Гострий перикардит: симптоми, лікування

Інші симптоми (наприклад, лихоманка, кашель, артрапгія, шкірний висип, непритомний стан, запаморочення, вторинні по відношенню до болю) можуть відображати основне захворювання.

Патогномонічним ознакою вважають шум, який транзиторно виникає при певному положенні, що помилково приймають за симптоми трикуспидальной або мітральноїнедостатності.

Венозний тиск підвищується в міру накопичення випоту.

Методи дослідження гострого перикардиту

• ЕКГ.

В10% відповідає нормі «сідлоподібних» підйом сегмента ST (прогином вгору) з мінливою інверсією зубця Т (зазвичай в пізніх стадіях) і депресія сегмента PR (полярність, протилежна зубця Р). Мінімальні зміни розглядають як типові в відведеннях I, II, aVL, aVF і V3-V1. Сегмент ST завжди знижений в aVR, часто знижений або ізоелектрічен в V, і іноді знижений в V1. Іноді важко відрізнити від гострого ІМ Особливості, які свідчать про перикардиті: увігнута елевацією ST (на відміну від опуклою) - порушені всі відведення (при ІМ відповідні локалізації, наприклад нижні відведення), немає характерної динаміки сегмента ST і відсутні зубці Q- немає атріовентрикулярної блокади, блокади ніжок пучка Гіса, подовження інтервалу ВІД. Ранню реполяризацию (варіант норми) іноді приймають за перикардит. У першому випадку підйом ST відбувається в грудних і рідко в V, або відведеннях від кінцівок, в зв`язку з чим малоймовірно виявити депресію ST в V, або депресію сегмента PR. Зазвичай не грає ролі в діагностиці перикардиту після ІМ Вольтаж знижується в міру накопичення випоту, і тампонаду найкраще своєчасно розпізнавати по альтернаціі комплексу QRS.

• ЕхоКГ.

Дозволяє виявити скупчення рідини в перикарді Метод корисний для контролю функції лівого шлуночка у разі порушень, пов`язаних з миоперикардита. Рекомендується всім пацієнтам перед випискою для оцінки функції лівого шлуночка.

Вибір інших досліджень залежить від підозрюваної етіології.

Дослідження, що виконуються у всіх пацієнтів

• Розгорнутий загальний аналіз крові та біохімія крові.
• ШОЕ і С-реактивний білок (рівні підвищуються пропорційно інтенсивності захворювання).
• Активність кардіоспеціфічних ферментів (КФК, МВ-КФК, тропонін) - підвищення вказує на субперікардіальний міокардит.
• Рентгенографія (розміри серця, набряк легенів, інфекція).

У відповідних випадках:

• Титр вірусів (в гострий період і 2 тижнів тому) і думка вірусолога.
• Посіви крові.
• Визначення аутоантитіл (ревматоїдний фактор, анти-ДНК, антинуклеарні антитіла, рівень комплементу).
• Аналіз функцій щитовидної залози.
• Посів мокроти і цитологічне дослідження
• Діагностична пункція перикарда (посів, цитологія).

електрокардіографія

У 10% пацієнтів патологічних змін не знаходять.

Завжди спостерігають депресію сегмента ST у відведенні aVR, в V, часто депресія або сегмент ST розташовується на ізолінії, іноді депресія у відведенні V2.

Диференціальна діагностика з ГІМ може бути утруднена. На перикардит вказують наступні ознаки:

• увігнутість сегмента ST на тлі підйому (замість опуклості);
• зміни у всіх відведеннях (на відміну від змін в окремих відведеннях, наприклад в нижніх);
• відсутність зубця Q і звичайної динаміки сегмента ST;
• відсутність атріовентрикулярної блокади.

Рання реполяризация (варіант норми) може бути помилково віднесена до симптомів перикардиту. Вона проявляється підйомом сегмента ST в прекардіальний відведеннях і рідше в V6 і відведеннях від конечностей- при ній не спостерігають депресії сегмента PQ.

Зазвичай ЕКГ не дозволяє діагностувати перикардит в постінфарктному періоді.

Вольтаж зубців знижується при появі випоту в порожнині перикарда, а при тампонаді виникає зміни ЕКГ, найбільш виражена в відношенні комплексу QRS.

ехокардіографія

Корисна для моніторування функції лівого шлуночка у разі погіршення, викликаного супутнім миоперикардита.

Інші методи дослідження

Виконують в залежності від передбачуваної етіології захворювання.

Всім пацієнтам необхідно виконати наступні дослідження:

• OAK і біохімічний аналіз крові.
• ШОЕ і СРВ (підвищуються пропорційно тяжкості захворювання).

При можливості провести дослідження:

• Титр вірусів (в гостру фазу і через 2 тижні) і консультація вірусолога.
• Посів крові.
• Скринінг на аутоантитіла.
• Функціональні тести щитовидної залози.
• Грибкові преціпітіни (при імуносупресії), реакція Манту.
• Посів і цитологія мокроти.

