плевральної порожнини при організації фібринозних накладень або згустків крові в синусах, що одночасно обмежує і екскурсії діафрагми-

г) порушення цілісності діафрагми з переміщенням органів черевної порожнини в плевральну.

Сучасні діагностичні можливості дозволяють достовірно реєструвати кожен із перелічених порушень. На жаль, вони розвиваються не одночасно, і сама по собі констатація, наприклад, обмеження рухливості діафрагми, через кілька тижнів після травми, вже нічого змінити не може.

Однак накопичений досвід дозволяє визначити підходи до вибору комплексу діагностичних заходів при травмі грудей, починаючи з раннього періоду.

В основі діагностики плевральних порушень після загальноприйнятого клінічного обстеження постраждалого лежить рентгенологічне дослідження, що включає в себе виконання прямої і бічний рентгенограм, іноді доповнюються подальшої рентгеноскопією легких або виконанням рентгенограм в латеропозіції хворого.

Все це можливо виконати при щодо нетяжких травмах, які, втім, серед госпіталізованих становлять від 70 до 83%. В результаті цього комплексу досліджень вдається встановити наявність пневмотораксу, виявити ознаки напруженого пневмотораксу в 100% випадків. Гемоторакс достовірно виявляється при кількості крові не менше 150-250 мл.

Встановити факт наявності згустків крові рентгенологічним дослідженням можна, але, як виявляється, не частіше ніж у 52% хворих, що мають це ускладнення (касатся А.В., 1993). При цьому вже через 4-5 діб після травми з`являються рентгенологічні ознаки, які поряд з лихоманкою і змінами в аналізах крові іноді помилково розцінюються як деструктивна нижнедолевая пневмонія.

Рентгенологічне дослідження дозволяє достовірно оцінити наявність і характер ураження реберного каркаса, запідозрити формування гематоми грудної стінки або субплевральной гематоми. Використання комп`ютерної томографії дозволяє більш точно оцінити плевральні поразки.

Незважаючи на високу інформативність, простоту використання ультразвукової ехолокації, все частіше застосовується в клінічній практиці, вона все ще недоступна в широкій практиці невідкладної хірургії. Ця методика виявляється незамінною при виявленні локальних відмежованих скупчень рідини в плевральній порожнині, однак характер і обсяг травматичних змін плеври і ускладнень залишається невідомим.

Таким чином, клінічне обстеження з використанням променевих методів візуалізації не дає відповіді на головні питання: що є джерелом кровотечі, зупинена кровотеча, чи є згустки крові, які зміни париетального і вісцерального листків плеври і діафрагми.

При пневмотораксі ми зможемо констатувати лише факт його існування. Іноді при пізньої госпіталізації хворих в спеціалізований стаціонар на серії знімків ми можемо відзначити схильність до поступового расправлению легкого або, навпаки, відсутність такої тенденції, незважаючи на повторні пункції або навіть налагоджену систему дренування плеври.

Серед інвазивних методів діагностики хоча і залишається пункція плеври, але вона має одне призначення: визначити характер вмісту плевральної порожнини в ситуаціях, які до останнього часу позначаються як «гідроторакс» (скупчення рідини в порожнині плеври). У гострому періоді, стосовно травмі грудей, ця маніпуляція допомагає визначити: триває кровотеча чи ні?

Якщо в крові, отриманої при пункції, утворюється згусток, кровотеча продовжується (Проба Ревілуа-Грегуара). В умовах, де немає інших технічних можливостей, і сьогодні цей метод повинен бути використаний, проте достовірно судити про характер пошкоджень парієтальної і вісцеральної плеври на підставі результатів пункції не представляється можливим.

Вихід зі становища в останні роки вирішується на користь відеоторакоскопічних втручань. Переваги торакоскопии в невідкладної грудної хірургії блискуче викладені в монографії О.М. Авиловой, В.Г. Гетьмана, А.В. Макарова, яка вийшла з друку рівно 20 років тому. Минулі роки підтвердили всі позиції авторів щодо показань і ефективності методики.

Сьогоднішня ендоскопічна хірургія має куди більш досконалими комплексами і інструментарієм, що дозволяють в ранні терміни після травми отримати об`єктивну достовірну діагностичну інформацію. Перш за все вона стосується характеру пошкоджень вісцеральної і парієтальної плеври, вмісту її порожнини, джерел кровотечі і стійкості гемостазу, «герметичності» легкого і характеру його ушкоджень, що призводять до накопичення повітря в плевральній порожнині.

