Надання першої допомоги при захворюваннях перикарда

Гнійний і гнильний перикардити

Зазвичай це вторинне захворювання, пов`язане з генералізацією інфекції з первинного вогнища. Перикардит може спочатку бути серофібрінозним, а потім придбати гнійний характер або відразу стає гнійним. Найбільш часто гнійний перикардит викликається стафілококом, стрептококом, пневмококом, рідше - інший кокковой флорою, грибами, паразитами.

Інфекція поширюється гематогенним, лімфогенним, контактним (з сусідніх органів) шляхами або при травмі (в тому числі операційної) перикарда.

Часто гнійний перикардит розвивається на тлі септичного захворювання. Характерна припухлість тканин грудної клітини в області серця. У запальний процес може бути залучена діафрагма, що веде до появи ознак подразнення очеревини. Кількість ексудату зазвичай невелика (250-500 мл), тому розширення серцевої тупості при перкусії нерезкое. Проте, у зв`язку з швидким накопиченням ексудату симптоми порушення кровообігу з`являються рано. Шум тертя перикарда вислуховується тільки на початку захворювання. Можуть бути ознаки ателектазу лівої нижньої легеневої частки. На ЕКГ - зміни зубців S-T і Т.

гангренозний перикардит

Характеризується виключно важким перебігом.

Перкуторно дані змінюються в залежності від положення тіла: в положенні на спині серцева тупість змінюється коробочним звуком- при аускультації може бути вислухана «плескіт», «шум млинового колеса».

Диференціальна діагностика проводиться для всіх захворювань, що протікають з картиною кардиомегалии (табл. 4).

Перикардити вірусної етіології зустрічаються частіше, ніж діагностуються. Вони можуть бути викликані вірусами грипу А і В, ентеровірусів тощо. Вважають, що у 5% хворих з ентеровірусної інфекцією розвивається перикардит (частіше - миоперикардит). Захворювання може починатися як гострий катар верхніх дихальних шляхів, герпангіна, діарея. З`являються болі в області серця, слабкість, шум тертя перикарда, глухість тонів. Іноді відбувається накопичення рідини в порожнині перикарда. Зміни ЕКГ відображають ураження перикарда і міокарда. Перебіг сприятливий.

Грипозний перикардит починається з інтенсивних болей за грудиною або в області серця, иррадиирующие в обидві руки, лопатки, живіт болю тривають від кількох хвилин до кількох годин (диференціювати з інфарктом міокарда), можуть супроводжуватися колапсом, посилюються при кашлі і вдиху. Хворий приймає сидяче положення з нахилом вперед, прагне застигнути в цій позі. Типові лихоманка з першого дня захворювання, слабкість, адинамія.

Артеріальний тиск знижується. Шум тертя перикарда вислуховується з перших годин захворювання, зазвичай на обмеженій ділянці, помірної інтенсивності, зберігається протягом тижня. У ряді випадків перикардит набуває рис випітного (ексудат носить геморагічний характер). Нерідко грипозний перикардит протікає без болю, малосимптомний і не діагностується.


Перикардити зустрічаються і при інших вірусних захворюваннях: інфекційному мононукліозе, епідемічний паротит, вітряну і натуральної віспи, кору, аденовірусної інфекції та ін.

Перикардити кокковой природи (стафілокок, стрептокок, пневмокок та ін.) Зазвичай є гнійними і розвиваються, як правило, на тлі септичного захворювання см. Вище). Парапневмонічних перикардит часто поєднується з ексудативним плевритом (в тому числі гнійним). Перикардити зустрічаються при черевному тифі, холері, дизентерії, чумі, туляремії, бруцельозі, сифілісі та інших інфекціях (при дифтерії і кашлюку не спостерігається).

Особливості клініки перикардитов в залежності від їх етіології. Ревматичний перикардит є одним з найбільш часто зустрічаються. Його ознаки з`являються зазвичай в кінці першої або на початку другого тижня ревматичної атаки. Перикардит протікає, як правило, на тлі ревмокардіта і дуже рідко буває ізольованим.

Виникнення перикардиту супроводжується погіршенням стану хворих, больовим синдромом, тахікардією, шумом тертя перикарда, блідістю, в важких випадках - сильними болями, холодним потом, синюшностью. У 1/4 хворих до кінця другого тижня з`являється екссудат- тампонада серця зустрічається дуже рідко. У дорослих протягом в більшості випадків сприятливий. Однак у дітей випітної перикардит (особливо на тлі панкардита) протікає дуже важко і може бути причиною летальних випадків. На ЕКГ зміни, властиві перикардиту, поєднуються зі змінами, викликаними ревмокардітом- у дітей напрямок зубця Т і сегмента ST у відведеннях I і III можуть бути дискордантними.