Причини гострого перикардиту

• Идиопатические.
• Інфекційні (вірусні, бактеріальні туберкульоз, грибкові).
• Гострий ІМ.
• Синдром Дресслера, посткардіотомний синдром.
• Злоякісні новоутворення (наприклад, грудей, бронхів, лімфома).
• Уремія.
• Аутоімунні захворювання.
• Гранульоматозне захворювання (наприклад, саркоїдоз).
• Гипотиреоидизм.
• Препарати (гідралазин, прокаїнамід, ізоніазид).
• Травма (грудної клітки, ятрогенна).
• Променева терапія.

Гострий перикардит: тактика ведення

загальні заходи

• Госпіталізація. Залежить від клінічної картини. Більшість пацієнтів рекомендується поміщати в стаціонар для спостереження в зв`язку з можливістю розвитку ускладнень, особливо випоту, тампонади і міокардиту. Хворих слід виписувати після зникнення болю.
• Постільний режим.
• Знеболювання: НПЗЗ - основа аналгезії. Ібупрофен добре переноситься і збільшує коронарні кровотік (200-800 мг, 4 рази протягом доби). Аспірин є альтернативою (600 мг 4 рази на добу всередину). Індометацину слід уникати, оскільки у дорослих препарат знижує коронарний кровотік і надає виражені побічні ефекти. Для зменшення несприятливого впливу на шлунково-кишкового тракту використовують інгібітори протонного насоса (лансопразол). Іноді потрібно знеболювання опадами. Колхицин у вигляді монотерапії або спільно з НПЗЗ зменшує гострий біль і попереджає рецидив.
• Глюкокортикоїди: застосовуються, якщо біль не зменшилася протягом 48 год (наприклад, преднізолон в ефективній концентрації, протягом двох тижнів по 40-60 мг, поступово знижуючи дозу в міру зникнення болю). Призначають разом з НПЗЗ, які скасовують до зменшення дози глюкокортикоїдів. Особливе значення розглядаються засоби відіграють при лікуванні перикардиту, викликаного аутоімунними порушеннями.
• Колхицин: окремі спостереження вказують, що монотерапія або спільне застосування з НПЗЗ сприяє купірування гострого болю і попереджає рецидиви (1 мг / сут, розділити на кілька прийомів). Прийом зупиняють, якщо у хворого з`являються діарея, нудота.
• Пункція перикарда: показана при скупченні випоту в значній кількості або при появі ознак тампонади.
• Антибіотики: призначають лише при підозрі на бактеріальну інфекцію.
• Непрямі антикоагулянти слід скасувати (ризик гемоперикарда). Хворого переводять на внутрішньовенний НФГ, дія якого легше звернути (внутрішньовенно протамин) в разі виникнення ускладнень.

Показана госпіталізація? Все залежить від картини захворювання. Ми рекомендуємо госпіталізувати всіх пацієнтів з підозрою на перикардит з метою спостереження за розвитком ускладнень, особливо випоту в порожнину перикарда, тампонади і міокардиту. Після того, як біль зник пацієнт може бути виписаний.

Знеболення. Найбільш кращі НПЗЗ. Ібупрофен добре переноситься і здатний збільшувати коронарну перфузію. Альтернативний препарат ацетилсаліцилова кислота. У дорослих слід уникати призначення індометацину в зв`язку з наявністю у нього виражених побічних ефектів і здатністю знижувати коронарну перфузію. З метою захисту слизової шлунка призначають інгібітори протонного насоса (30 мг лансопразолу на вимогу). Може знадобитися знеболення наркотичними анальгетиками. Колхицин, який призначається у вигляді монотерапії або в поєднанні з НПЗП, може швидко зменшити біль і попередити її виникнення.

Глюкокортикоїди. Призначають при неможливості купірувати біль протягом двох діб. Призначають в поєднанні з НПЗП і знижують дозу перед тим, як скасувати НПЗЗ. Призначення глюкокортикоїдів також має значення при перикардиті на фоні аутоімунних захворювань.

Колхицин. Монотерапія або комбінована з НПЗЗ терапія дозволяє швидко купірувати біль і запобігти її відновлення (1 мг / день в декілька прийомів). Прийом слід припинити при появі діареї, нудоти.

Перикардіоцентез. Слід оцінити необхідність даної маніпуляції при наявності випоту в порожнині перикарда і при тампонаді.

Антибіотики. Призначають тільки при підозрі на бактеріальну природу перикардиту.

Пероральніантикоагулянти. Краще скасувати. Пацієнту необхідно призначити внутрішньовенно НФГ, дія якого легше усунути (шляхом внутрішньовенного введення протаміну) при виникненні ускладнень.