Перикардит серця: лікування, симптоми, причини, ознаки

Перикардит - запалення перикарда. Одночасно може запалюватися прилеглий міокард ( «миоперикардит»).

Причини перикардиту серця

В абсолютній більшості випадків етіологія залишається невстановленою, що дозволяє в діагностичному укладанні вказати «ідіопатичний» перикардит. У професійній свідомості лікаря склалося небезпечне припущення: вимовляючи «ідіопатичний перикардит», він, як правило, вважає або з високою ймовірністю передбачає вірусну етіологію хвороби. Таке припущення обмежує діагностичний пошук і необгрунтовано для вибору медикаментозного лікування.

Найчастіші причини перикардиту наведені нижче. У різних регіонах змінюється питомий внесок причин. Так, в регіонах з високою захворюваністю на туберкульоз слід очікувати частіше туберкульозний перикардит, це характерно і для людей, які ведуть асоціальний спосіб життя.

Етіологія гострого перикардиту

1. Гострий ідіопатичний перикардит.
2. Інфекційний гострий перикардит: Вірусний (Коксакі, ECHO, influenza) - Туберкулезний- Бактеріальні.
3. Постінфарктний перикардит (синдром Дресслера).
4. Постперікардіотоміческого синдром.
5. Посттравматичний перикардит.
6. Уремічний перикардит.
7. Неопластичний перикардит: Первинна пухлина перікарда- Метастатичне ураження міокарда.
8. Колагенози: Ревматоїдний артріт- Склеродермія- Системний червоний вовчак.
9. Гострий перикардит вагітних.
10. Гострий лікарський перикардит: гострий геморагічний перикардит при лікуванні антикоагулянтами і тромболітікамі- Гострий перикардит при індивідуальній гіперчутливості до препаратів (антибіотики, антиаритмічні препарати).
11. Гострий перикардит при токсичний вплив чужорідної речовини або токсину (отрута скорпіона, тальк, силікон, азбест).

Збір анамнезу, визначення фонового захворювання дозволяють часто спростити діагностичну задачу, прискоривши пошук причини, а отже, і вибір етіотропного лікування. Проте в повсякденній практиці, особливо при ПОЗАЛІКАРНЯНОЇ гострому перикардиті, етіологічний пошук практично ніколи не здійснюють (не виконують ПЛР, не уточнюють фонове захворювання). Багаторічне спостереження за хворими, госпіталізованими в терапевтичні та кардіологічні відділення з гострим перикардитом, дозволило прийти до висновку: перше місце по частоті займає ідіопатичний перікардіт- далі йдуть неопластичний, постінфарктний, туберкульозний, травматичний перикардити. З урахуванням складності лабораторної ідентифікації етіології перикардиту Г. Перманьер-Міралда, узагальнюючи свій і світовий досвід, пропонує проводити клініко-етіологічні паралелі. Аналогічної точки зору дотримується і Дж. Сагріста-Сауледа. Автори вважають, що в основі етіологічного пошуку повинна лежати оцінка стану пацієнта - іммунонекомпетентность. Якщо пацієнт імуно-компетентний і у нього спостерігають класичну картину гострого перикардиту, то перикардит вважають ідіопатичним, з високою ймовірністю вірусним. Це спостереження підтверджено і в інших роботах. Припущення високо достовірно, якщо в наступні кілька днів (тиждень) клінічні симптоми стихають. Отже, прогресивне стихання клінічних симптомів характерно для вірусного (ідіопатичного) гострого перикардиту.

Поява значного обсягу випоту в перикарді, як правило, особливо ускладнює діагностику. Проаналізувавши 247 випадків значного об`єму рідини в перикарді, J. Soler-Soler (1990) встановив, що значний обсяг рідини відзначений у 61% хворих зі злоякісним захворюванням і туберкульозом. Рідше (на третьому місці) зустрічають перикардити при септичномустані (емпієма плеври, медіастиніт і т.д.). Менші обсяги рідини в перикарді зустрічають при звичайному идиопатическом (вірусному) перикардиті, їх частота становить 14%.

