Серце і магістральні судини. Перикардит

Відео: Захворювання серця у собак

Перикардит - запалення серозної оболонки серця, вісцерального та парієтальні листків. Перикардит частіше є ускладненням іншого захворювання. Він може бути гострим, підгострим і хронічним. Залежно від характеру запального процесу розрізняють фібринозний і окссудатівний перикардит. Рідина в перикарді буває гнійної, серозної і геморагічної.

Вперше перикардит описаний Albertini в 1726 р Різним питань клініки, діагностики та лікування перрікардітов у дітей присвятили свої дослідження С. Д. Тернівський (1930), І. Є. Майзель (1935), А. Б. Воловик (1952), 3. І. Едельман (1954), Д. М. Шілевская (1959), С. Л. Лібов, К. Ф. Ширяєва (1961), М. С. Ігнатова (1961) та ін. Хірургічні проблеми діагностики і лікування перикардиту висвітлені в роботах А. Н. Бакулєва (1948), А. Н. Бакулєва, Р. В. Богословського (1951), Н. В. Антелави (1952), Ю. Ю. Джанелідзе (1953), Р. В. Богословського (1955 ), Н. М. Амосова (1958), Ф. М. Углова (1961) та ін. Більшість з опублікованих хірургами робіт стосується питання лікування слипчивого перикардитов.

Етіологія

Перикардит може бути туберкульозної і ревматичної етіології. В останні роки число дітей, що мають ревматическую і туберкульозну природу перикардиту, зменшилася. Найчастіше спостерігають перикардит, пов`язаний з септичним станом, при наявності вогнища гнійної інфекції в будь-якому органі. У дітей гнійний перикардит нерідко розвивається при наявності стафілококової деструкції легень, ускладненої або не ускладненою емпієма плеври. Інфекція проникає в перикард гематогенним і контактним шляхами.

З хірургічної точки зору найбільший інтерес представляють дві основні форми перикардиту: гнійний і сліпчівий.

Клініка і діагностика

Клінічна картина перикардиту залежить від стадії процесу і форми. Певне значення має основний фон, на якому він розвивається. У всіх випадках приєднання перикардиту до основного захворювання значно погіршує загальний стан і самопочуття хворих.

Гострий перикардит може розвиватися поступово або бурхливо. Процес, як правило, починається з сухого або фібринозного перикардиту.

Для сухого перикардиту характерні слабкість, лихоманка і болі в області серця. Останній симптом іноді є єдиною скаргою хворого з сухим перикардитом. Іноді біль іррадіює в ліву половину шиї і лопатку. У дітей можлива поява блювоти. Найважливіша ознака сухого перикардиту - шум тертя перикарда. Типових, характерних для сухого перикардиту інших клінічних, електрокардіологічний і рентгенологічних симптомів не існує.

При появі ексудативного перикардиту до болів в області серця приєднується утруднене дихання. Порушення кровообігу при ексудативному перикардиті пов`язано зі сдавленней випотом усть порожнистих і печінкових вен, а також правого передсердя, що призводить до утруднення діастоли шлуночків. У зв`язку зі збільшенням печінки з`являються болі в правому підребер`ї і епігастрії. Характерна поза хворого при наявності важкого перикардиту. Полегшує стан хворого колінно-ліктьове положення. Хворий сидить в ліжку, схилившись вперед. У дітей іноді на око видно невелике вибухне грудної клітини в області серця і відставання лівої половини грудної клітини при диханні.

При вислуховуванні визначають значне ослаблення топів серця. Шум тертя перикарда непостійний. Верхівковий поштовх серця не визначається або визначається досередини і догори від лівої межі тупості. При перкусії відзначають збільшення меж серця. Причому кордону серця можуть змінюватися зі зміною положення тіла. Притуплення іноді може бути настільки значним, що його приймають за притуплення, характерне для плевриту.

Пульс при наявності ексудативного плевриту прискорений і малої амплітуди. Характерним є наявність парадоксального пульсу. Під час глибокого вдиху настає помітне зменшення величини пульсу і на висоті вдиху артеріальний тиск падає на 10-20 мм рт. ст. и більше.

