Тампонада серця, ознаки, симптоми, лікування, причини

В даний час це поняття значно розширено. Будь-яке підвищення тиску в порожнині перикарда, що обмежує діяльність серця, називають тампонадой серця.

Будь-яке накопичення випоту в порожнині перикарда призводить до підвищення тиску в ньому і здавлення камер серця, а іноді до диастолическому колапсу. В силу меншого тиску в передсердях в першій стадії відбувається різке погіршення їх наповнення. У всіх камерах серця зменшується діастолічний наповнення, що призводить до підвищення венозного тиску і зниження ударного об`єму серця. Однак серцевий викид довгий час залишається практично нормальним за рахунок компенсаторної тахікардії.

Тампонада серця часто розвивається при неопластичної і туберкульозному перікардітах і значно рідше при вірусному.

При оцінці стану хворого лікаря важливо вивчити інструментально-лабораторні показники, сконцентрувавши свою увагу на ознаках підвищення венозного тиску, парадоксального пульсу і т.д. При цьому важливо не упустити деякі моменти.

1. При зборі анамнезу слід виявити клінічні симптоми гострого перикардиту, їх наявність підвищує ймовірність вірусного генезу хвороби.
2. Звернути увагу на частоту серцевих скорочень. Зміна типовою для тампонади серця тахікардії на брадикардію - вкрай несприятлива ознака, який вимагає негайної пункції перикарда.
3. Задишка, частота дихальних рухів понад 25 в хвилину при кардиоторакального індексі більше 50% і відсутності вогнищевих змін в паренхімі легень - поганий прогностичний ознака.
4. Оцінити тривалість задишки та інших ознак підвищеного тиску в порожнині перикарда. При вивченні зв`язку цього явища з рівнем Д-димера виявилося, що при великому обсязі ексудату (шарів перикарда gt; 20 мм в діастолу) протягом 7 діб рівень Д-димера достовірно підвищується, що свідчить про збільшення ймовірності тромбозу глибоких вен гомілки і емболії легеневої артерії. Спостереження протягом 18 міс за 37 хворими з випітним перикардитом (товщина ехонегативного шару в діастолу менше 10 мм) та 13 хворими з товщиною ехонегативного шару в діастолу 10-20 мм показало, що у 3 хворих в першій групі і 4 хворих у другій групі, відповідно, 8,1 і 30,7%, сталася тромбоемболія легеневої артерії.

Аналізуючи дані інструментального обстеження, доцільно звернути увагу:

• на ЕКГ амплітуда зубців обернено пропорційна об`єму рідини в порожнині перикарда;
• наявність (або відсутність) діастолічного колапсу правого передсердя і передньої стінки правого шлуночка побічно свідчить про величину тиску в порожнині перикарда;
• наявність дилатації нижньої порожнистої вени (відсутність її колапсу на вдиху).

У клінічній практиці виявлення ексудату в порожнині перикарда не носить проблемного характеру. Тактика ведення пацієнта при наявності показань до пункції відома. Складність представляють хворі з невеликим об`ємом рідини в перикарді (шарів перикарда менше 10 мм в діастолу). Якщо у хворого з ексудатом в порожнині перикарда є анамнестичні вказівки на клініку гострого перикардиту, лікування здійснюють за стандартною схемою з використанням НПЗЗ і колхіцину. Однак нерідко зустрічають хворих, у яких випадково виявлена рідина в порожнині перикарда. Як правило, вони не скаржаться на задишку, біль і не вважають себе хворими. При ретельному анамнезі ознак гострого перикардиту не вдається виявити, а клініко-лабораторні дослідження не дозволяють виявити туберкульоз або рак.

Проведено рандомізоване дослідження оптимальної клінічної тактики в таких випадках. У дослідження включено 29 хворих у віці 43,7 + 11,2 року, у яких виявлена рідина в порожнині перикарда, 14 з них тільки спостерігали. Кожні 4 тижні їм виконували ЕхоКГ, визначали рівень СРВ, Д-димера, фібриногену. У другій групі з 15 хворих розпочато лікування протизапальними препаратами. Хворі з парними номерами в кожній групі отримували симвастатин, 20 мг на добу. Вихідний рівень загального холестерину, ЛПНЩ і ТГ не мав вирішального значення. У всіх хворих був відзначений підвищений рівень СРБ (gt; 5 мг / л). Тривалість лікування склала 12 тижнів. Завдяки плейотропний протизапальній дії статини знизився рівень СРБ, і спостерігали тенденцію до зниження товщини ехонегативного простору в діастолу. Вичікувальна тактика не привела до вірогідного зменшення об`єму рідини в перикарді і виявилася гіршою, ніж лікування протизапальними препаратами. Найбільш ефективно було лікування, що поєднувало протизапальні препарати і статини. Контрольна ЕхоКГ через 12 міс, виконана у 23 хворих, показала, що ехонегатівних простір збереглося у 3 з 6 хворих першої підгрупи (товщина шару 2,1 ± 1,1 мм), у 1 хворого з 5 другої підгрупи (товщина шару 1,5 мм), у 1 хворого з 6 в третій підгрупі (товщина шару 1,9 мм) і в жодного хворого з 6 в четвертій підгрупі.

Таким чином, тактика активного лікування більш ефективна.

Серйозна проблема - зміни гемодинаміки у хворих в період евакуації ексудату. Велика швидкість евакуації рідини часто призводить до стійкої гіпотонії. Чітких рекомендацій, з якою швидкістю виробляти евакуацію, не існує. Накопичений досвід дозволяє вважати, що евакуація близько 1 л рідини необхідно здійснювати протягом не менше 30-40 хв. При такій швидкості евакуації відзначена гіпотонія у 4 з 17 хворих. Навіть при дотриманні швидкісного режиму евакуації ексудату приблизно у кожного п`ятого хворого розвивається стійка гіпотонія. Цей стан вимагає введення пресорних амінів і глікозидів. Гіпотонія зберігається до 3-5 діб. Такі зміни АТ спонукали вивчити деякі показники гемодинаміки у хворих після перикардіоцентезу. Вивчено тиск у правому передсерді, рівень мозкового натрійуретичного пептиду, фракція викиду лівого шлуночка і тиск в легеневій артерії. Виявилося, що відразу ж після пункції перикарда і евакуації ексудату (близько 1,0 л) фракція викиду знижується або залишається без суттєвої динаміки, тиск в порожнині правого передсердя і легеневої артерії не зазнають суттєвих змін. Рівень мозкового натрійуретичного пептиду іноді навіть наростає. Збільшення фракції викиду, зниження рівня тиску в порожнинах серця і рівня мозкового натрійуретичного пептиду спостерігають з 4-5-х діб і достовірні вони вже до 7-10-ї доби.

Відсутність негайних позитивних змін при евакуації великого обсягу ексудату нез`ясовно. Припускають, що, з одного боку, відбувається різке збільшення обсягу всіх камер серця. При цьому непропорційно збільшується навантаження на праві відділи серця через збільшення венозного припливу. Однак такі зміни гемодинаміки спостерігають у хворих без виражених периферичних набряків. З іншого боку, можна припустити, що виникає аналог синдрому здавлення. Функція поперечносмугастих м`язів при синдромі стискання відновлюється далеко не відразу після припинення компресії через різке погіршення мікроциркуляції. Підтвердження цього - відзначений деякий ріст тропонина I, рівня норадреналіну, ангіотензину II у хворих після евакуації великого об`єму рідини. Знайдено тільки одне підтвердження відсутності швидкої позитивної динаміки рівня мозкового натрійуретичного пептиду після перикардіоцентезу.

Таким чином, невирішеним залишається питання ведення хворих як з малим об`ємом рідини в перикарді, так і з вираженим обсягом ексудату. Очевидно, що тільки евакуація рідини недостатня. У перші 3-7 діб необхідні контроль гемодинаміки і медикаментозна підтримка.

Розвивається, коли перикардіальний випіт викликає значуще здавлення серця. Прояви залежать від швидкості накопичення рідини в перикарді. Гостра тампонада може статися, якщо у відносно ригидной околосердечной сумці накопичується 100-200 мл. Хронічне накопичення в перикарді аж до 1000 мл рідини не викликає клінічної картини тампонади.

Причини тампонади серця

гостра тампонада

• Травма серця.
• ятрогенні:

1. Після кардіохірургічної операції.
2. Після катетеризації порожнин серця.
3. Після електрокардіостимуляції / електрофізіологічного дослідження.

• Аневризма аорти.
• Спонтанне кровотеча:

1. Антикоагулянтна терапія.
2. Уремія.
3. Тромбоцитопенія.

• Розрив серця після ІМ.

«Подострая» тампонада

• Злоякісне новоутворення.
• Ідіопатичний перикардит.
• Уремія.
• інфекції:

1. Бактеріальні.
2. Туберкульоз.

• Опромінення.
• Гипотиреоидизм.
• Після перикардиотомии.
• Системна червона вовчанка.

Симптоми і ознаки тампонади серця

• Виявляється, як правило, або зупинкою серцевої діяльності (зазвичай електромеханічна дисоціація) або гіпотензією зі сплутаністю свідомості, ступором, шоком.
• Стан пацієнтів, у яких тампонада серця розвивається повільно, нерідко характеризується ознаками гострого захворювання, але не є критичним:

1. Задишка, що переходить в кисневе голодування в спокої.
2. В анамнезі є передував дискомфорт у грудній клітці.
3. Симптоми здавлення суміжних органів великим об`ємом випоту (наприклад, дисфагія, кашель, дісфенія або гикавка).
4. Ознаки основного захворювання.
5. Безсимптомний розвиток тампонади супроводжується появою ускладнень, таких як ниркова недостатність, ішемія печінки і / або мезентериальная ішемія і абдомінальний плетора.

Важливі фізикальні ознаки

• Більшість даних огляду неспецифічні:
• Тахікардія (за винятком гіпотиреозу і уремії).
• Гіпотензія (з або без шоку) з ортостатіческоі гіпотензією.
• Підвищений венний пульс (часто більше 10 см) з вираженим систолічним зниженням хвилі х, але без діастолічного зниження хвилі у. Коли венний пульс видно і залишається статичним або зростає з вдихом, він вказує на супутнє здавлення перикарда (симптом Куссмауля).
• Аускультація виявляє приглушення серцевих тонів. Іноді вислуховується шум тертя перикарда, що свідчить про невелику кількість випоту.
• Перевіряють наявність парадоксального пульсу (зниження пульсу при пальпації і систолічного артеріального тиску більше ніж на 10 одиниць на вдиху). Ознака може бути настільки вираженим, що пульс і тони Короткова повністю втрачаються під час вдиху. Парадоксальний пульс вимірюється манжеткой тонометра або артеріальним катетером, якщо він до цього встановлено. Інші стани, які викликають парадоксальний пульс, включають гостру гіпотензію, обструктивні захворювання дихальних шляхів і емболію легенів.
• Інші фізікапьние ознаки: акроціаноз (вушні раковини, ніс), прискорене дихання, гепатомегалія і симптоми основного захворювання, що викликало екксудатівний процес.

Причини гіпотензії і збільшення венного пульсу

• Тампонада серця.
• Констриктивному перикардит.
• Рестриктивний перикардит.
• Важка бивентрикулярная недостатність.
• Інфаркт правого шлуночка.
• Емболія легеневої артерії.
• Напружений пневмоторакс.
• Астматичний статус.
• Злоякісна обструкція верхньої порожнистої вени і сепсис (наприклад, лімфома).

 Тампонада серця: тактика лікування

Тампонаду серця слід припускати у пацієнтів з гіпотензією, збільшеним венним пульсом, зниженням артеріального тиску, тахікардією та тахіпное (за відсутності змін з боку легень), парадоксальним пульсом, особливо при наявності певних чинників.

Методи дослідження

• Рентгенографія: розміри серця можуть не відрізнятися від норми (наприклад, гострий гемоперикард після травми серця). Коли рідина в перикарді накопичується повільно (gt; 250 мл), тінь серця розширюється і набуває кулясту конфігурацію. Випоти співвідноситься зі ступенем гемодинамічних порушень. Іноді спостерігають ознаки набряку легенів.
• ЕКГ: зазвичай виявляють синусовую тахікардію, низький вольтаж комплексів ORS і варіабельні зміни сегмента ST. У разі значного випоту відбувається електричної альтерації ритму серця: морфологія комплексів QRS варіює з кожним наступним скороченням внаслідок зміни положення серця за рахунок рідини в серцевій сумці.
• ЕхоКГ: підтверджує наявність перикардіальної випоту. Діагноз «тампонада» має клінічне значення. Ультрасонографічні ознаки, що свідчать про тампонаде, включають спадання камер серця під час діастоли (праве передсердя або шлуночок, що виводить тракт правого шлуночка) - значні коливання кровотоку через отвір клапана- розширену нижню порожнисту вену, діаметр якої незначно змінюється в зв`язку з диханням або взагалі не змінюється .
• По можливості реєструють криву зміни центрального венозного тиску, для якої характерно значне зниження хвилі х і відсутність зниження хвилі у.

тактика ведення

• Після підтвердження діагнозу виконують такі заходи.
• Під час підготовки до дренування перикарда кровообіг хворого підтримують тимчасово за допомогою внутрішньовенної інфузії колоїдів (500-100 мл невідкладно) і починають введення інотропних препаратів (наприклад, адреналін).
• У пацієнтів з адекватним рівнем артеріального тиску з обережністю проводять системну вазодилатацію гідралазином або нитропруссидом на тлі інфузійної терапії (навантаження об`ємом), що сприяє збільшенню серцевого викиду. Спосіб не рекомендується для широкого застосування, оскільки може привести до гострого погіршення.
• Порожнину перикарда терміново пунктируют під контролем УЗД або рентгеноскопії. У разі серцево-судинного колапсу пункцію негайно проводять без візуалізації.
• Хірургічне дренування показано, якщо випіт виник внаслідок травми.
• Інтубації і вентиляції з позитивним тиском слід уникати, оскільки зменшується серцевий викид.
• У разі зупинки серцевої діяльності компресія грудної клітки пацієнта має невелике значення або не має такого, так як немає місця для додаткового наповнення серця
• Хворим уремією також необхідний гемодіаліз.
• Встановлюють причину випоту. Перикардіальну рідина відправляють на цитологічне, мікробіологічне дослідження (в тому числі на мікобактерії туберкульозу), при необхідності визначають гемоглобін, глюкозу і амілазу.

Подальше лікування залежить від основної причини.

особливі випадки

1. Рецидивуючий випіт в порожнину перикарда. Потребує перегляду тактики лікування або служить підставою для хірургічного дренування з формуванням отвору в перикарді або проведення перикардектомії.
2. Тампонада з низьким тиском пов`язана з дегідратацією. Венний пульс не збільшений, тиск у правому передсерді нормальне тампонаду викликає невелику кількість випоту в перикарді.

• Гемодинаміка пацієнта добре реагує на внутрішньовенну інфузію рідини.
• При скупченні значного обсягу випоту проводять дренування.