При спробі визначити можливу причину скупчення значного обсягу рідини в порожнині перикарда корисні такі підходи. Необхідно оцінити при зборі анамнезу, передувала чи появи ексудату класична картина запалення (біль, шум тертя перикарда, лихоманка і т.д.). Якщо вона була відсутня, то ймовірність неоплазми зростає в 3 рази і більше. Вітчизняні кардіологи Є.Є. Гогин і А.В. Виноградов підкреслили важливість урахування фактора швидкості накопичення рідини, особливо після її евакуації. Чим вище швидкість накопичення рідини (2-3 дні), тим більш імовірним є туберкульоз або неопластичне поразки перикарда. С. Атер (S. Atar) відзначає, що значний обсяг ексудату без тенденції до його зменшення протягом 2-3 тижнів як мимовільно так і в ході лікування, з високою ймовірністю свідчить про неопластической природі захворювання. У хворих з емпієма плеври, подціафрагмальним абсцесом, медіастинітом поява діастолічної дисфункції, зниження систолічного артеріального тиску, поява болю в грудній клітці (після виключення гострого інфаркту міокарда) необхідно розглядати як бактеріальну причину перикардиту.

На думку абсолютної більшості авторів, ретельний збір анамнезу, сумлінне фізичне обстеження і спостереження за пацієнтом дозволяють в 90% випадків встановити причину захворювання. Однак іноді причина хвороби залишається неясною. У цій ситуації виправдано використання перикардіоцентезу, перікардіоскопіі і біопсії перикарда. Спроби застосувати перікардіоскопію і біопсію перикарда при рутинній діагностиці не виправдали себе. Загальноприйнято використання цих методів у пацієнтів з рецидивуючим накопиченні ексудату, що досягає значних обсягів. У подібних випадках діагностична цінність цих методів зростає до 35%.

Таким чином, приблизно в 1 з 10 випадків пошук етіології значного обсягу випоту вимагає залучення до вирішення проблеми діагностики торакальних): хірургів. Найбільш докладний аналіз результатів біопсії перикарда наведено в роботі P. Seterovic. Автор аналізував результати біопсії у 49 хворих зі значним обсягом рідини в порожнині перикарда (шарів перикарда більше 2 см в систолу при ЕхоКГ). Діагностичну цінність біопсії підвищує значне число біоптатів - 18-20. Поєднання огляду перикарда з прицільною його біопсією підвищує діагностичну цінність методу. В результаті аналізу встановлено причинні фактори перикардитов. У 60% випадків значне скупчення рідини в порожнині перикарда обумовлено або онкологічним процесом, або туберкульоз. У 40% випадків, етіологія не встановлена. У таких ситуаціях, особливо при ефекті протизапального лікування, можна вважати, що основа процесу - нетиповий перебіг вірусного перикардиту.

Симптоми і ознаки гострого перикардиту

• Біль у грудях:
• зазвичай - відчуття здавлення в грудях, може розвиватися гостро;
• часто - біль залежить від положення (сильніше в положенні лежачи на спині, коли вісцеральний і парієтальних листки перикарда сопрікасаются- легше в положенні сидячи);
• ± біль іррадіює в плече, лопатку, спину;
• може посилюватися при глибокому вдиху;
• напади з частотою один раз в кілька годин, іноді хвилин-або раптові.
• ± Задишка (зазвичай незначна).
• В анамнезі може бути риніт в попередні 1 -3 тижні.

Болі в грудях

Болі в грудях - основний симптом гострого перикардиту. Хворі описують ці болі як гострі, інтенсивні, пекучі, що практично збігається з характеристикою болю при гострому інфаркті міокарда. Іррадіація болів при гострому перикардиті ідентична діррадіаціі болів при інфаркті. Характерна іррадіація в ліву руку, шию, лопатку. Локалізація болю завжди ретростернальная, проте пацієнти практично ніколи не використовують жест «синдром вузла краватки», вказуючи на локалізацію болів. Найважливіша відмінна риса болів при перикардиті - їх тривалість. Вона вимірюється годинами-днями, при цьому біль носить постійний характер.

Характерна поза пацієнта: він прагне сісти так, щоб коліна були максимально притиснуті до грудної клітки, при цьому грудна клітка, як правило, нахилена вперед. У ряді випадків через залучення діафрегмального нерва виникає гикавка, при цьому характерні іррадіація болів в праву лопатку і часте поверхневе дихання. Аналіз дихання обов`язковий. Лікар легко знайде зв`язок між глибоким диханням і посиленням болю. Характерно значне посилення болю при кашлі. У ряді робіт описують інший характер болю: болю не виражені, описувані як дискомфорт, однак і вони тривають досить довго і пов`язані з диханням.

Незважаючи на вивченість болів при перикардиті, їх різноманіття не допомагає діагностиці тільки на підставі їх наявності, але дозволяє почати діагностичний пошук в потрібному напрямку. У повсякденній практиці лікар зобов`язаний біля ліжка хворого провести диференціальну діагностику болів при гострому перикардиті з болями при гострому інфаркті міокарда. Сучасний стандарт вимагає залучення ЕКГ і біохімічного аналізу крові.

У ряді ситуацій інтенсивний біль вимагає проведення диференціальної діагностики з аневризмою аорти і «гострим» животом. Оскільки діагностичні критерії гострого перикардиту (в гострому періоді) неоднозначні, в цих ситуаціях показана консультація хірурга та ангіології.

задишка

Задишку спостерігають практично завжди при гострому перикардиті. Довгий час вважали, що в основі задишки лежить механічне здавлення камер серця ексудатом, проте ця теорія не могла пояснити задишку при малому обсязі ексудату (сепарація листків перикарда менше 1 см). В даний час прийнято вважати, що навіть невеликий обсяг рідини в порожнині перикарда призводить до діастолічної дисфункції і помірного застою в малому колі кровообігу. Залучення до процесу діафрагми призводить до частого поверхневого дихання, що призводить до слабкості дихальної мускулатури і сприяє неефективності зовнішнього дихання. Стихання симптомів гострого перикардиту супроводжується зменшенням задишки і її зникненням. Збереження задишки при стиханні запалення (кінець 1-го тижня - 2-й тиждень гострого перикардиту) - непряма ознака наявності рідини в порожнині перикарда.

гіпертермія

Гіпертермія не має суворої закономірності, а в ряді випадків відсутня. Однак більшість авторів вважають, що для класичного варіанту гострого перикардиту характерний субфебрилітет. Орієнтуватися на гіпертермію складно, і ізольовано цей симптом малозначим. На кафедрі терапії РНІМУ ім. Н.І. Пирогова спостерігали 18-річну дівчину з клінічною картиною гострого перикардиту, у якій протягом 5 діб гіпертермія трималася на цифрах 38,3-38,4 ° С. Монотонний характер температурної кривої не порушувався антипіретиками. Цей клінічний приклад показує, що лихоманка носить строго індивідуальний характер і важлива для діагностики тільки в поєднанні з іншими симптомами

малі симптоми

Ряд авторів вказують на наявність стійкої астенії і слабкості при перикардиті. Ці симптоми досить часто зберігаються після стихання запалення. Однак самостійного діагностичного значення малі симптоми не мають.

Аускультативно картина гострого перикардиту

Головний патогномонічний симптом гострого перикардиту - шум тертя перикарда, його можна визначити у 60-85% хворих в перший день хвороби У наступні дні частота виявлення шуму різко знижується, складаючи поодинокі випадки. Шум тертя перикарда - абсолютний ознака його поразки і достатня підстава для діагностики гострого перикардиту. Однак зворотне твердження не так: відсутність шуму тертя перикарда не означає відсутності гострого перикардиту.

Найкраще місце аускультації - лівий край нижньої третини грудини. Шум найкраще чути при затримці дихання. Акт дихання зменшує інтенсивність шуму. Ненадійний прийом аускультації - очікуване посилення шуму при натисканні стетоскопом. Навпаки, нахил пацієнта вперед достовірно посилює інтенсивність шуму. Шум тертя перикарда характеризують як грубий шум. У класичному варіанті він складається з трьох компонентів: перший утворений скороченням передсердь і звучить в пресістолу, другий обумовлений власне систолой, а третій - фазою швидкого розслаблення в діастолу. Таким чином, лікар вислуховує шум в систолу і діастолу приблизно однакової інтенсивності. Найважливіша характеристика шуму - його накладення на тони серця. Часто поява ексудату спочатку зменшує амплітуду шуму, а потім виключає саму причину появи шуму, так як розводить труться листки перикарда. Дж. Сагріста-Сауледа описав поява шуму тертя перикарда при наявності випоту, що можливо тільки при спаечном процесі в перикарді. На фонограмі представлений класичний шум тертя перикарда. Незважаючи на те що фонокардіографію перестали використовувати як метод дослідження, графічна запис наочно показує амплітуду і тривалість шуму. При початково незмінених клапанах милозвучність I і II тонів серця залежить від обсягу випоту. Великий обсяг випоту призводить до зниження звучності тонів, хоча це правило і не носить абсолютний характер.

Електрокардіографічна картина при гострому перикардиті

Характерні зміни на ЕКГ відзначають у 80% хворих. У класичному варіанті зміни на ЕКГ проходять 4 стадії. Стадія 1 відповідає початку гострого періоду, для якого характерний підйом сегмента ST. Найважливіша характеристика - конкордантность підйому сегмента ST. Підйом сегмента ST пояснюють субепікардіальному пошкодженням міокарда. Друга найважливіша характеристика цього періоду - поєднання конкордантность підйому сегмента ST з позитивним зубцем Т. Третя особливість першої стадії - депресія інтервалу PQ або PR, що свідчить про пошкодження передсердь. Ця особливість необов`язкова, і її зустрічають далеко не у всіх хворих. Тривалість змін, характерних для першої стадії, від декількох годин до декількох днів. У стадії 2 сегмент ST повертається на Ізоелектрична лінію. На кафедрі терапії РНІМУ ім. Н.І. Пирогова проведено клініко-елекгрокардіографіческое зіставлення. Не вдалося знайти паралелей між виразністю симптомів запалення і початком другої стадії. Нормалізація стану сегмента ST не співпадала із зменшенням числа лейкоцитів, ШОЕ, зниженням лихоманки або зменшенням обсягу ексудату. Нормалізація стану сегмента ST не співпадала зі зміною діастолічної дисфункції міокарда. В одному подібному зарубіжному дослідженні відзначено, що підйом сегмента ST завжди збігається з клінічною маніфестацією хвороби. У стадії 3 починає формуватися негативний зубець Т, який без видимих змін в клінічній картині змінюється на позитивний і знову на негативний. Формування негативного зубця Г на ЕКГ відбувається в інтервалі від декількох днів до декількох тижнів і місяців. Паралель між тривалістю негативного зубця Т і виразністю клінічної симптоматики не визначена. Аналогічний погляд на довго зберігається негативний зубець Т, тобто не як на ознаку зберігається хвороби, висловлюють і інші автори. Стадія 4 характеризується повною нормалізацією ЕКГ, однак не можна з упевненістю передбачити час її настання.

Таким чином, якщо усіма авторами визнається характерність для дебюту гострого перикардиту змін, які відбулися у першій стадії, то наступні зміни на ЕКГ мало пов`язані з клінічною картиною. Проте в повсякденній практиці лікаря біля ліжка хворого зі скаргами на болі в грудній клітці необхідно провести диференційний аналіз змін ЕКГ. Для першої стадії змін ЕКГ при гострому перикардиті характерний підйом сегмента ST, що є також ознакою гострого інфаркту міокарда. Для гострого інфаркту міокарда нехарактерно зміна інтервалу PQ або PR, характерно дискордантних зміщення інтервалу ST і швидке формування патологічного зубця Q яке для перикардиту абсолютно нехарактерно Реєстровані на ЕКГ порушення ритму і провідності характерні для гострого інфаркту міокарда, але не для гострого перикардиту.

До числа казуїстики слід віднести необхідність диференціальної діагностики ЕКГ-ознак гострого перикардиту і синдрому ранньої реполяризації. Формальний привід для цього - конкордантності підйом сегмента ST. Основа для диференціальної діагностики - два моменти: 1) наявність або відсутність клінічної картини-відсутність її дозволяє впевнено сказати про наявність безпечного синдрому ранньої реполярізаціі- 2) співвідношення амплітуди підйому сегмента ST і амплітуди зубця Т у відведенні V6. Величина співвідношення амплітуд більше 0,24 характерна для гострого перикардиту.

При гострому перикардиті важливий аналіз амплітуди зубців комплексу QRS. Прогресивне зниження амплітуди свідчить про збільшення обсягу ексудату, однак ця ознака не абсолютний.

Рентгенографія органів грудної клітини при гострому перикардиті

У хворого з гострим перикардитом при малому або помірному обсязі рідини в перикарді на рентгенограмі грудної клітки визначити характерні зміни не представляється можливим. Рентгенограма грудної клітини стає діагностично значимої тільки при кардиомегалии, коли кардиоторакального індекс становить понад 50%. Експериментально встановлено, що кардіомегалія виникає у хворого з гострим перикардитом, коли обсяг рідини в перикарді перевищує 250 мл. У такій ситуації лікар стикається з проблемою диференціальної діагностики при синдромі великого серця. Не існує жодного абсолютного рентгенологічного критерію кардиомегалии, обумовленої гострим перикардитом. Проте в повсякденній практиці корисно вимірювати кут між тінню серця і куполом діафрагми. Зазвичай його вимірюють між правим контуром серця і тінню діафрагми. Тупий кут характерний для ексудату, що призвів до формування кардиомегалии. Гострий кут дозволяє з більшою ймовірністю припускати інші причини збільшення серця. Значний обсяг рідини в порожнині перикарда формує класичну трапецієподібну конфігурацію серця. Однак її зустрічають в клінічній практиці досить рідко. У зв`язку з цим спроба оцінити кут між тінню серця і куполом діафрагми більш значима для лікаря.