Стан особливо погіршується при приєднанні гнійного перикардиту. Температура піднімається до високих цифр, іноді з великими коливаннями. При дослідженні крові знаходять збільшеним число лейкоцитів із зсувом формули крові вліво і великим відсотком палички-ядерних нейтрофілів. ШОЕ, як правило, значно збільшена.

При електрокардіографічної дослідженні знаходять низький вольтаж зубців ЕКГ у всіх стандартних відведеннях і часто в грудних. Приєднуються електрокардіографічні ознаки міокардиту.

При рентгенологічному дослідженні визначають збільшення розмірів тіні серця в залежності від кількості випоту в перикарді. При значній кількості випоту пульсація серця може бути поверхневої пли зовсім відсутні. Цінні дані отримують при застосуванні рентгенокімографіі.

При гострому підвищенні внутрішньоперикардіальним тиску, пов`язаного з травмою пли швидким розвитком ексудативного перикардиту іншої етіології, навіть при наявності невеликої кількості ексудату в перикарді, може виникнути тампонада серця. При цьому перкуторні ознаки розширення кордонів перикарда можуть бути відсутніми. Характерним для тампонади серця є наростання венозного і падіння артеріального тиску. Виражена тахікардія. Пульс малий частий парадоксальний. Відня шиї переповнені. Наростає ціаноз губ і особи. Печінка збільшується і стає хворобливою. Внаслідок падання систолічного і хвилинного об`ємів серця кровопостачання мозку значна погіршується. Виникає стан, що нагадує шок.

При неясному діагнозі для уточнення характеру випоту і при піді :: ре пні на тампонаду серця показана діагностична пункція перикарда. Найбільш поширеним в даний час методом пункції перикарда є пункція через епігастральне простір.

Методика пункції полягає в наступному. Після відповідної премедикації у старших дітей під місцевою анестезією, а у молодших - під поверхневим загальним знеболенням з додаванням місцевої анестезії роблять пункцію ліворуч від мечоподібноговідростка відразу під місцем з`єднання мечоподібного відростка з реберної дугою (метод Ларрея). Голка для пункції повинна бути не менше 10-12 ом довжиною. Проколюють черевну стінку під кутом приблизно 45-60 до площини грудної та черевної стінки, у напрямку до діафрагми. Момент проходження черевної стінки дуже чітко визначається. Просувають голку глибше на 1-2 см і потім під більш гострим кутом продовжують рух голки у напрямку до передньої частини сухожильного центру діафрагми, для чого голку опускають ближче до шкіри черевної стінки. Момент проколу діафрагми також, як правило, досить чітко відчувається. Голка потрапляє в перикард.

При пункції за способом Марфана голку вколюють по середньої лінії негайно під мечовиднимвідростком і потім, змінюючи напрямок голки, просувають її паралельно задній поверхні грудини. Через передньо-нижню стінку перикарда кінець голки проникає в порожнину перикарда. При застосуванні методу Ларрея і Марфана поранення серця зустрічається вкрай рідко.

По виду отриманої при пункції рідини з перикарда встановлюють характер перикардиту. Якщо виникає необхідність, то направляють отриману рідину на поглиблене мікроскопічне, біохімічне та мікробіологічне дослідження. Нерідко діагностична пункція переходить безпосередньо в лікувальну.

До пункції перикарда необхідно відрізнити перикардит від миогенного розширення серця при його вадах. Подібні помилки спостерігали Ю. Ю. Джанелідзе, А. А. Вишневський (1962) та ін.

При слипчивом перикардиті, який частіше є наслідком ексудативного перикардиту різної природи, клінічна картина також залежить від форми і ступеня здавлення серця (часткова або повна облітерація перикарда). Якщо внутрішні зрощення перикарда тонкі, то вони можуть не викликати значних функціональних розладів серця. В інших випадках при масивному слипчивом перикардите клінічна картина надзвичайно яскрава. Основні клінічні симптоми пояснюються наявністю венозного застою і недостатністю правого серця. При цьому пороку і збільшення серця в розмірах не виявляють. Рано приєднується асцит. Ознаки венозного застою відповідають ознакам венозного застою при значному скупченні ексудату в перикарді.

Часто відзначають видиме ослаблення або відсутність верхівкового поштовху. При перкусії область абсолютної тупості збігається з відносною. Тони серця дещо ослаблені. Артеріальний тиск може бути помірно зниженим.

Для діагностики слипчивого перикардиту і вивчення змін в кровообігу, які він викликає, застосовують різні методи дослідження. При оглядовій рентгенографії абсолютною ознакою слипчивого перикардиту може бути щільне кільце або переривчасте затемнення при звапнінні перикарда. До важливих рентгенологічним ознаками відносяться симптоми, які свідчать про наявність в минулому гострого запального процесу: зміна силуету серця при наявності зрощень з плеврою і легким, ненормально широкі і дифузійні тіні, навколишні легке, зменшення амплітуди пульсації країв серця і т. Д.

Найвиразніше вторинні рентгенологічні ознаки виявляються при рентгенокімографіі. У діагностиці страждання допомагає зондування правих відділів серця і легеневої артерії. Тиск в правих відділах серця, в легеневій артерії і капілярний тиск підвищуються. Описано такі характерні особливості кривої тиску в правому шлуночку і легеневій артерії: значне підвищення систолічного тиску, діастолічний тиск може бути злегка підвищеним, пульсовий тиск в легеневій артерії значно знижено, виражене падіння тиску до кінця періоду ізометричного розслаблення і крива тиску тримається майже горизонтально все систолу .

лікування

Лікування перикардиту, як правило, тісно пов`язане з лікуванням основного захворювання, що викликало розвиток перикардиту.

Хірургічні методи лікування в основному показані при двох основних формах перикардиту - гнійному і конструктивному.

Техніка пункції перикарда описана вище. Гній з перикарда відсмоктують повністю. Після цього промивають порожнину перикарда повільним введенням антисептичний розчину з температурою, що відповідає температурі тіла. Відмивши порожнину перикарда до чистих вод, вводять в порожнину розчин антибіотиків відповідно до чутливістю мікрофлори, взятої до цього з основного вогнища нагноєння, і з сумісністю з антибіотиками, які хворий отримує ентерально і парентерально.

Операція перикардиотомии з дренуванням порожнини перикарда полягає в розрізі грудної клітини по ходу VII ребра, з резекцією його довжиною 4-5 см (по В. М. Мінц). Краї розсіченого перикарда підшивають до тканин рани грудної клітини. Гній поліостью видаляють і в порожнину перикарда вставляють тонкий катетер для промивання порожнини і введення антибіотиків.

А. А. Вишневський (1962) рекомендує в якості методу лікування гній-пих перикардитов передню екстраперітонеального діафрагмоперікардіотомію (по Моклер-Фуксігу-Вишневському). Під місцевою анестезією роблять розріз від верхівки мечоподібного відростка до середини відстані між мечовидним відростком і пупком. Клітковину з очеревиною отслаивают донизу від черевної стінки і діафрагми.

По лінії розсічення діафрагму просочують розчином новокаїну для відшарування плевральних листків, що оберігає від можливості пошкодження плеври. Після розтину діафрагми в передньо-нижньому відділі середостіння розкривають перикард. Гній евакуюють, рану тампонують і дренують мазевими тампонами за Вишневським.

Величезне значення при лікуванні дітей з гнійним перикардитом має загальна антибактеріальна і загальнозміцнююча терапія відповідно до законів ведення септичних хворих.

Для підходу до перикарду розроблено чотири основних способи: позаплевральний парастернальних доступ зліва, чресплевральним доступ зліва і праворуч від грудини, метод поздовжнього розсічення грудини і метод поперечного розтину грудини в четвертому міжребер`ї.

прогноз

В останні роки в зв`язку з розробкою загальних питань боротьби з гнійною інфекцією та техніки торакальних операцій прогноз при виникненні гнійного і слипчивого перикардиту став більш сприятливий. Ст. Димитров (1960) вважає, що після рано проведеної операції але приводу слипчивого сдавливающего перикардиту результат хороший з повним відновленням працездатності.

В. Я. Бухарін, В. П. Подзолков