Саме тому в клінічну практику впроваджується поняття «невідкладна торакоскопия». У це поняття входить виконання втручання відразу після госпіталізації хворого, попереднього загальноклінічного обстеження та встановлення факту плевральних змін при травмі грудей.

Аналогічно надходять при спонтанному пневмотораксі і ексудативному плевриті. Торакоскопия як діагностична операція використовувалася і раніше, проте переміщення цього етапу в перший ешелон діагностичних заходів переслідує і лікувальні цілі.

Виконання торакоскопии доцільно проводити при задовільному або середньотяжкому стані хворого. При важкому стані потерпілих, обумовленому масивним внутрішньоплеврально кровотечею, показана термінова торакотомія.

В останні роки ми розширили показання до торакоскопії при обмежених, малих і середніх гемо- та пневмотораксу, що дозволило підвищити точність виявлення плевральних ускладнень травми грудей майже на 34% і встановити точний характер внутрішньогрудних поразок у 96% постраждалих.

Порівняльний аналіз історій хвороби при використанні традиційної методики лікування і при тарокоскопіческой діагностиці показав, що в першій групі характер внутрішньогрудних пошкоджень після первинного обстеження (без торакоскопии) залишався неясним у 82% госпіталізованих.

Особливості невідкладної торакоскопии при травмі грудей. Загальноклінічне обстеження гocпіталізірованних в торакальне відділення дозволяє виконувати всі хірургічні втручання, включаючи торакоскопию. Вибір анестезії визначається загальним станом хворого і передбачуваними ушкодженнями внутрішньогрудних органів.

Відео: Спростування"ХЛОПЕЦЬ ВИПИВ 24 БАНКИ RED BULL"

Кращі умови для ревізії всіх відділів плевральної порожнини та виконання торакоскопічних маніпуляцій в різних її відділах (ушивання ран легкого, спорожнення субплевральних гематом, клаптева париетальная плевректомія, великий плевродез трихлороцтової кислотою та ін.) Створює наркоз з можливістю виконання однолегочной вентиляції.

Не можна виключити і можливість переходу до торакотомії, потреба якої виникла навіть при малому і середньому гемопневмотораксе в 2,8% випадків. Лише в окремих випадках при торакоскопії, які іноді доводиться виконувати з приводу довго накопичується ексудату після перенесеної легкої травми грудей, можливо виконання операції під місцевою анестезією.

Величина пневмотораксу не грає ролі. Накопичений до сьогоднішнього дня досвід і опубліковані матеріали, що стосуються підготовки та виконання невідкладної торакоскопии, вказують, що вона не вимагає навіть инсуфляции повітря в плевральну порожнину, він в неї надходить сам після введення троакара.

Певні труднощі виникають при відсутності пневмотораксу в місці його введення (гемоторакс, що згорнувся гемоторакс). У цьому випадку введення в плевральну порожнину гільзи троакара передує пункція. Формування раневого каналу до плеври проводиться за допомогою електрохірургічних інструментів, а проникнення в плевральну порожнину здійснюється пальцем.

При пізньої госпіталізації хворих з подібними ураженнями плеври (після 10 діб) місце можливого введення інструментів слід спробувати визначити ехолокацією, комп`ютерною томографією, маючи на увазі, що у половини з них від торакоскопии доведеться відмовитися на користь торакотомии.

Характер внутрішньоплеврально втручань має свої особливості при проникаючих пораненнях і закритій травмі грудей. Клініка до теперішнього часу має досвід торакоскопічних втручань більш ніж у 1000 хворих, переважна більшість з яких операція виконувалася в першу добу або негайно після госпіталізації хворого.

Рятувальна операція в ранні терміни створює оптимальні умови для здійснення внутрішньоплеврально маніпуляцій, тому що в цей період ще немає запальних змін в легкому і організації згустків крові.

Опубліковані нами раніше матеріали, що стосуються 294 пацієнтів, що мали проникаючі поранення грудей, свідчать, що у 154 з них торакоскопия була спрямована на зупинку кровотечі: коагуляція рани легкого (28), коагуляція судин грудної стінки (34), ушивання поверхневих дефектів легкого (27) , виконання клаптикової парієтальної плевректоміі або плевродез 33% розчином трихлороцтової кислоти (13), видалення крові з порожнини плеври (52).

Двом хворим одночасно виконано ушивання ран діафрагми. Майже так само часто (140) операція закінчувалася ревізією плевральної порожнини і спрямованим дренированием її. Цим терміном ми позначаємо введення дренажу під контролем Торакоскопія в максимально нижньому відділі плевральної порожнини по задній пахвовій лінії таким чином, щоб його перший бічний отвір було не далі 05-10 см від плеври.

Так само встановлюється і передньо-верхній дренаж для евакуації повітря і використання його для проточного промивання, якщо в цьому виникає необхідність.

Торакоскопия дозволила виявити внутрігрудні, в тому числі внеплевральном, ураження у 96% поранених. Необхідність в торакотомии для ліквідації цих пошкоджень на нашому матеріалі склала 6,6%. Серед хворих, у яких лікування здійснювалося традиційними методами, торакотомия була виконана 23% постраждалих.

При закритій травмі грудей ізольованих плевральних поразок практично не буває. Всі вони поєднуються або бувають обумовлені ушкодженнями парієтальної плеври і легкого отломками ребер, скупченням крові під плеврою з утворенням субплевральних гематом, значними руйнуваннями діафрагми з переміщенням шлунка або печінки в плевральну порожнину.

Відносна частота таких маніпуляцій, як видалення крові з порожнини плеври, промивання і дренування плевральної порожнини, тримається на такому ж рівні (18,4% - 49,6%), як і при проникаючих пораненнях. Інші, такі як коагуляція рани легкого, плевродез зони легкого, коагуляція судин грудної стінки, виконуються удвічі рідше.

Майже у 6% пацієнтів виникає необхідність розтину і спорожнення субплевральних гематом грудної стінки, і в 2,9% випадків були показання до декомпресії напруженої емфіземи середостіння. У літературі є повідомлення про герметизації ран легкого шляхом ушивання дефектів механічним швом, за допомогою пластин Тахо-Комб, лазерною коагуляцією і ін.

Таким чином, основні складові плевральних поразок травми грудей, такі як кровотеча і скупчення крові в ній, скупчення повітря при пошкодженні легені, пошкодження діафрагми, повинні і можуть бути встановлені в найближчу добу після госпіталізації хворого. Використовувані для цього рентгенологічне дослідження і пункція плеври не можуть дати вичерпної інформації.

Особливе занепокоєння і активність необхідні при обгрунтованих підозри на наявність згорнутого гемотораксу, тому що можливість евакуації згустків крові шляхом малотравматичних втручань стрімко зменшується і до 10-ї доби практично зникає. Паралельно зростає небезпека розвитку фіброторакс або емпієми плеври, які зажадають значно більших зусиль.

Що стосується відновлення герметичності легкого, то тут простежується також певна закономірність. Помічено, що у здорових до травми осіб молодого віку навіть значні пошкодження легені при налагодженій евакуації повітря з плевральної порожнини досить швидко стають герметичними. У клініці це легко контролюється простий пробою: «продування» по дренажу при диханні (1), при розмові (2), при кашлі (3).

Якщо з перших днів відзначається динаміка від 1 до 3, тобто є всі підстави очікувати повної герметизації в найближчі дні. Затримка на якомусь рівні або «динаміка навпаки» є показанням до тимчасової оклюзії бронха ураженої сторони, оскільки тривала негерметичність плеври також створює небезпеку емпієми.

Серед лікувальних маніпуляцій при торакоскопії багато хірургів вказують на «туалет» і спрямоване дренування плевральної порожнини. Сенс цієї процедури випливає з розуміння особливостей реціпкуляціі рідини в плеврі. Поразка парієтальної плеври за рахунок субплевральних гематом, крововиливів в області межреберий і тканин грудної стінки пошкодження діафрагми, емфізема середостіння різко порушують систему розробці рідини з порожнини плеври.

Саме тому процес евакуації ексудату в гострому періоді після травми повинен бути змодельований, поки, як показує досвід, кількість відтікає по дренажу рідини за добу не буде 100 і менше мілілітрів.

Досвід показав, що використання торакоскопічних методик санації плевральних ушкоджень при травмі дозволяє скоротити тривалість госпітального етапу лікування майже на 30%. Таким чином, активна тактика виявлення та лікування пошкоджень плеври при травмі грудей з використанням малотравматичних ендохірургіческіх технологій стає стандартом надання медичної допомоги.

В.А. Черкасов