Невідкладна допомога при гострому перикардиті
Перикард складається з серозної або пухкої фіброзної оболонки (вісцеральний перикард), прилеглої до епікарда, і щільного генового мішка (паріетальний перикард), в який занурено серце. Простір між вісцеральним і парієтальних перикардом в нормальних умовах може містити до 50 мл рідини-тиск всередині перикарда в нормі менше атмосферного.
Через серозної поверхні його верств і зіткнення з іншими структурами перикард може залучатися в ряд системних або місцевих патологічних процесів (табл. 1). Клінічні прояви захворювання перикарда варіабельні і залежать від його реакції на пошкодження, а також від впливу цієї реакції на серцеву функцію.
Таблиця 1. Часті причини гострого перикардиту
ідіопатичний інфекційний
При злоякісному захворюванні (лейкоз, лімфома, метастатичний рак молочної залози, легенева карцинома, меланома) Медикаментозний (прокаїнамід, гидралазин) При захворюванні сполучної тканини променевої Післяінфарктний (синдром Дресслера) уремічний мікседематозний |
Симптоми і ознаки
Найбільш поширений симптом - прекордіальная, або загрудинний, біль, яка найчастіше описується як різка або колючий. Вона може бути раптової або розвивається поступово і иррадирует в спину, шию, ліве плече або предплечье- особливо характерною ознакою є біль в області трапецієподібного відростка (внаслідок запалення прилеглої діафрагмальноїплеври).
Біль в грудях при гострому міокардиті може посилюватися при вдиху або русі. Іноді вона найбільш інтенсивна в положенні хворого на спині і часто відступає, коли хворий сидить, нахиляючись вперед. У більшості випадків ці ознаки дозволяють відрізнити біль, обумовлену гострим перикардитом від ішемічних болів внаслідок стенокардії або гострого інфаркту міокарда.
Супутні симптоми включають наступне:
- невисока і мінлива температура, особливо при інфекційному або идиопатическом перикардиті;
- задишка внаслідок посилення болю при вдиху;
- дисфагія, яка відноситься на рахунок подразнення стравоходу задньою стінкою перикарду.
Найбільш частим і важливим фізичним ознакою перикардиту є шум тертя перикарда. Цей шум найбільше нагадує поверхневий скрип або дряпання. Він краще чути, якщо діафрагму стетоскопа помістити нижче лівого краю грудини або над верхівкою серця при положенні хворого сидячи з нахилом вперед або в колінно-ліктьовому положенні. Він може прослуховуватися лише в певній фазі дихання і характеризується транзиторні (т. Е. Протягом однієї години він чути, а протягом наступного - немає). За наявністю або відсутністю шуму неможливо скласти уявлення про кількість рідини в перикарді.
Перикардіальний шум найчастіше буває трифазним: він містить систолічний компонент, ранній діастолічний компонент, який реєструється в ранню фазу наповнення шлуночків, і пресистолический компонент, синхронний з систолой передсердь. Рідше він буває двофазним, т. Е. Містить систолічний компонент і або ранній діастолічний, або пресистолический компонент. Монофазний шум не типовий (18% випадків), але частіше за все буває систолічним.
Інші відповідні ознаками, часто спостерігаються при об`єктивному дослідженні, відносяться підвищення температури тіла і синусова тахікардія в спокої. Поява додаткових ознак (парадоксальний пульс, набухання вен, ознака Куссмауля) може бути результатом впливу наростаючого прекордіального випоту на наповнення шлуночків.
діагностичні дослідження
Електрокардіографія при гострому перикардиті
Діагностичне значення при гострому перикардиті може мати серійна реєстрація ЕКГ протягом декількох днів. В динаміці ЕКГ-змін при гострому перикардиті і одужання виділяється чотири стадії. У стадії 1, або гострій фазі, відзначається явне підвищення сегмента ST (відображає супутнє запалення і / або пошкодження субепікардіальному шару) в прекордіальних відведеннях, особливо в V5 і V6, а також в стандартному I відведенні. У відведеннях II, aVF і V4-V6 може спостерігатися депресія сегмента PR. У стадії 2 сегмент ST починає опускатися до ізоелектричної лінії і амплітуда зубця Т знижується. До стадії 3 інверсія зубця Т спостерігається рідко. Стадія 3 характеризується Ізоелектрична сегментом ST і інверсією зубця Т в тих відведеннях, де раніше сегмент 5Т був підвищений. Основною ознакою стадії 4 є зникнення порушень реполяризації.
Якщо при гострому перикардиті в перикарді накопичується велика кількість рідини, то можуть з`явитися і інші ЕКГ-відхилення. Ці зрушення обумовлені "ізолюючим" ефектом перикардіальної рідини, який послаблює електричні сигнали миокардиального походження і маятнікообразние руху серця в заповненому рідиною перикардіальному просторі.
Хоча серійна реєстрація ЕКГ при гострому перикардиті має діагностичне значення, розшифровка послідовних ЕКГ в діагностичному плані не надто багато дає лікаря невідкладної допомоги. Диференціація перикардіальних змін і варіанти норми при "ранньої реполяризації" часто представляє проблему і може бути дуже скрутній при отриманні єдиною записи в 12 ЕКГ-відведеннях. Гострий перикардит служить частою причиною болів і аномалій на ЕКГ у молодих пацієнтів.
Зміни сегмента ST і зубця Т, присутні при ранньої реполяризації або нормальному ЕКГ-варіанті, що імітує перикардіальні зміни, відзначаються у 2% здорових молодих пацієнтів. Спроби розмежування цих двох станів дають (в дослідженнях) суперечливі результати. Однак нещодавно описані прості критерії оцінки надають значну допомогу в діагностіке- це визначення відносини амплітуд сегмента ST і зубця Т у відведеннях V5, V6 або I. Беручи за точку відліку (або 0 мВ) закінчення сегмента PR, вимірюють амплітуду, або висоту, сегмента ST в його початку в одному із зазначених вище отведеній- результат реєструється в мілівольтах.
Висота зубця Т в тих же відведеннях вимірюється від базальної лінії до піку цього зубця. Якщо відношення амплітуди ST (в мілівольтах) до амплітуди зубця Т (в мілівольтах) нижче 0,25, то найбільш вірогідний нормальний варіант норми, або рання реполяризация. Якщо ж це ставлення перевищує 0,25, то ймовірний гострий перикардит. Цей критерій дозволяє диференціювати гострий перикардит (в стадії 1) і ранню реполяризацию при оцінці стану пацієнта у відділенні невідкладної допомоги.
рентгенологічне дослідження
Стандартні заднепередней і бічні рентгенограми грудної клітини мають мало в діагностиці гострого перикардиту і перикардіальної випоту. При гострому перикардиті і (в деяких випадках) при розвивається тампонаде тінь серця може зберігати нормальні розміри і контури. При порівнянні отриманих рентгенограм з колишніми знімками грудної клітини визначення останнього збільшення абсолютних або відносних розмірів серцевої тіні за відсутності рентгенологічних ознак венозної гіпертензії в легенях допомагає відрізнити наповнення випоту в перикарді від недостатності лівого серця.
епікардіального ознака "жирової подушки" на бічному знімку спостерігається рідко-при флюорографії з посиленням зображення він визначається лише в 15% випадків гострого перикардиту. Якщо гострий перикардит підозрюється на підставі анамнезу, то об`єктивне дослідження або ЕКГ, а також ЗП і бічні рентгенограми, які виявляють плевропневмонія або зміни в середостінні, можуть допомогти у встановленні етіології (наприклад, неоплазматіческая або інфекційна).
ехокардіографія
Ехокардіографія стала методом вибору при виявленні та підтвердженні гострого перикардиту і перикардіальної випоту, а також при послідовному спостереженні за станом таких хворих.
У нормі перикардіальний мішок являє собою лише "потенційне" простір і ехокардіографія виявляє безпосередній контакт міокарда з оточуючими структурами грудної порожнини. Передня стінка правого шлуночка контактує з грудної стінкою, а задня стінка ЛШ - із задньою поверхнею перикарда і прилеглої плеврою. При наявності випоту в серцевій сумці перикардіальна простір заповнюється рідиною, що не дає ехосигнала.
Ехокардіографія виявляє відсутність безпосередніх контактів між правим шлуночком і грудної стінкою, а також між лівим шлуночком і заднім листком перикарда. Кількісна оцінка розмірів випоту вельми спірна, оскільки при цьому виходять з визначення локалізації ехоінертного простору (передня або задня) і фази серцевого циклу, під час якої воно з`являється, т. Е. Про невеликому випоті кажуть в тому випадку, коли вільний від відлуння простір спостерігається тільки ззаду і тільки під час систоли.
Допоміжні лабораторні дослідження
Причину перикардиту допомагають встановити лабораторні дослідження, перераховані в табл. 2.
Таблиця 2. Допоміжні діагностичні дослідження у пацієнтів з гострим перикардитом
|
резюме
Точний діагноз гострого перикардиту або перикардіальної випоту в значній мірі ґрунтується на визначенні послідовних (або еволюційних) ЕКГ-змін і їх зіставленні з відповідними ехокардіографічні даними. Однак при наданні невідкладної допомоги лікар рідко може скористатися цими діагностичними даними. Діагноз у відділенні невідкладної допомоги базується в основному на анамнестичних даних (характерна для плевриту загрудинний біль), результати об`єктивного дослідження (шум тертя перикарда), оцінці порівнянних ЕКГ-відхилень (підвищення сегмента ST) і високої настороженості щодо перикарда.
Всіх хворих з підозрою на перикардит необхідно госпіталізувати. Хоча в переважній більшості випадків це захворювання виявляється идиопатическим або має вірусну природу (зазвичай гемодинамически доброякісне і виліковуване консервативно), для виключення більш серйозних причинних факторів, що вимагають специфічного лікування, необхідні обстеження і спостереження за хворим в лікарняних умовах.
Дж. Т. Німан
Поділитися в соц мережах:
Показання і протипоказання для пункції перикарда у новонародженого
Діагностика і перша допомога при гострому ексудативному перикардиті
Надання першої допомоги при захворюваннях перикарда
Перша медична допомога при захворюваннях перикарда
Кардіомегалія. Діагностичні дослідження електрокардіографія
Туберкульозний перикардит: діагностика, симптоми, лікування, клініка
Бактеріальний перикардит: симптоми, лікування, діагностика
Констриктивному перикардит: ознаки, лікування, причини, симптоми
Гострий перикардит: симптоми, лікування
Перикардіальний випіт і тампонада серця