Прогноз захворювання визначається головним чином ступенем ураження міокарда і клапанного апарату.

Туберкульозний перикардит зустрічається рідше, ніж ревматичний. Захворювання починається поволі, поступово, без больового синдрому. Накопичення рідини в порожнині перикарда відбувається повільно, при цьому навіть великі кількості ексудату, як правило, не викликають клінічної картини тампонади серця. Перикардит протікає зазвичай на тлі активного туберкульозу, який проявляється субфебрильною температурою тіла, потовиділенням, втратою у вазі, слабкістю, кашлем. На ЕКГ - інверсія зубця Т. Туберкулінові проби позитивні. При дослідженні перикардіальної випоту характерна велика кількість лімфоцитів, виявити мікобактерії туберкульозу вдається рідко-випіт може бути геморагічним.

Туберкульозний перикардит розвивається часто на тлі полісерозіта- можливий результат в спайковий перикардит.

Перикардит при дифузних захворюваннях сполучної тканини. Перикардит при системний червоний вовчак. За даними Е. М. Тареева (1965 р), зустрічається у половини хворих на системний червоний вовчак. Досить часто він є випітним, проте великого скупчення рідини, як правило, не наблюдается- протікає неважко, без вираженого больового синдрому і явищ тампонади серця. Діагностиці допомагає виявлення шуму тертя перикарда, змін ЕКГ і контурів серця при рентгенівському дослідженні. Перикардит розвивається зазвичай на тлі активного перебігу основного захворювання.

При цьому можуть бути використані наступні діагностичні критерії, розроблені Американської ревматологічний асоціацією: 1) еритема на обличчі «метелик») - 2) дискоидная волчанка- 3) синдром Рейно- 4) алопеція- 5) фотосенсібілізація- 6) виразка в порожнині рота і носоглотки - 7) артрит без деформаціі- 8) 1Е-клітини-9) помилково позитивна реакція Вассермана- 10) протеінурія- 11) ціліндрурія- 12) плеврит, перікардіт- 13) психоз, судорогі- 14) гемолітична анемія і (або) лейкопенія і (або) тромбоцитопенія. Хворіють частіше жінки.

Поразка перикарда нерідко зустрічається при склеродермії і пов`язано не з запальним, а з фіброзним процесом в перикарді Діагнозу допомагають такі ознаки, як синдром Рейно, артралгії, щільний набряк шкіри з переважною локалізацією на обличчі і кистях, трофічні порушення на пальцях рук, випадання волосся, втрата у вазі, скутість, помірна лихоманка, ураження легень. При вузликовому периартеріїті і дерматомиозите перикардит зустрічається досить рідко.

Перикардит (частіше випітної) може зустрічатися при ревматоїдному поліартриті, відрізняється наполегливою, тривалим перебігом.

Травматичний перикардит обумовлений тупою травмою грудей в області серця, крововиливом з подальшим розвитком фібринозного або геморагічного випоту. Клінічна картина характеризується появою болів в області серця, шуму тертя перикарда, змін ЕКГ. Можливі ускладнення у вигляді тампонади серця, пневмоперікарда, медіастиніту і медиастинальной емфіземи. Нерідко поєднання з забоєм серця.

Аутоімунні перикардити альтерогенов походження

Через 1-3 (іноді більше) тижні після пошкодження міо і перикарда (інфаркт міокарда, операції на серці, відкрита або закрита травма) з`являються болі в області серця, досить інтенсивні, мають іноді гострий, що стискає характер, з іррадіацією в ліве плече, ліву половину шиї, спину, епігастральній ділянці. Больовий синдром пов`язаний з актом дихання, рухом тулуба.

Одночасно підвищується температура тіла (іноді до 39 і більше), з`являється шум тертя перикарда, нерідко поєднується з ознаками плевриту і пневмоніту. При дослідженні крові виявляють лейкоцитоз з нейротрофільним зрушенням і в ряді випадків з еозинофілією, збільшення ШОЕ. На ЕКГ - зміни сегмента ST і зубця Т, характерні для перикардиту. При випотном перикардите діагностиці допомагають рентгенологічне і ехокардіографічне дослідження.

Перебіг хвороби, як правило, сприятливий, але відзначається схильність до рецидиву.

Постінфарктний синдром Дресслера вимагає диференціальної діагностики з рецидивом інфаркту міокарда. Зв`язок синдрому з актом дихання, постійний характер болю, одночасне з больовим синдромом поява підвищення температури тіла, лейкоцитоз (часто з еозинофілією), прискорення ШОЕ та інших ознак запалення, а також зміни ЕКГ (особливо в динаміці), грубий, поширений шум тертя перикарда в поєднанні з шумом тертя плеври і ознаками пневмонита дозволяють відкинути припущення про рецидив інфаркту міокарда.

Поява аналогічного синдрому у хворих вадами серця, які зазнали хірургічного лікування, є приводом для диференціальної діагностики з поворотним ревмокардитом, який характеризується залученням до патологічного процесу клапанного апарату серця, суглобів, підвищенням титру антистрептолизина.

уремічний перикардит

Клінічно виявляється у 10% хворих уремією (за даними морфологів, вдвічі частіше). Зазвичай спостерігається сухий, фібринозний перикардит, але описані і випотние перикардити, іноді з тампонадою серця. Протікає, як правило, малосимптомний, без вираженого больового синдрому. Діагноз найчастіше ставиться на підставі появи шуму тертя перикарда, змін сегмента ST ЕКГ.

Багато авторів розглядають появу клініки перикардиту у хворих з хронічною нирковою недостатністю як поганий прогностичний ознака. Серед рідкісних форм перикардиту слід вказати на можливість розвитку перикардиту при променевої хвороби і променевої терапії органів середостіння застосуванні стероїдних гормонів і при інших

Тампонаду серця, що виникає при бурхливо протікають формах ексудативного перикардиту, слід диференціювати з іншими її формами, зумовленими гемоперикардом, пневмоперікарда, хілоперікард.

Причинами гемоперикарда можуть бути: 1) розрив стінки лівого шлуночка при трансмуральном інфаркті міокарда- 2) розрив стінки аорти або легеневої артерії (при расслаивающейся аневризмі аорти, при розриві аневризми аорти будь-якої етіології) - 3) розрив аневризми коронарної артеріі- 4) геморагічні діатези (в тому числі при лікуванні антикоагулянтами) - 5) поранення і тупа травма серця і великих судин.

Вважають, що скупчення в порожнині перикарда 400 мл крові веде до летального результату. Симптоми тампонади можуть розвинутися вже при швидкому скупченні - 250 мл - крові: зниження артеріального тиску, підвищення венозного тиску ознаки застою у верхній і нижній порожнистих венах, парадоксальна, слабкий, частий пульс, синюшність, задишка, ортопное, кашель, порушення ковтання втрата свідомості. На ЕКГ - високі загострені зубці Т в грудних відведеннях або картина, властива випітним перикардитами. Іноді вислуховується шум тертя перикарда. У деяких випадках витяг навіть 10 мл крові полегшує стан хворого.

Піевмоперікард розвивається при наступних станах: 1) проникаючих пораненнях грудної клітини-2) закритих травмах грудної клітки, що супроводжуються пошкодженням тканини легені і перікарда- 3) при пораненні перикарда чужорідним тілом, що потрапили в стравохід 4) при повідомленні порожнини перикарда з сусідніми порожніми органами (стравохід, шлунок, трахея, легкі) внаслідок прориву їх стінок при злоякісних захворюваннях, виразковій хворобі, гнійних процесах: 5) при анаеробної інфекції.

Хілоперікард виникає при травмі грудної протоки або закупорці його пухлиною. Клінічно проявляється ознаками масивного випоту в перикард. Діагноздопомагає дослідження рідини, отриманої при пункції перикарда.

Хронічний конструктивний (здавлюють) перикардит

Констриктивному перикардит характеризується ознаками порушення кровообігу, зумовленими механічним обмеженням роботи серця через потовщення, тугорухливості і затвердіння навколосерцевої сумки. Серед етіологічних чинників на перше місце ставлять туберкульозне ураження перікарда- мають значення також закриті і відкриті травми серця, гнійні перикардити, значно рідше - ревматизм, наслідки оперативних втручань на серці.

В основі порушень гемодинаміки лежить порушення здатності шлуночків до диастолическому розширенню - гіподіастолія. Має значення і субепікардіальному ураження міокарда. Е Е. Гогин в 1979 р виділив 3 стадії констриктивному перикардиту.

Початкова стадія характеризується появою слабкості, нездатністю виконувати фізичні навантаження. Спостерігаються одутлість особи і набухання шийних вен. З`являється гіперемія обличчя в горизонтальному положенні, тяжкість в правому підребер`ї. Пульс малого наповнення, м`який, ритмічний. Межі серця не збільшені, тони достатньої звучності, іноді вислуховується III тон- шумів немає. або визначається малоінтенсивне систолічний шум. Ортопное відсутня Звертає на себе увагу непропорційне, значне збільшення печінки, збільшення венозного тиску

Виражена стадія відрізняється від попередньої появою постійної венозної гіпертензії з одутловатостью особи, синюшностью, набуханням шийних вен і розвитком асциту, відсутністю ортопное. Основні скарги - задишка при незначних зусиллях і різка слабкість. Шийнівени наповнені, спостерігається їх діастолічний спадання. Венозний тиск перевищує 250-300 мм вод. ст .. на флебограмме реєструються подвійна негативна хвиля венного пульсу. Спостерігаються постійна тахікардія, артеріальна гіпотонія.