Для комплексної оцінки стану хворого корисний аналіз ознак легеневої гіпертензії: розмір другої дуги лівого контуру і коренів легені. Однак ці дані не мають самостійного діагностичного значення і важливі тільки в комплексному аналізі, який вимагає обов`язкового вивчення розмірів середостіння, особливо у пацієнтів з підозрою на вторинний характер ураження перикарда. Збільшений розмір середостіння завжди вимагає оцінки розміру лімфовузлів або ознак медіастиніту, тобто необхідна або рентгенологічна послойная томографія, або комп`ютерна томографія.

Ехокардіографія при гострому перикардиті

ЕхоКГ - не ідеальний діагностичний метод при діагностиці гострого перикардиту. ЕхоКГ ідеальна для виявлення ексудату в перикардіальної порожнини, але неінформативна для виявлення ознак запалення листків перикарда до етапу депозиции кальцію.

Таким чином, ЕхоКГ-метод дозволяє відповісти на питання, чи є ексудат і яким є його обсяг.

Випіт в порожнині перикарда виявляють при використанні будь-якої методики ультразвукового дослідження серця. Як правило, виділяють мінімальну, невелике, помірне і виражене скупчення випоту в порожнині перикарда. Мінімальним вважають випіт, що виявляється появою ехонегативного простору в задній передсердно-шлуночкової борозні. Збільшення ехонегативного простору до 1 см дозволяє вважати випіт невеликим. Відстань 1-2 см визначають як помірний перикардіальний випіт, а шарів перикарда більше 2 см - виражений випіт в порожнині перикарда. У ряді випадків виникає необхідність більш точного, кількісного, визначення об`єму рідини в порожнині перикарда. В цьому випадку можна використовувати методики визначення обсягу порожнини лівого шлуночка серця - формули площа-довжина, модифіковану методику Сімпсона і т.д. Найбільш точний метод визначення обсягу випоту в порожнині перикарда - використання тривимірної реконструкції. З обсягу реконструйованої порожниніперикарда віднімають обсяг реконструйованого серця. Однак великого поширення ця методика не отримала через високі вимог до апаратного забезпечення ультразвукової лабораторії.

Власні спостереження дозволяють вважати, що діастолічна дисфункція починає розвиватися при обсязі ексудату 400 мл.

Ехокардіографія можливо визначити колапс камер. Ця ознака з`являється тільки при значних обсягах рідини і, по суті, - один з маркерів тампонади серця.

Деякі біохімічні показники крові у хворих з гострим перикардитом

В силу поліетіологічності специфічних біохімічних маркерів гострого перикардиту не існує. Найбільш жвава дискусія ведеться про динаміку кардиоспецифических ферментів. Інтерес до цієї проблеми зрозумілий, оскільки в перший період гострого перикардиту диференціальна діагностика з гострим інфарктом міокарда - найбільш важлива проблема. Прийнято вважати, що при звичайному перебігу гострого перикардиту можливе незначне підвищення активності АЛТ, ACT, ЛДГ. Нетипово підвищення загальної КФК або її МВ-фракції. Однак іноді у хворих підвищений рівень 1-тропонина на 35 і навіть 50%.

Мабуть, супутній при гострому перикардиті міокардит може призводити до підвищення рівня специфічних ферментів. Це не дозволяє використовувати рівень активності кардіоферментов як абсолютного критерію при диференціальної діагностики гострого перикардиту з гострим інфарктом міокарда.

Особливості огляду пацієнта з гострим перикардитом

У хворого з вираженим скупченням рідини в порожнині перикарда розвивається парадоксальний пульс.

Відсутність парадоксального пульсу у хворих з вираженою тампонадой серця - непряма ознака міжпередсердного або межжелудочкового дефекту або аортальної недостатності.

Моніторинг систолічного артеріального тиску - дуже важливий метод дослідження. Висока швидкість зниження систолічного артеріального тиску або абсолютні значення систолічного артеріального тиску менше 100 мм рт.ст. - Показання до пункції перикарда.

При огляді шиї можливо визначити набухання вен при вдиху - симптом Куссмауля, характерний для констриктивному перикардиту.

Гепатомегалия, спленомегалія, асцит, гідроторакс і набряки нижніх кінцівок характерні для хворих з тампонадою серця або з констриктивним перикардитом.

При огляді обов`язковий аналіз пози пацієнта. Переважне положення сидячи або сидячи з нахилом вперед. Характерно прагнення привести коліна ближче до грудей, хворий ставить лавки під ноги.

Класична клінічна картина гострого перикардиту

Початок хвороби гострий. Перший прояв - біль в грудях. Типова гострий біль, що іррадіює в плечі, лопатку, трапецієподібні м`язи. Біль завжди посилюється на вдиху, при кашлі та ковтанні (проба з ковтком води). Хворий спить або сидячи, або лежачи на животі. У гострому періоді можливі, але не обов`язкові, гіпертермія, міалгії і малі симптоми.

Іноді гострий перикардит дебютує наджелудочковой тахікардією, рідко - симптомами, зумовленими тампонадой серця. У цих випадках вторинний генез перикардиту високовероятен. Задишка нетипова для першого періоду.

Ускладнення гострого перикардиту: наступний констриктивний перикардит - 8-9%, тампонада серця - 15%, пацієнти відзначають рецидивні болі в грудях - 10-20% (слід розглядати як рецидивний перикардит), можливі порушення ритму серця за типом надшлуночкової або передсердної тахікардії - 30 -40%.

Етапи діагностики гострого перикардиту

Перший етап

При підозрі на гострий перикардит проводять:

• фізикальне обстеження: аускультація серця (шум тертя перикарда, рівномірний ослаблення I і II тонів), вимірювання артеріального тиску (зниження систолічного артеріального тиску на вдиху), пальпація верхівковогопоштовху (зникнення при тампонаді);
• ЕКГ-діагностику;
• рентгенологічне дослідження;
• ЕхоКГ (визначення об`єму рідини);
• загальний аналіз крові (кількість лейкоцитів, ШОЕ);
• вимір рівня креатиніну в крові.

При зборі анамнезу обов`язково уточнюють прийом прокаїнаміду, гидралазина, ізоніазиду і протипухлинних препаратів. При спостереженні за хворим аналізують динаміку клінічних симптомів. Для гострого перикардиту вірусної етіології, ідіопатичного характерно стихання запалення протягом найближчого тижня. При зборі анамнезу та обстеженні з`ясовують наявність базового захворювання (спостереження у ендокринолога, онколога).

На першому етапі проведення вірусологічного дослідження недоцільно.

В рамках першого етапу при виявленні лимфоаденопатии показана біопсія лімфатичного вузла, при виявленні інфільтрату в легенях - бронхоскопія або комп`ютерна томографія грудної клітини, а також ПЛР (пошук мікобактерій туберкульозу). Обсяг досліджень першої стадії достатній для діагностики і вибору стратегії лікування у 90% хворих.

Другий етап (перикардиоцентез)

До перикардіоцентез існують досить жорсткі показання. У всіх ситуаціях, коли об`єм рідини малий (сепарація листків перикарда менше 10 мм), це втручання не є методом першого вибору. Якщо лікар або консиліум наполягають на ньому, його необхідно виконувати в спеціалізованій установі. При перикардіоцентезі беруть рідина для аналізу.

Оптимальний обсяг досліджень рідини:

• рівень гематокриту (при геморагічної рідини);
• концентрація білка (при рівні білка більше 3,0 г / дл слід вважати жідкостг. ексудатом);
• рівень аденозіндезамінази (ADA) (при рівні більше 45 ОД слід вважати ексудат туберкульозної природи);
• цитологічний аналіз (пошук атипових клітин);
• посів на аеробне і анаеробне флору;
• ПЛР на мікобактерії туберкульозу;
• визначення титру антитіла карціноембріоногена (тільки в разі високої ймовірності онкопроцесу).

Для виконання перикардіоцентезу існують жорсткі протипоказання:

• обсяг рідини малий або прогресивно зменшується на тлі протизапального лікування;
• діагностика можлива будь-яким іншим методом без використання перикардіоцентезу;
• неконтрольована коагулопатія- триваюче лікування антикоагулянтами, рівень тромбоцитів менш 50х109 / л;
• расслаивающаяся аневризма грудного відділу аорти.

Таким чином, друга стадія діагностики, заснована на аналізі рідини з порожнини перикарда, має дуже жорсткі показання. Це дослідження необхідно для підтвердження туберкульозної, гнійної або онкологічної природи ексудату. Число безуспішних пункцій перикарда та їх ускладнень достовірно зменшується при частоті пункцій не менше 30 в рік.

Імовірно перша пункція перикарда здійснена французьким хірургом Д.Ж. Ларреа (D.J. Larrey) в період Великої Вітчизняної війни 1812 року в Павлівській лікарні. З тих пір розроблені чіткі інструкції для її виконання.

Європейський союз кардіологів наказує наступне.

• ЕхоКГ повинна завжди передувати пункції перикарда. Лікар повинен переконатися в наявності показань до пункції.
• Пункцію виконують під місцевою анестезією, під флюороскопіческіе контролем в умовах катетеризаційна лабораторії.
• Оптимальне місце пункції - з-під мечоподібного відростка. Оптимальна довжина голки - не більше 17 см. Оптимальний напрям голки - до лівого плеча під кутом 30 ° до поверхні.
• Рух голки вперед супроводжується витягуванням поршня шприца назад для створення в шприці негативного тиску (можливе використання вакуумних контейнерів).
• ЕхоКГ-контроль дозволяє використовувати інший доступ, наприклад 6-7-е міжребер`ї.
• У момент пункції обов`язковий моніторинг ЕКГ і контроль артеріального тиску.
• При значних обсягах рідини не рекомендована евакуація більше 1 л рідини відразу, так як це може призвести до гострої дилатації правого шлуночка.
• У ряді випадків при великій швидкості скупчення ексудату в порожнині перикарда після першої пункції доцільно встановити катетер. За катетеру евакуюють рідини кожні 4-6 год. Катетер необхідно залишити до тих пір, поки об`єм рідини не зменшиться до 25 мл / сут.

Таким чином, це втручання показано обмеженому числу хворих, вимагає клінічного досвіду і не можна вважати його рутинним. Аналіз рідини дозволяє з високою ймовірністю встановити туберкульозний, гнійний характер ексудату, а в ряді випадків - онкологічний процес.

Третій етап (біопсія перикардиту)

Біопсію перикарда слід проводити тільки при повторному накопиченні ексудату після недавньої пункції перикарда. Оптимальне сполучення біопсії дренированием. Менш узгоджена позиція виконання біопсії у хворого, що має випіт (значний обсяг) терміном не менше 3 тижнів, причому етіологія за цей час не встановлена.

Біопсію перикарда виконують тільки в ході перікардіоскопіі, тобто пацієнт повинен перебувати в хірургічному стаціонарі. Слід погодитися з думкою Дж. Саргіста-Сауледа, що огляд перикарду та його біопсія - ексклюзивні методи дослідження, і їх слід виконувати тільки в одиничних випадках на третьому етапі діагностики.

Лікування гострого перикардиту

• Анальгетики - дуже ефективні НПЗЗ / аспірин (наприклад, 50 мг диклофенаку 3 рази / добу. Перорально або 400 мг ібупрофену 3 рази / добу. Перорально). Серед інших -парацетамол ± кодеїн (наприклад, кодідрамол 500/30 2 таблетки 4 рази / добу.).
• Колхицин 500 мкг 2 рази / добу. перорально (при повторюваних нападах), кортикостероїди і імунодепресанти в низьких дозах при тривалих повторних нападах.
• Лікувати причину, якщо виявлено.
• При масивному перикардіальної випоті спостерігати пацієнта через ризик тампонади- при необхідності дренувати.
• У легких випадках госпіталізація не потрібна.

Завжди кращий або строго постільний (в перші дні хвороби), або напівпостільний режим. Госпіталізація хворого бажана, проте іноді можливо амбулаторне лікування. Тривалість щадного режиму регламентується тривалістю болю і лихоманки, тобто в типових випадках становить кілька днів.

Абсолютні показання до госпіталізації:

• гіпертермія;
• швидко розвивається тампонада серця;
• нестабільна гемодинаміка;
• залучення міокарда;
• імунодефіцитний стан;
• лікування антикоагулянтами;
• початково важкий стан хворого, обумовлене базовим захворюванням.

У період обмеження навантаження актуальна профілактика тромбозу глибоких вен гомілки.

Спеціальної дієти не потрібно.

У виборі препарату першої лінії для лікування гострого перикардиту відзначено різночитання. Так, один з провідних фахівців в лікуванні та діагностиці гострого перикардиту Дж. Сагріста-Сауледа вважає, що препарат першого вибору - аспірин у великих дозах. Тривалість прийому аспірину - до нормалізації температури тіла. В подальшому, якщо зберігаються симптоми (наявність ексудату, слабкість, нездужання, відчуття браку повітря), то прийом аспірину слід продовжити. При непереносимості аспірину препарат вибору - ібупрофен. В офіційних рекомендаціях Європейського товариства кардіологів препарат першого вибору - ібупрофен. Тривалість лікування - до повного зникнення будь-яких проявів перикардиту. Вибір ібупрофену в якості препарату першої лінії обумовлений мінімальним числом побічних ефектів. Аспірин запропонований як препарат другого вибору, проте неясно, коли слід віддати йому перевагу. Експерти виключають застосування індометацину в зв`язку з його впливом на коронарний кровотік, особливо у літніх хворих.

Необхідне проведення гастропротекціі починаючи з перших годин лікування гострого перикардиту. Початок лікування гострого перикардиту з нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) має високий рівень доказовості (I клас, рівень В, тобто рандомізовані дослідження довели ефективність і безпеку лікування гострого перикардиту НПЗЗ).

Починаючи лікування гострого перикардиту, слід пам`ятати, що у 24% хворих в найближчий період після стихання симптомів виникне рецидив. Чітких клінічних провісників рецидивного перебігу перикардиту немає, проте пацієнти з довго зберігається лихоманкою більш схильні до рецидивів, ніж пацієнти з нормалізацією температури до 5-7-ї доби. З урахуванням високої ймовірності рецидиву до лікування гострого перикардиту рекомендують додати колхіцин. Колхицин в тій же дозі можна використовувати як монопрепарат при непереносимості НПЗП. Лікування колхіцином має рівень доказовості класу Па, рівень В. Тривалість лікування - до повного стихання клінічних симптомів.

Один з найважчих питань лікування гострого перикардиту - обгрунтований вибір кортикостероїдів. Клінічна практика показує, що кортикостероїди призначають невиправдано часто, вважаючи, що больовий синдром, що триває кілька днів, - підстава для цього вибору. Як правило, застосовують низькі дози преднізолону, а тривалість лікування - 7-10 діб. Експерти Європейського товариства кардіологів вважають за необхідне різко обмежити показання до лікування кортикостероїдами, які показані тільки хворим у важкому стані, обумовленому нестабільною гемодинамікою, вираженою недостатністю кровообігу, дихальною недостатністю. Тривалий больовий синдром розглядають в контексті важкого стану. При тривалій болю (як моносімптом) кортикостероїди не показані. Обираєте лікарями дози малі і призначаються короткими курсами. В Європейських рекомендаціях рекомендована доза 1-1,5 мг / кг ваги хворого протягом не менше 1 міс. Призначення кортикостероїдів має на увазі, що у хворого виключені (високій ймовірності або категорично) туберкульозний і гнійний перикардит. Використання кортикостероїдів в перші дні (години) гострого перикардиту небезпечно. Якщо їх застосування не стабілізувало стан хворого, показано доповнення до лікування азатиоприна або циклофосфаміду. Період виведення хворого з кортикостероїдного лікування не повинен бути коротше 3 міс.

Пункцію перикарда в гострому періоді виконують строго за показаннями.

Клінічний досвід показує, що лікування НПЗЗ ефективно у 90-95% хворих з перикардитом. Історичне значення має лікування гострого перикардиту прикладанням льоду до грудної клітки і гарячими ножними ваннами.

Пацієнт, котрий переніс гострий перикардит, повинен залишатися під наглядом лікаря поліклініки. Протягом перших 12 тижнів рекомендують повторити ЕхоКГ (можливий безболевой рецидив з накопиченням ексудату), визначити рівень С-реактивного білка (СРВ). Високий рівень СРВ необхідно розглядати як передвісник рецидиву гострого перикардиту. Крім того, це важливий знак для лікаря, що вимагає пошуку, можливо, не виявленого раніше основного захворювання.

Протягом перших 3-6 місяців не рекомендована важке фізичне навантаження (гімнастичний зал, підйом тяжкості і т.д.). Обмежень по звичайному фізичному навантаженні немає.