Перикард серця, лікування

Перикард втягується в системний процес при колагенозах, сепсисі, лімфомах і інших системних захворюваннях, а також при лікарську взаємодію.

Таким чином, ураження перикарда обумовлено як прямим впливом інфекційного агента, метастазами, так і залученням в неспецифічний запальний процес при системних захворюваннях.

Незважаючи на поліетіологічность поразки перикарда, клінічна маніфестація перикардиту зводиться до трьох типів проявів:

1. симптоми, обумовлені запаленням перикарда: болі в грудях, лихоманка, слабкість;
2. симптоми, обумовлені скупченням ексудату в порожнині перикарда: швидко прогресуюча дисфункція діастоли, що веде до застою в малому колі кровообігу, задишки, легеневої гіпертензії та зниження систолічного тиску. Жізнеугрожающих прояв - тампонада серця, що вимагає негайного втручання лікаря;
3. віддалені симптоми, що виникають при стиханні або повне зникнення клініки гострого перикардиту, проявляються потовщенням листків, рубцевої деформацією, кальцинозом листків. Цей стан - констриктивний перикардит, обумовлює стійкий розвиток діастолічної, а потім і систолічної дисфункції міокарда і вимагає в ряді випадків хірургічного лікування. Можливості лікаря на цьому етапі обмежені і зводяться до профілактики повторних перикардитов.

У патології серцевої сумки найбільше значення мають запальні процеси-перикардити, причому клінічна картина їх визначається в першу чергу не етіологією, а морфологічної характерістікой- тому доцільно описувати окремо сухі, випотние і слипчивого перикардити. Патогенетичні закономірності, пов`язані зі скупченням рідини в перикарді, в більш простому вигляді можуть бути вивчені при гемоперікарде, з якого і доцільно почати виклад цієї глави. Гідроперикард входить в картину загальної водянки порожнин.
Аномалії розвитку, пухлини перикарда мають тільки казуїстичне значення.

Гемоперикард. Тампонада серця. Нормальна, незмінна серцева сумка мало розтягується, чому при фізичному навантаженні гостре розширення порожнин серця викликає болі, виявляється так звана опорна функція перикарда.
Швидке скупчення крові під великим тиском в здорової до того серцевої сумці незабаром викликає важкий рефлекторний колапс і важке рефлекторне порушення роботи серця, в той же час до певної міри ускладнюючи, блокуючи його диастолу, звідки і назва «тампонада серця». Якщо в самий момент зупинки серця при експериментальній тампонаде перерізають блукаючінерви, то діяльність серця відновлюється (Фохт). Повільне розтягнення серцевої сумки при скупченні сіро-фіброзного випоту або особливо при гидротораксе під малим тиском, а тим більше при хронічній гіпертрофії і дилатації, навіть значній мірі, самого серця не дає таких бурхливих нервово-рефлекторних явищ.
Тампонада серця настає після проникаючих поранень серця, що представляють спеціально хірургічний інтерес, а також в разі розриву серця при гострому інфаркті міокарда, при розриві аневризми серця, при розриві аневризми початкової частини аорти.
Хворі перебувають у стані колапсу, шкіра бліда, з ціанотичним відтінком, холодна, пульс на променевої артерії зникає, вени зазвичай в спав стані (переважання судинної недостатності), спостерігається тахікардія, задишка, електрокардіографічне зміни, як при випотном перикардиті. Зазвичай в найближчі хвилини настає смерть.
Вирішальне значення має, звичайно, не втрата крові, яка буває при цьому взагалі незначна (в експерименті введення в порожнину перикарда парафіну без порушення цілості стінки самого серця дає ті ж важкі рефлекторні зміни), а важкі нервнорефлекторние явища, особливо з боку серцево-судинної та центральної нервової системи-розвивається судинний колапс і надалі аноксемическая пошкодження нервових центрів внаслідок низького артеріального тиску і недостатності серця (гіподіастоліческой) з застоєм крові у венах великого кола через порушеного діастолічного розширення порожнин серця.

сухий перикардит

Сам по собі гострий сухий, або фібринозний, перикардит, як правило, не викликає тяжких скарг і не призводить до тяжких наслідків, проте діагностичне значення сухого перикардиту дуже велике, так як він вказує на певні, часто важкі ураження серця, сусідніх органів або загальні процеси І тоді може набувати досить серйозне прогностичне значення.

Етіологія

1. Інфекції-ревматичний кардит і різноманітні загальні інфекції, переважно важкі, з септичним теченіем-
   черевний тиф, віспа, навіть такі, як туляремія, бруцельоз. При ревматизмі сухий перикардит-найбільш явний ознака залучення серця при атаці ревматизму.
2. Поразка сусідніх органів / (і перш за все легенів і органів середостіння) інфекційної та іншої природи: перикардити при пневмококової пневмонії, емпіємі, туберкульозі легень, бронхогенном раку, травмах грудної клітки.
3. Токсичний перикардит при уремії-pericarditis uracmica.
4. Реактивний перикардит при інфарктах міокарду-pericarditis epistenocardica.

Всі названі етіологічні фактори-можуть викликати і випітної перикардит, по зазвичай переважають явища сухого перикардиту, а випіт залишається незначним і клінічно мало вираженим.

Клінічна картина. Сухий перикардит часто протікає без скарг, латентно- болю є швидше виявом одночасного ураження плеври, особливо діафрагмальної, коли внаслідок іррадіації може бути чітко виражений «абдомінальний» синдром.
Основний і майже єдиний об`єктивний ознака-шум тертя перикарда-характеру ніжного тертя або грубого царапающего, пли скребуть шуму. Шум цей може відчуватися рукою, вислуховується під самим вухом, іноді посилюється при натиску стетоскопом, розташовуючись між верхівкою серця і грудиною або трохи вище, часто лише на обмеженій ділянці. Шум тертя ясно вислуховується з кожним скороченням серця, часто і в діастолі, або виявляється майже безперервним з посиленням, крім систоли, ще й на початку діастоли (в початковий період наповнення шлуночка кров`ю) і в кінці діастоли (від розтягування шлуночка при скороченні передсердя). Шум тертя може вислуховуватися лише 1-2 дні або тиждень, зникаючи при утворенні великої випоту або зрощень.
Звичайно є лихоманка, лейкоцитоз, пов`язані і з основним процесом (при уремії температура часто залишається нижчим за норму).

діагноз грунтується але суті на розпізнаванні характерного шуму тертя перикарда. Звичайно, необхідно хворих, перш за все при підозрі на інфаркт міокарда, важку уремию, ревмокардит і т. Д., Щодня ретельно досліджувати (і саме шукати цю ознаку) і далі надійно відрізняти шум тертя перикарда від подібних звукових явищ над серцем.
Шум тертя плеври (при парамедіастінальние плевриті) різко слабшає або припиняється, коли хворий затримує подих- при плевриті звичайно тертя поширюється і поза предсердечной області, а при натисканні хворобливість посилюється чіткіше.
Різкий акцент на легеневої артерії або грюкання перший тон у верхівки іноді помилково приймається за шум тертя перикарда. Однак сталість вислуховуються явищ, дещо інша їх локалізація, відсутність лихоманки і інших підозрілих на гострий запальний процес ознак дозволяють виключити перикардит.
При емфіземі середостіння після травми в області серця вислуховується, зазвичай на великій відстані, своєрідний звучний шум крепитации, який можна витлумачити особливо впевнено, якщо утворюється, як зазвичай, підшкірна емфізема.

прогноз визначається основним стражданням. Незначні спайки перикарда, часто утворюються у хворих на ревматизм (що виявляється на розтинах), за життя патологічного значення, як правило, не мають.

лікування. При болях-відволікаючі (гірчичники, змазування йодом), аспірин, пірамідон- наркотики (дионин, пантопон). Проти основний інфекції-саліцилати у великій дозі (при ревматичному перикардиті) - сульфонаміди, пеніцилін (при пневмококової та інших бактеріальних перикардитах), а також інші засоби.

випотной перикардит

Випотной перикардит на відміну від сухого має певне самостійне клінічне значення, приводячи до важких скаргами і об`єктивним змінам у зв`язку зі значним порушенням кровообігу і тяжкістю інфекційного процесу як такого, особливо при наявності гнійного випоту.

Етіологія і патогенез. Що стосується етіології і шляхів поширення патологічного процесу на перикард, то при випітним перікардітах в загальному повторюються закономірності сухого перикардиту. Особливе значення мають: сіро-фібринозний випітної туберкульозний перикардит, з переважанням лімфоцитів в осаді, клінічно нерідко, як і туберкульозний плеврит, первинного характеру, хоча анатомічно є зазвичай прихований вогнище в легенях або в лімфатичних вузлах середостіння і т. Д ревматичний випітної перикардит , зазвичай протікає з іншими ознаками ревмокардіта- гнійний перикардит при пневмококової емпіємі або пневмонії, при різних септичних процесах, з густим гноєм при стафілококової, так само як і при пневмококової перикардиті, і з мутним нейтрофільним ексудатом при стрептококової інфекції-гнійний пли, частіше, гнильний перикардит при прориві поддиафрагмального нариву, при прориві стравоходу, в результаті поранення грудної клітини-геморагічний перикардит при злоякісних пухлинах середостіння, геморагічному діатезі, рідше при інших захворюваннях - туберкульозі, стрептококової сепсисі.
Кількість ексудату зазвичай невелика-0,1-0,2 л, але може досягати 1,5 і навіть 2 л. Наявність ексудату можливо і в випадках перикардиту при уремії та інфаркті міокарда.
Патогенез основних ознак випітного перикардиту визначається перш за все недостатньо вивченими нервнорефлекторная явищами внаслідок подразнення рецепторних полів серцевої сорочки і суміжних органів. Безсумнівно, порушення діяльності серцевого м`яза, кровообігу в різних відрізках кровоносної системи, порушення легеневої вентиляції і т. Д. В першу чергу мають нервнорефлекторная генез- власні ж механічні гемодинамічні порушення відіграють підлеглу роль, хоча вони переважно і вивчені в клініці методами елементарної функціональної діагностики.
Клінічна тяжкість випітного перикардиту в значній частині випадків визначається ступенем підвищення внутрішньоперикардіальним тиску, що залежить в першу чергу від бурхливого наростання випоту-принаймні щодо рефлекторного колапсу, труднощі діастоли серця і зменшеного надходження в серці крові з порожніх вен- це ж веде і до зменшення систолічного обсягу, а також коронарного кровотоку. Здавлення сусідніх органів залежить в значній мірі від величини випоту.

Клінічна картіца. Загальний стан хворих часто важке, наприклад, при ревматичному кардиті або септичному процесі. Хворі лежать нерухомо на спині або приймають напівсидячи і сидяче вимушене положення, а також колінно-ліктьовий, рідше схиляються грудьми на подушку. Звертає увагу блідість або пепельносерий колір обличчя, холодний піт, особливо при гнійних перикардиту.
Скарги з боку серця можуть бути мало виражені, обмежуючись почуттям тяжесті- іноді ж хворі відчувають різкі, навіть ангінозних болю. Хоча обидва листка перикарда нечутливі до прямого механічного роздратування, але при перикардиті болі можуть виникати від розтягування (дістензіонние болю), а також від участі плеври і діафрагми і віддавати в живіт, шию або спину. Можуть бути скарги на дисфагію приздавленні стравоходу, хрипкий або беззвучний голос приздавленні лівого поворотного нерва та ін. Як правило, є лихоманка, ремиттирующая або гектическая при гнійних процесах.
Об`єктивні ознаки численні, хоча при побіжному огляді вони нерідко проглядаються. При великому випоті може бути вибухне всій предсердечной області або межреберий, відсутність, верхівковогопоштовху і взагалі пульсацій серця, набряк шкіри при гнійних випотах. Огляд ж виявляє надчеревній випинання печінки, особливо лівої частки, зміщеною донизу і до того ж застійної. Бони шиї, грудної клітки, рук растянути- венозний тиск відповідно значно підвищено (до 300 мм водяного стовпа і вище).
Характерна значна і інтенсивна тупість в області серця, що розповсюджується явно догори у другому і третьому міжребер`ї зліва, а також вправо і вліво з різкою кордоном, так як легкі відсунуті і немає відносної тупості серця, яка визначається перкусією через шар легких. У сидячому або стоячому положенні, особливо якщо хворий нахиляється вперед, межі тупості значно розширюються як вправо так і вліво, а верхівковий поштовх стає невідчутним або визначається досередини від лівої межі тупості серця. Тони серця дуже глухі, особливо в лежачому положенні хворого. Глухість тонів пов`язана в основному з поганим наповненням серця кров`ю і малим систолічним скороченням шлуночків. При меншому порушенні кровообігу тони можуть зберігати деяку милозвучність, особливо якщо серце не відходить від передньої грудної стінки, наприклад, через спайок і відкладень фібрину. З цієї ж причини може зберігатися деякий час і при наявності випоту шум тертя перікарда- наявність його у випадках значної серцевої тупості по суті навіть сильно полегшує розпізнавання випітного перикардиту.
Дослідження грудної клітини виявляє у кута лівої лопатки тупість, посилене голосове тремтіння, бронхіальне дихання, зникаючі в перший час при нахилі вперед і залежні від здавлення легені-масивного ателектаза- у лопатки може бути крепітація- ліву легеню гірше екскурсірует.
Рентгенологічна картина особливо типова і дозволяє ставити діагноз випітного перикардиту з першого погляду внаслідок розтягування перикардиального мішка.

Зокрема, зазначають:

1. вкорочення судинної ніжки, особливо в лежачому положенні хворого, через розтягнення верхньої пазухи серцевої сумки;
2. вибухне вкінці негайно над діафрагмою в першому косому положенні через розтягнення задньої нижньої пазухи серцевої сумкн навколо нижньої порожнистої вени;
3. згладжування і зникнення дуг нормального контуру серця, особливо зліва;
4. загострення правого серцево-печінкового кута;
5. різкі коливання розмірів тіні вже через кілька днів.

{Module дірект4}

Легеневі поля залишаються прозорими, так як кров застоюється в великому колі перед правим шлуночком. Пульсація контуру серця може бути відсутнім і при розтягнутому масивному серце (cor bovinum) будь-якої природи, чому ця ознака має меншу значення-виявляється він особливо чітко в усіх деталях на рентгенокімограмме. Рентгенологічно характерно також зниження і нерухомість центру діафрагми.
Пульс прискорений, в важких випадках арітмічен (екстрасистолія, миготлива аритмія, блокада), на висоті вдиху зникає або стає менше, що легко довести за допомогою сфигмоманометра, одночасно з інспіраторним набуханием шийних вен (pulsus paradoxus). При великому випоті спостерігаються явища здавлення: одутлість особи або набряк у вигляді пелерини, афонічний голос (здавлення зворотного нерва), дисфагія (здавлення стравоходу або блукаючого нерва), кашель (придушено трахеї, бронхів), блювота, гикавка (тиск на діафрагмальнийнерв), стенокардія (частково від здавлення вінцевих артерії).
Електрокардіограма може давати минущі відхилення від норми, особливо в початковій гострій фазі перикардиту, можливо, внаслідок особливо підвищеного в цей період внутріпернкардіального тиску або ж поширення запального процесу на прилеглі шари міокарда. Інтервал S-Т зміщений догори і в першому, і в третьому відведенні (т. Е. Конкордантность, на противагу інфаркту міокарда), іноді особливо в другому і четвертому відведенні.
Характерний низький вольтаж комплексу QRS, а також інших зубців електрокардіограми. Комплекс QRS, крім низького вольтажу, особливих змін не виявляє (знову-таки на противагу інфаркту серця). Зубець Т знижений, а на початку всмоктування ексудату може бути навіть тимчасово збоченим. На відміну від інфаркту серця приперикардиту не буває також глибокого зубця Q, і зміни електрокардіограми проходять вже через кілька тижнів.

Перебіг, клінічні форми і ускладнення. Випотной перикардит протікає іноді циклічно, затухаючи і розсмоктуючись після періоду максимального розвитку ознак (при ревматичному, рідше при туберкульозному перикардиті). Часто островоспалітельние явища через 1-2 місяці затихають, але все ж залишається велика площа тупості, і хвороба триває місяцями, іноді в результаті казеозу листків перикарда, І частіше закінчується смертю хворого-рідше переважає сліпчівий процес, який і призводить через кілька місяців до розвитку слипчивого перикардиту. Клінічна картина нерідко ускладнюється внаслідок ураження інших серозних оболонок, як при полисерозите туберкульозному, ревматичному, хроніосептіческом чи іншої етіології. Гнійні перикардити зазвичай мають бурхливу течію і призводять до смерті, крім рідкісних випадків, в яких інфекція не є надмірно важкої і при ранньому розпізнаванні проводиться енергійне лікування.

Діагноз і Діференціальний діагноз. Для правильного розпізнавання випітного перикардиту навіть в неповністю виражених випадках треба завжди пам`ятати про цю хворобу. Уже невеликий набряк обличчя або пастозність його, різка зміна властивостей поштовху і контурів серцевої тупості при переході з лежачого положення в сидяче повинні ,, бути використані для можливого діагнозу випітного перикардиту. Тони серця можуть зберігатися виразними, як і шум тертя перикарда, бо часто випіт не нагромаджується наперед від серця. Особливо доказовий при динамічному спостереженні навіть короткочасно вислуховується шум тертя перикарда, різкі зміни вже через 2-3 дні розмірів тупості серця.
Рентгенологічно при вивченні контуру серцевої тіні в різних положеннях вдається рано виявити характерні для випітного перикардиту деталі. Діагностична пункція застосовується, як правило, тільки при істотному підозрі на гнійний перикардит.
При диференціальних діагнозі слід уявляти, що вже в нормі в сидячому положенні чіткіше перкуторно визначається права і особливо ліва межа серця в результаті, може бути, більшого прилягання серця до передньої стінки грудної клітки. Cor bovinum при ревматичних пороках клапанів чи іншої природи нелегко відрізнити від випітного перикардиту, так як при надмірному розтягуванні м`язи серця верхівковий поштовх може стати слабкіше і при відсутності ексудату або при наявності тільки нікчемного застійного гідроперикарда. Зсув сегмента S-Т у всіх трьох стандартних відведеннях догори в цих спірних випадках говорить за перикардит. Зазвичай все ж у відсутності перикардиту поштовх збережений і навіть різко виражений, наприклад, при аортальних пороках- тупість не поширюється так чітко вліво у рукоятки грудини і вниз в п`ятому п шостому міжребер`ї справа, в сидячому положенні хворого контур серця не збільшується різко в розмірах, при значне розширення серця вправо є пульсація печінки, шийних вен (від недостатності тристулкового клапана), відсутня при випотном перикардиті.
Іноді випітної перикардит симулює лівобічний плеврит в силу ознак здавлення лівої легені. Однак на відміну від плевриту при випотном перикардите тупість ззаду розташована нижче, ніж спереду, а при рентгенологічному просвічуванні сама периферична частина легких і плевральний синус дають менш інтенсивну тінь, ніж збільшена тінь серця. При плевриті на рентгенівському екрані видно нормальна пульсація контуру серця, навіть при зміщенні останнього.
У разі різких болів і змін електрокардіограми перикардит можна змішати з інфарктом міокарда. Сильні болі в області серця при перикардиті можуть зменшитися в сидячому положенні, можливо, внаслідок полегшення здавлення вінцевих артерій. Слід пам`ятати, що шум тертя перикарда може бути п при інфаркті міокарда (pericarditis epistenocardica).

лікування. При лікуванні перикардиту має значення як усунення причини хвороби-основного подразника мікробної, токсичної чи іншої природи, так і лікування симптоматичне і зазвичай пов`язане з ним власне патогенетичне, т. Е. Спрямоване на врегулювання фізіологічних і перш за все нервнорефлекторних механізмів, які мають нерідко, особливо при бурхливому розвитку перикардиту, вирішальне значення у важкому результаті захворювання.
Тому слід приділяти велику увагу усуненню болю, придушення надмірних рефлекторних впливів знеболюючими засобами у вигляді новокаїнової анестезії особливо чутливих ділянок шкіри або введення новокаїну внутрішньовенно, відволікаючими заходами, що ведуть до врегулювання діяльності центральної нервової системи, і т. Д.
У гострій стадії при ревматичному перикардиті призначають великі дози саліцилатів, пірамідон, при септичних-пеніцилін, сульфідін, сульфазин і інші сульфонаміди. Гнійний випіт вимагає видалення шляхом пункції, дренажу, а також введення в порожнину розчинів пеніциліну, граміцидину, риванолу і т. Д., Як при емпіємі плеври. Видалення ексудату пункцией показано і при великому сірому фибринозном випоті, якщо швидко наростає задуха, пульс стає частим, ниткоподібним і хворий кидається в ліжку. При туберкульозних випотах часто вдаються до повторних пункція, іноді з заміщенням повітрям, щоб уникнути масивних зрощень, аналогічно лікуванню плеврітов- останнім часом застосовують лікування стрептоміцином. Пункцію виробляють різними методами: в лівому реберно-мечевидном кутку, причому направляють голку, минаючи очеревину і плевру, позаду грудини вгору, назад і злегка кнаружі- в п`ятому міжребер`ї по лівому краю тупості, а також праворуч від грудіни- або ззаду, через плевру і при стиснуті легкому, що мало доцільно навіть при негнойном випоті, хоча і забезпечує дренування ексудату і всмоктування його плевральної поверхнею. При геморагічному ексудаті легко виключити прокол самого серця, так як кров з порожнини шлуночка виштовхнула б поршень шприца з великою силою. У гострій стадії застосовують місцево лід, п`явки, мушки, горчічнікі- призначають морфін та інші заспокійливі.

спайковий перикардит

Спайковий перикардит являє результат гострого випітного, рідше фібринозного перикардиту. При цьому можуть утворитися:

1. незначні спайки, що не мають клінічного значення і виявляються тільки на розтині, наприклад, у хворих на ревматизм, і лише рідко виявляються прижиттєво в процесі рентгенологічного, особливо рентгенокімографіческое, дослідження;
2. повне зрощення порожнини серцевої сорочки-замуровані, панцирні серце (з відкладенням вапна), обл ітерірующій перикардит (obliteratio pericardii) або «зрощення» серця (concretio cordis);
3. великі зрощення з середостіння і поза власне серцевої сумки, припаював серце до грудної стінці і спереду, і ззаду-сліпчівий Медіастиніт-порікардіт, «прирощення» серця (accretio cordis).

Облітеруючий перикардит і сліпчівий Медіастиніт-перикардит мають багато спільних ознак, однак існують деякі дрібніші отлічія- друга форма зазвичай є більш важкою. Викликаються ці форми туберкульозною інфекцією, можливо, також і хроніосептіческой, пневмококової або залишається нез`ясованою інфекцією (ревматизм дуже рідко призводить до значних зрощення), часто у формі не тільки слипчивого перикардиту, а й поразки інших серозних оболонок-полисерозита. Гостра стадія перикардиту проходить часто непоміченою.

Облітеруючий перикардит. У походження симптомів слінчівого перикардиту, як і випітного, мають велике значення нервнорефлекторние впливу, недостатньо, однак, вивчені в клініці. Серце часто залишається невеликим, замурованих, стягнутим зрощення ( «констриктивний перикардит») при наявності різкого венозного застою в печінці і системі ворітної вени, що і характеризує в основному клінічну картину хвороби.
Скарги хворих мало характерні: відчуття повноти, тиску в надчеревній `області від застійної печінки. Задишка мало виражена- часто вражає повна її відсутність. Облітерація перикарда нерідко виявляється несподівано на розтині.
Верхівковий поштовх може бути відсутнім, але у дорослих в лежачому положенні це може бути і нормальним явищем, або верхівковий поштовх встановлення фіксованих (не зміщується в різних положеннях хворого) - тупість серця в загальному в межах норми, тони можуть ясно вислуховувати, шумів немає. Кровообіг порушується через труднощі діастолічного наповнення серця, особливо тонкостенного правого серця, здавлювання вен рубцями і порушення нормального систолічного викидання крові. Пульс малий, пульсовий тиск низький, наприклад, артеріальний тиск 90/75 мм ртутного столба- на висоті вдиху пульс стає менше (що легко перевірити за допомогою сфигмоманометра) або зовсім зникає, хоча тони серця залишаються ясними (звідки і назва «парадоксальний при слипчивом перикардите , пульс »-pulsus paradoxus), внаслідок стискання убцовимі тяжами вен, що впадають в серце-в результаті відбувається инспираторное набухання вен на шиї (замість нормального инспираторного спадання їх), менше надходить крові в серце і, природно, менше викидається в аорту (при різкому глибокому вдиху і в нормі пульс на променевої артерії слабшає, бо кров як би затримується в грудній клітці). Може наступити вкорочення тривалого мовчання, рідше мерехтіння передсердь.
Печінка стійко збільшена, зазвичай не пульсірует- в меншій мірі розширені шийні і ліктьові Вени тиск в них наполегливо залишається значно підвищеним-до 300-400 мм водяного стовпа, незважаючи на постільний режим і дигіталізацію, оскільки механічний момент, а не втому міокарда обумовлює це порушення надходження венозної крові в серце. При переважному розташуванні спайок в нижній частині серцевої сорочки у гирла нижньої порожнистої і печінкових вен може бути майже виняткова локалізація застою в печінці з наявністю наполегливо рецидивуючого асциту як найголовнішого неминучого прояви портальної гіпертоніі- рідше відзначаються набряки ніг. Якщо зрощення локалізуються у гирла верхньої порожнистої вени, можлива одутлість особи. При спайках переважно в області лівого передсердя можуть бути застійні явища в легенях.
Рентгенологічно встановлюють малу пульсацію серця (особливо чітко на рентгенокімограмме- цим методом вдається виявити і обмежені зони зрощень перикарда) - патогномоничен вапняний панцир, виявляється у вигляді різкої лінійної тіні, особливо добре в косому або бічному положенні хворого. Різко обмежені дихальні рухи діафрагми, особливо у верхівки серця-ліва половина діафрагми пульсує одночасно з систолой серця (Курлов). На електрокардіограмі малий вольтаж шлуночкового комплексу, зубці Т часто негативні. Сегмент S-Т знижений. Надалі розвивається мерехтіння передсердь і відхилення осі серця вправо внаслідок тривалого перевантаження передсердь і правого шлуночка.

для діагнозу слипчивого перикардиту важливо перш за все пам`ятати про частоту цієї форми. Характерний контраст нерозширена серця і різкого венозного застою (розширення тупості серця говорить за Медіастиніт-перикардит або за поєднаним пороком серця, зазвичай приперикардиту ревматичної етіології). Завзято повертається асцит-настільки звичайний і важливий симптом, що в багатьох випадках помилково диагносцируется первинне захворювання печінки або перитоніт, тим більше що, як сказано, задишка незначна і хвороба виникає у молодих суб`єктів при відсутності ревматичного або вродженої вади, без видимої причини. Звідси назва хвороби «помилковий цироз печінки, або псевдоцірроз Піка» - точніше, цироз печінки при слипчивом перикардиті є, але він застійний від здавлення вен і поширення в товщу печінки рубцевої тканини. При іншій формі полисерозита печінку може бути збільшена і змінена за рахунок продуктивного перигепатити внаслідок загального пластичного перитоніту ( «зацукровані», або «глазурная», печінку Куршмана).

Течія. Хвороба важка через наполегливо рецидивуючого асциту, прогресуючої декомпенсації, яка і без інфекційних хвороб скоро приводить до смерті. Рідше хвороба набуває стаціонарне, майже не прогресуючий перебіг.

лікування. Застосовується оперативне звільнення серця від стягивающей рубцевої тканини-декортикация серця. Вдаються також до повторних евакуаторної пункція живота- саме при слипчивом перикардите хворим часто роблять ці- пункції десятки разів. Меркузал також значно полегшує стан хворих. Наперстянка дає менший ефект, ніж при застійних явищах, пов`язаних з перевтомою, недостатністю міокарда.

Сліпчівий медіастіпо-перикардит. При цій формі більш виражені явища порушення кровообігу. Розміри серцевої тупості збільшені за рахунок модіастініта або розширення порожнин серця.
Грудна клітка нерухома в предсердечной області при вдиху і видиху особливо показово відсутність дихальних зсувів грудини. Серце фіксоване своїми кордонами, які не зміщуючись в положенні на тому чи іншому боці (в нормі край зміщується в сумі на 4-8 см), не змінюється також електрична вісь серця на електрокардіограмі в положенні на тому і іншому боці. У верхівки серця і по всій предсердечной області при огляді та пальпації особливо впадає в очі диастолическая віддача, що наступає слідом за систолическим втяженіем- для правильного визначення фаз серцевої діяльності необхідно зіставлення з пульсом променевої артерії. Систолічний втягнення може захоплювати ребра зліва і ззаду від серця. Пояснюється втягнення по стільки безпосередній тягою грудної стінки спаяним з нею сістолірующім серцем, скільки різким падінням тиску в грудній клітці, що не компенсується надходженням крові, лише насилу проникає в серце, і присмоктуванням внаслідок цього більш піддатливих частин грудної стінки.
При вдиху серце не опускається з діафрагмою, як в нормі, а може підтягуватися догори на Рубцевих тяжах, притому іноді неравномерно- переважно в бік найбільшого розвитку фіксують зрощень. В іншому клініка слипчивого Медіастиніт-перикардиту аналогічна такій при слипчивом перикардиті.

Діференціальний діагноз слід проводити перш за все щодо недостатності тристулкового клапана, коли також є велика застійна печінка з завзято рецидивуючим асцитом, систолічний втягнення предсердечной області, відсутність застою в легенях. Однак при слипчивом Медіастиніт-перикардитами пульсація печінки не виражена.

лікування. Хірургічне лікування більш обгрунтовано і проводиться у вигляді так званого кардіоліза, т. Е. Висічення частини ребер перед серцем, що робить скорочення серця більш вільними. Операцію проводять лише після повного закінчення активного запального процесу в серцевій сорочці. В останні роки в цьому напрямку радянські хірурги досягли великих успіхів.