Верхівковий поштовх серця відсутня (іноді - систолічний втягнення в області верхівки). Межі серцевої тупості не розширені або розширені незначно. Тони можуть бути помірно приглушені, нерідко визначається III тон -перікардтон (в області мечоподібного відростка або у верхівки). У плевральнихпорожнинах може бути випіт (транссудат). Печінка завжди збільшена. Асцит - один з ранніх ознак порушення кровообігу набряки на ногах відсутні або виражені незначно.

Для дистрофічній стадії характерні прогресування і незворотність порушень кровообігу
В. Іонаш в 1963 р виділив наступні форми констриктивному перикардиту:

• з переважанням ознак обмеження роботи правого серця (описана Піком);
• з переважаючою картиною здавлювання лівого серця (задишка в горизонтальному положенні, набряк легенів, гідроторакс, акцент II тону на легеневої артерії, ознаки збільшення лівого передсердя і венозного застою в легенях);
• з маловираженим картиною:
• прихована форма;
• швидкий перехід гострого перикардиту в підгострий констриктивний.

Хворим з вираженими ознаками порушень кровообігу рекомендується хірургічне лікування.

лікування перикардитов

При лікуванні гострих перикардитів інфекційного походження використовується етіотропна терапія антибіотиками і хіміотерапевтичними препаратами з урахуванням збудника. У переважній більшості випадків використовуються неспецифічні протизапальні засоби (ацетилсаліцилова кислота, бруфен, індометацин, вольтарен та ін.).

Приперикардиту інфекційно-алергічного і аутоімунного генезу застосовують глюкокортікоїдниє гормональні препарати - преднизалон, гідрокортизон, дексаметазон, урбазон і ін. У ряді випадків вводять препарати в порожнину перикарда за допомогою дренажу по Сельдингеру. При геморагічних перікардітах використовують вітамін С, рутин, вітамін К, амінокапронову кислоту, кровозамінники, іноді роблять переливання крові. При злоякісних пухлинах, ускладнених випітним перикардитом, в порожнину перикарда вводять цитостатичні препарати, використовують променеву терапію.

Швидке накопичення рідини в перикарді вимагає призначення дієти без солі, обмеження споживання рідини (500-600 мл на добу), застосування сечогінних засобів (фурасемид, лазикс, урегит).

Наростаючі явища тампонади серця є показаннями до негайної пункції перикарда.

Техніка пункції перикарда

Хворий лежить на спині з валиком, підкладеним під поперекову ділянку. Після обробки спиртом і йодом шкіри в епігастральній ділянці роблять прокол довгою тонкою голкою, одягненою на шприц об`ємом 20 мл, заповнений розчином 0,5% розчину новокаїну. Голку вводять зліва від підстави мечевидного відростка, направляючи її косо вгору по задній стінці грудини на глибину 2-3 см.

За допомогою шприца видаляють максимально доступну кількість ексудату, що має особливо важливе значення при гнійному перикардиті. Порожнину перикарда промивають і вводять антибіотик. Для подальших промивань і введення лікарських препаратів використовують катетер Сельдингера. Геморагічний ексудат не завжди легко відрізнити від крові. Голка, що знаходиться в м`язі серця, пульсує, тоді як при знаходженні в порожнині перикарда пульсація не спостерігається.

Крім того, слід вимірювати тиск в полості- тиск у правому (тим більше в лівому) шлуночку завжди вище тиску в порожнині перикарда. Важливо піддати лабораторному дослідженню отриману рідину.

Необхідно пам`ятати про ускладнення при пункції перикарда: 1) поранення серця при занадто глибоке проникнення голки-2) поранення шлунка при русі голки під кутом більше 30 до поверхні передньої черевної стінки.

Для боротьби з больовим синдромом при гострому перикардиті внутрішньовенно вводять 2 мл 50% розчину анальгіну, 1 мл 2,5% розчину піпольфену або 2 мл 2% розчину промедолу (або 1-2 мл 2% розчину пантопона).

Хворі підлягають госпіталізації в палату інтенсивної терапії і реанімації (рис. 2, в) на спеціальному транспорті (кардіологічної бригадою швидкої допомоги).

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибіда