Перша медична допомога при захворюваннях перикарда

Поразки перикарда, за даними морфологів, зустрічаються в 4-12% всіх вскритій- за життя вони діагностуються значно рідше і є часто супутнім захворюванням.

При ураженнях міокарда різної природи можуть спостерігатися наступні синдроми:

1. Больовий синдром, що локалізується в області серця або за грудиною, що вимагає диференціальної діагностики з інфарктом міокарда.
2. Збільшення меж серця (по перкуторний і рентгенологічними даними), що супроводжується венозним застоєм, внаслідок скупчення великої кількості рідини в перикарда (тампонада серця).
3. Непритомні стану при великому випоті в перикард.
4. Картина здавлювання серця перикардом при здавлюють, слипчивого перікардітах.
5. Ознаки осумкованного перикардіальної випоту, що вимагає диференціальної діагностики з аневризмою серця, аорти або пухлиною. Е. Е. Гогин в 1979 році запропонував наступну класифікацію хвороб перикарда.

Клініко-морфологічна класифікація хвороб перикарда:

I. Перикардити.
A. Гострі форми.
1. Сухий або фібринозний.
2. Випотной або ексудативний (серофібрінозним і геморагічний): а) з тампонадою серця-б) без тампонади серця.
3. Гнійний і гнильний. Б. Хронічні форми.
1. Випотной.
2. Ексудативно-адгезивний.
3. Адгезивний: а) бессімптомний- б) з функціональними порушеннями серцевої діяльності: в) з відкладенням вапна - «панцирні серце» - г) з екстрапері кардіальним сращеніямі- д) констриктивний перикардит: початкова стадія (форма), виражена стадія (форма) , дистрофічна стадія.
B. Диссеминация запальних гранульом ( «жемчужница»).
II. Накопичення в навколосерцевої сумці вмісту незапального походження: гидроперикард, внутрішньоперикардіальну випіт при мікседемі, гемоперикард, пневмоперикард, хілоперікард.
III. Новоутворення: солітарні, дисеміновані, ускладнені перикардитом.
IV. Кісти: постійного обсягу, прогресуючі.

перикардити

Етіологія: 1) інфекційні та інфекційно-алергічні (бактеріальні, туберкульозні, ревматичні, вірусні, рикетсіозні, паразитарні грибкові) - 2) асептичні (алергічні, при системних захворюваннях сполучної тканини, травматичні, інфарктні, аутоімунні, пухлинні, метаболічні, радіаційні та ін.).

Перикардит може бути:

• самостійним захворюванням;
• одним із проявів системного захворювання;
• ускладненням іншого захворювання.

Клінічні варіанти гострих перикардитів

Гострий сухий (фібріозно) перикардит. Больовий синдром є частим, але не обов`язковою ознакою перикардиту. Біль може бути інтенсивною, носити постійний або перемежовується характер, локалізуватися за грудиною, в лівій половині грудної клітки спереду, а також ззаду або між лопатками. Так як при перикардиті нерідко в запальний процес втягується і плевра, то біль посилюється при глибокому вдиху.

При ураженні діафрагмальноїплеври біль може локалізуватися в епігастрії. плечі або шиї, нерідко супроводжується гикавкою, блювотою, напругою черевної стінки. Біль може бути тупий, або хворий відчуває тільки відчуття тяжкості в області серця.

Можуть бути скарги на серцебиття, кашель і диспепсичні розлади. З`являються нездужання, слабкість, стомлюваність. Підвищується температура тіла. При клінічному дослідженні виявляють помірну брадикардію або тахікардію, нерідко - екстрасистолію, тенденцію до гіпотонії. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості залишаються незмінними.

Вірогідним ознакою сухого перикардиту є шум тертя перикарда. Він може не тільки вислуховувати, а й визначатися пальпаторно. Найчастіше шум тертя перикарда вислуховується в зоні абсолютної серцевої тупості, максимум інтенсивності - у лівого краю грудини на рівні 4-5-го міжреберних проміжків, рідше - біля основи серця або над нижньою частиною грудини, іноді в межлопаточном просторі.

У ряді випадків цей шум визначається тільки на обмеженій ділянці й протягом короткого часу (кілька годин) - він синхронний з серцевими скороченнями, є тричленним - пресістолосістоло-діастолічним. Однак частіше вислуховується подвійний - систоло-діастолічний - або тільки систолічний шум. На відміну від клапанних шумів перикардіальний не проводиться, відрізняється мінливістю в часі, посилюється при натисканні стетоскопом, на висоті вдиху або видиху, при нахилі тулуба вперед. Тембр його буває грубим, скрипучим або шарудить, часто нагадує скрип снігу під ногами.

Перикардіальний шум зникає, якщо в порожнині перикарда накопичується рідина, а також при розсмоктування відкладень фібрину і ексудату.

Поряд з перикардіальним можуть прослуховуватися та плеври-перикардіальний шуми, які вислуховуються не лише в зв`язку з циклами серцевої діяльності, а й залежать від дихальних рухів. Слід пам`ятати, що у хворих з вадами серця перикардіальний шум може нашаровуватися на шуми клапанного походження.

Електрокардіографічні зміни дуже специфічні. Виділяють 4 стадії електрокардіографічних змін при перикардиті. При I стадії (ранній період) спостерігається конкордантності підйом сегмента ST (увігнутою або горизонтальної форми. Переходить в позитивний зубець Т. Комплекс QRS не змінюється. Однак треба мати на увазі, що підйом сегмента ST може спостерігатися тільки в одному-двох відведеннях, а при ревматичному перикардиті може спостерігатися і дискордантність.

Зміни, характерні для I стадії, реєструються як правило, протягом 10 днів (коливання від 2 днів до 2 тижнів). При II стадії сегмент Т поступово повертається до ізоелектричної рівню, а зубець Т стає плавним. Ці зміни зберігаються від декількох днів до декількох тижнів. При III стадії зубець Т стає негативним.

Негативність зубця Т з`являється в кінці 2-й або 3-го тижня і зберігається протягом 1-2 тижнів, а іноді - кількох місяців. При IV стадії відбувається поступова нормалізація зубця Т (триває до трьох місяців). При перикардиті може спостерігатися зсув сегмента PQ.

Рентгенологічні і ехокардіографічні дані при сухому перикардиті малоїнформатівни.

Лабораторні дослідження підтверджують наявність запального процесу (лейкоцитоз з нейтрофільний зсув, збільшення вмісту фібриногену, прискорення ШОЕ і ін.).

Сухий перикардит може завершитися повним зворотним розвитком запальних змін або утворенням спайок між листками перикарда (можуть бути і плевроперікардіальние спайки). Але в багатьох випадках фібринозний перикардит переходить в ексудативний.

Диференціальний діагноз

Сухий (фібринозний) перикардит, що протікає, як правило, з вираженим больовим синдромом, вимагає диференціальної діагностики з інфарктом міокарда (табл. 3).


Сухий (фібринозний) перикардит слід диференціювати також з миоперикардита вірусної етіології (частіше йдеться про ентеровірусної інфекції). Характерно гострий початок з ознаками ураження не тільки перикарда, а й міокарда, що визначається збільшенням меж серця (перкуторно і рентгенологічно), глухістю серцевих тонів, порушеннями ритму і провідності, симптомами серцевої недостатності.

Гострий ексудативний перикардит

У клінічній картині ексудативного перикардиту провідними є дві групи симптомів: 1) симптоми, обумовлені збільшенням обсягу перикарда: 2) симптоми порушення кровообігу.

Захворювання починається в одних випадках повільно, поступово, поволі, а в інших -бурно, з явищами прогресуючих порушень кровообігу внаслідок тампонади серця.

Нерідко ексудативному перикардиті передує фаза фібринозного перикардиту з вищеописаною картиною (больовий синдром, шум тертя перикарда, підвищення температури та ін.).

Ознаки, зумовлені скупченням рідини в перикарді: 1) задишка, у важких випадках - ортопное (хворий приймає сидяче положення з нахилом голови вперед), непритомність і колапс: 2) скарги на тяжкість в епігастрії та правому підребер`ї (застій в венах великого кола), кашель, часто болісний, сухий (внаслідок тиску на легкі, трахею і бронхи), хрипота і втрата голосу (тиск на поворотний нерв), утруднене ковтання (тиск на блукаючий нерв або стравохід), гикавка (роздратування діафрагмального нерва) - 3) нерідко порушується загальний стан, спостерігається синюшність поверхневе і прискорене дихання, набухання яремних вен (можливе виникнення парадоксального набухання яремних вен під час вдиху) - 4) зникнення шуму тертя перикарда в поєднанні з ознаками погіршення стану хворого;

5) зміщення верхівкового поштовху вгору - в 3-4-е міжребер`ї біля серединно-ключичній лінії, розширення площі серцевої тупості на всі боки, при цьому зона відносної серцевої тупості в нижніх відділах сокращается- характерно також зміна розмірів тупості при зміні положення тіла (зменшення в верхніх і збільшення в нижніх відділах при переході у вертикальне положення) - слід відзначити виражену інтенсивність тупості- 6) шум тертя перикарда може довго зберігатися, незважаючи на збільшення випоту в перікард- слід підкреслити ту обставину, що тони серця зберігають свою милозвучність, ослаблення їх часто відсутня, і це не повинно бути причиною сумніви в діагнозі. Іноді вислуховується систолічний шум над верхівкою, причиною якого є пролабирование мітрального клапана.

Ознаки порушення кровообігу: при поступовому розвитку захворювання спочатку спостерігається брадикардія, що змінюються тахікардією, гіпотонія, блідість з легкої синюшностью. Надалі, після періоду відносного благополуччя, з`являються і наростають ознаки венозного застою. Відзначається набухання шийних вен (пульсація їх відсутня, при вдиху наповнення їх збільшується), наростають блідість і синюшність, з`являється набряклість обличчя і шиї (іноді розвивається набряк однієї з рук, обумовлений здавленням безіменній вени).

Застій в системі нижньої порожнистої вени веде до порушення печінкового та портального кровообігу, збільшується печінка, з`являється асцит, а слідом за ним - набряки на ногах. Хворий займає характерне положення в ліжку: він сидить, нахиливши тулуб вперед-іноді хворі встають на коліна, приймаючи позу поклону.

Важливе значення має визначення венозного тиску, яке при випотном перикардиті досягає дуже високих цифр - 300-400 мм вод ст. (При серцевій недостатності воно зазвичай нижче).

Найбільш грізна клінічна картина спостерігається при розвитку тампонади серця. Остання в одних випадках є результатом більш-менш поступового, в інших -Швидко накопичення рідини в порожнині перикарда. При цьому виникає яскраво виражена тахікардія, відбувається різке зниження наповнення пульсу, його альтернація- артеріальний тиск падає.

Діагностичне значення має поява парадоксального пульсу: при вдиху пульс зникає, на видиху наповнення пульсу вирівнюється. На різних руках наповнення пульсу може бути різним.

Для тампонади характерно поява нападів слабкості з ниткоподібним пульсом, холодним липким потом, поширеною синюшностью, періодичної втратою свідомості. Такий напад може закінчитися летальним ісходом- він є показанням до екстреної пункції перикарда. Іноді напад гостро виникла тампонади серця доводиться диференціювати з гострою лівошлуночковою недостатністю, кардіогенним колапсом, ТЕЛА.

При лабораторних дослідженнях часто виявляється лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, зміна білкових фракцій, СРБ. збільшення фібриногену.

Перебіг і прогноз ексудативного перикардиту залежать від характеру основного захворювання, його етіології. Захворювання може тривати кілька тижнів і місяців, закінчитися одужанням, придбати рецидивирующее або хронічний перебіг.

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибіда