Пріоритети діагностичних і лікувальних заходів
Відео: Курорти Зауралля. Санаторій Перлина Зауралля в Курганської області
Чим важче стан потерпілого з поєднаною травмою, тим менше часу слід витрачати на діагностичні заходи, щоб якомога швидше приступити до хірургічної зупинки кровотечі, усунення компресії легкого, декомпресивної трепанації черепа. Тому повинен дотримуватися певний алгоритм обстеження постраждалого, щоб, з одного боку, швидко виявити провідні жізнеопасние пошкодження внутрішніх органів, а з іншого - визначити найбільш серйозні пошкодження ОДА. Більше половини постраждалих і переважна більшість найбільш тяжелопострадавшіх надходять з серйозними розладами свідомості аж до атонической коми, тому основне місце належить об`єктивним методам обстеження, перш за все рентгенографії та УЗД. Всі діагностичні заходи виконують одночасно з лікуванням гострих розладів дихання (відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів, інтубація і ШВЛ) і шоку (інфузійно-трансфузійна терапія).
Діагностика починається з виявлення жизнеугрожающих синдромів (див. Нижче) фізикальними методами. При явних ознаках компресії легкого дренируют плевральну порожнину. Одночасно з цим виконують рентгенографію черепа, грудної клітки і тазу, а також тих відділів кінцівок, де є явні ознаки переломів. Проводять експрес-аналіз крові на гемоглобін, гематокрит, кількість еритроцитів і лейкоцитів. Візуально оглядають виділяється по катетеру сечу і при зміні її забарвлення роблять експрес-аналіз. Чергова служба проводить УЗД спочатку грудної клітини на наявність гемоторакса, перикарда для виключення гемоперикарда, а потім черевної порожнини, визначаючи структуру і розміри селезінки, печінки, нирок, наявність гемоперитонеума. Черговий нейрохірург проводить неврологічне обстеження і при наявності неврологічного дефіциту призначає КТ черепа. За свідченнями проводять додаткові дослідження - цисто- і уретрографию, рентгенографію хребта, КТ грудної та черевної порожнин і т.п. При вкрай важкому або прогресивно погіршується стан ці дослідження відкладають і переходять до екстрених операціях зупинки кровотечі з одночасною реинфузией крові й декомпрессионной трепанації при наявності внутрішньочерепної гематоми.
Ті постраждалі, які надходять в свідомості і стан яких не має тенденції до швидкого погіршення, можуть бути обстежені більш ретельно. На першому місці, зрозуміло, коштує діагностика життєво небезпечних синдромів, при відсутності яких виявляють все ушкодження, які є у пацієнта.
Тяжкість загального стану потерпілого з поєднаною травмою, наявність крововтрати, розладів свідомості аж до коми, небезпека розвитку загрозливих для життя ускладнень вимагають особливого підходу і тактики оперативного лікування. Тут повною мірою діє древній Гиппократов принцип «не нашкодь». Рекомендації деяких фахівців виконувати операції двома і трьома бригадами повинні бути залишені.
Травматичність операцій визначається обсягом операційної крововтрати, переносимість якої залежить від вихідного рівня гемоглобіну крові пацієнта. У знекровленого пацієнта навіть саме мінімальне втручання може закінчитися фатально. Необхідно також враховувати масу тіла хворого: чим вона більше, тим більший обсяг у нього крові і тим більший обсяг операційної крововтрати може бути їм перенесений.
Граничним значенням є крововтрата 20% ОЦК, так як при цьому починаються гемодинамічнірозлади, що позначаються тер мінами «травматичний шок» (якщо це відповідь на травму) або «операційний шок» (якщо це результат хірургічної операції). Обсяг допустимої крововтрати у здорових людей наведено в табл. 3-2.
Таблиця 3-2. Обсяг допустимої крововтрати (20% ОЦК) у здорових в залежності від маси
Однак потерпілий з поєднаною травмою, що надійшов в стані шоку, вже має дефіцит ОЦК внаслідок крововтрати. Наприклад, при шоці II ступеня ця втрата і становитиме 20%, тому не можна планувати великі відновні операції в ранньому періоді травми з очікуваної крововтратою понад 500 мл, так як в цьому випадку сумарна крововтрата може скласти 30% і більше ОЦК, що загрожує летальним результатом .
Оцінюючи операбельность пацієнта, необхідно також враховувати його вік і наявність серйозних соматичних захворювань. Оцінку цих показників найкраще проводити за АРАСНЕ-П.
Всі оперативні допомоги при СТ діляться на екстрені, термінові першої черги, термінові другої черги, відстрочені, відновлювальні першої черги, відновлювальні другої черги, інші. До екстрених операцій належать операції з приводу гострих розладів дихання, зовнішнього і внутрішнього кровотечі, внутрішньочерепних гематом. Ці операції є жізнеспасающей, і їх доводиться виконувати при будь-якому стані потерпілого в поєднанні з масивною интраоперационной інфузійно-трансфузійної терапією і ШВЛ.
Причинами гострих розладів дихання, крім ЧМТ, є закрита травма грудей з напруженим пневмотораксом або великим гемотораксом. Якщо розлади дихання центрального генезу лікують ШВЛ, то основним методом лікування пневмо- і гемотораксу є екстрений торакоцентез з дренуванням плевральної порожнини і підключенням до вакуум-системі, найпростішої з яких є стійка Лавриновича. Кров збирають в стерильні ємності і реінфузіруют хворому. Необхідність в екстреної торакотомії виникає вкрай рідко, так як рана легкого є результатомпрокола зламаним ребром і практично завжди протягом 2-3 днів самостійно закривається.
Джерелом гемоторакса є поранення міжреберних судин і (вкрай рідко) судин легені. Вони також в переважній більшості випадків самостійно тромбируются. Тут завжди виправдана вичікувальна тактика, крім тих випадків, коли джерелом гемоторакса є розрив аорти. Торакотомія при гемоторакс дає високу післяопераційну летальність.
Джерелом зовнішньої кровотечі зазвичай бувають пошкодження магістральних судин при травматичних відриву великих сегментів кінцівок та відкриті поранення великих судин стегна, пахової області і плеча частинами руйнується автомобіля або потрапляння кінцівки в рухомі механізми (верстат, снігоприбиральна машина і т.п.). Темп кровотечі залежить від калібру судини, рівня артеріального тиску, зяяння рани. Необхідність в екстреної операції виникає тільки у випадках поранень великих артеріальних стовбурів на стегні, плечі і в паховій області, так як відсутність кровотоку в кінцівки більш 6 год спричиняє розвиток ішемічної гангрени з інтоксикацією і загрозою для життя потерпілого, з одного боку, і втрату кінцівки - з іншого. В інших випадках виконують тимчасову зупинку кровотечі периферичних джгутом при травматичних відриву (див. Розділ 3.7) або накладенням тугий гнітючої пов`язки при пораненні периферичних артерій.
Джерелом внутрішньої кровотечі в переважній більшості випадків є пошкодження селезінки і печінки, а також судин таза при переломах переднього і заднього півкілець зі зміщенням, розриви нирок, великі ушкодження м`язів і гілок стегнової артерії при многооскольчатих переломах стегна. При гемоперитонеуме проводять хірургічне лікування, в інших випадках зупинку кровотечі можливо здійснити більш консервативними способами (накладення щипців Ганц або апарату зовнішньої фіксації при переломах таза, стабілізація уламків стегна АНФ і т.п.), які відносяться до малоінвазивної хірургії і не супроводжуються операційної крововтратою. Ступінь екстреності операції з приводу внутрішньочеревної кровотечі визначається темпом кровотечі.
Розрізняють кровотечі профузні, сильні, помірні і малі. Постраждалі з профузними кровотечами гинуть на місці події або по шляху проходження до лікарні. Постраждалих з сильними кровотечами доставляють в стаціонар і вони мають шанс вижити, якщо вдається швидко зупинити кровотечу.
Ми проаналізували результати розтину 38 постраждалих з поєднаною травмою, померлих в терміни до 6 год з моменту надходження (до 7 год з моменту травми протягом 2002 г.).
У всіх постраждалих була вкрай важка травма (AIS - 4-5 балів, ISS - понад 40) більше 3 областей тіла (6-я група по В.А. Соколову). Досить сказати, що в складі поєднаної травми важка ЧМТ спостерігалася у 31 з 38 постраждалих, 36 постраждалих надійшли без свідомості, множинні переломи ребер з гемотораксом були у 36 з 38, переломи тазу з порушенням переднього і заднього півкілець і великим зміщенням - у 36 з 38 , травма органів черевної порожнини з гемоперитонеум - у 22 з 38 осіб. Травма ОДА була у всіх 38 постраждалих, в тому числі переломи хребта у 28, переломи одного і більше стегон - у 21, переломи гомілок, в тому числі відкриті, - у 28. Провідні джерела кровотечі можна було виявити у 27 пацієнтів.
Вони розподілилися наступним чином: черевна гематома при переломах таза - у 11, гемоперитонеум 700-3000 мл - у 7, гемоторакс, в тому числі двосторонній, 1-3000 мл - у 5, гемоторакс і гемоперитонеум - у 4. У 11 загиблих пацієнтів були множинні джерела кровотечі: гемоторакс 500-700 мл, гемоперитонеум до 500 мл, переломи тазу, хребта, бедер- у 2 загиблих, крім множинної скелетної травми, були травматичні відриви стегна і гомілки. Сумарна крововтрата у них склала більше 2 л. Таким чином, по локалізації кровотечі розподілялися наступним чином: травма ОДА (травматичні ампутації, переломи тазу, множинні переломи нижніх кінцівок) - 40,8%, закрита травма грудей (великий гемоторакс, часто двосторонній, внаслідок множинних переломів ребер з пошкодженням міжреберних артерій) - 13,1%, закрита травма живота (гемоперитонеум внаслідок розривів печінки та селезінки) - 18,4%, поєднання закритої травми живота і закритої травми грудей - 10,5%, інші - 17,2%.
З числа померлих до 1 год з моменту вступу не оперований жоден хворий, в термін 1 3 ч оперовані 22% постраждалих, 3-12 год - 40%, 12-24 ч - 54%. Причинами затримки хірургічної зупинки кровотечі є відносно швидкий темп внутрішньої крововтрати (20-30 мл / хв), труднощі діагностики ушкоджень, що підлягають екстреної операції, значне знекровлення потерпілого на догоспітальному етапі, коли хворий надходив в реанімаційне відділення в терміни понад 1 год з моменту травми. Втрата крові більше 40% ОЦК, тобто Зли більш, робила пацієнта практично неоперабельним, незважаючи на самі енергійні трансфузии донорської крові, кровозамінників та інші реанімаційні заходи. Ці постраждалі гинули на операційному столі або в найближчому післяопераційному періоді.
Ряд факторів не дозволяє відчутно наблизити за часом спеціалізовану хірургічну допомогу до моменту травми. Тільки половина постраждалих надходять в реанімаційне відділення протягом 40 хв з моменту травми, інші - протягом 1,5 год, причому оформлення хворого, діагностичні заходи займають близько 1 ч. Тому, за рідкісним винятком операції по зупинці внутрішньочеревної кровотечі виконували в терміни понад 2 ч з моменту травми. У зв`язку з цим є нагальна потреба в новій тактиці лікування тяжелопострадавшіх в гострому періоді, яка дозволила б домогтися тимчасової зупинки внутрішньочеревної кровотечі і кровотечі в клітковину і м`язи тазу і нижніх кінцівок, стабілізувати гемодинамічні показники на задовільному рівні на час, достатній для повного обстеження постраждалого в стаціонарі, проведення ефективної інфузійно трансфузійної терапії та підготовки його до надання спеціалізованої хірургічної допомоги.
У цьому плані обнадійливі результати отримані нами при застосуванні ПШК «Каштан», який забезпечує тимчасову зупинку внутрішньочеревної кровотечі, кровотеч в зоні переломів тазу, стегна, гомілки, а також перерозподіл 1,5-2 л крові з депо нижньої половини тулуба і кінцівок в центральний обсяг крові. Позитивний гемодинамічний ефект (підвищення артеріального тиску) після застосування ПШК «Каштан» відзначений у тяжелопострадавшіх з поєднаною травмою. У 93,4% пацієнтів підвищення артеріального тиску мало стійкий характер (не менше кількох годин). Застосування ПШК «Каштан» у 32 постраждалих з шоком III-IV ступеня в гострому періоді травми дозволило зберегти життя 15 тяжелопострадавшіх, а іншим 17 пережити гострий період травми.
За нашою пропозицією, ПШК вдалося оснастити станцію швидкої медичної допомоги в Тольятті і медсанчастину заводу «ВАЗ». Результати застосування перевершили всі очікування: летальність серед постраждалих з травматичним шоком III-IV ст. знизилася з 77,6 до 25,8% (В.В.Колесніков і співавт., 2002), вдалося домогтися виживання раніше безнадійних хворих.
Наводимо клінічне спостереження В.В. Колесникова.
Потерпілий Е., 19 років, після ДТП перебував на стаціонарному лікуванні в міській лікарні № 5 МедВАЗ з 22.04.01 по 08.06.01 з діагнозом: поєднана травма (6-я група поєднаних травм по В.А.Соколову) живота, тазу, грудей і голови (пошкодження 4 анатомічних областей). У хворого виявлено: закрита травма живота з розривом діафрагми, розривом SIV і Svll печінки, гемоперитонеум (1500 мл крові) - закриті осколкові переломи обох гілок правої лонної і лівої сідничної кісток зі зміщенням уламків в порожнину малого таза, розрив симфізу, розрив правого крестцово- клубового зчленування, пошкодження уретри, велика гематома паравезікального простору-закрита травма грудей з множинними переломами (V-VIII) ребер справа з розривом S | x правої легені, гемоторакс (1200 мл крові) - закрита ЧМТ, забій головного мозку, гідрома обох лобових часток - декомпенсований оборотний шок-IV клас крововтрати. Відповідно до шкали ВПХ П (МТ) пошкодження віднесено до вкрай важким - 18,3 бала (ISS-41), а стан оцінювався як критичний - 47 балів.
Бригада швидкої допомоги прибула на місце події через 45 хвилин після аварії. Під час огляду постраждалого лікарем констатовано: дихання поверхневе, частота дихання 26 в хвилину, при аускультації ослаблене справа-шкірні покриви бліді, землистого кольору, акроціаноз- пульс на периферії не визначається, ЧСС 120 в хвилину, АТ 60/90 мм рт.ст., тони серця глухі. Потерпілий без свідомості, реакція на біль, зіничний і рогівковий рефлекси збережені. Зіниці вузькі, симетричні. Респіраторна підтримка, інфузійна терапія (5% розчину глюкози 400 мл, 2% розчин преднізолону 1 мл). Накладено ПШК «Каштан»: тиск в ножних секціях 80 мм рт.ст., в черевній секції 30 мм рт.ст.
У приймальне відділення потерпілий доставлений через 42 хв після прибуття швидкої допомоги на місце аварії (через 87 хв після ДТП). АТ 100/70 мм рт.ст. Піднято в операційну. З метою огляду живота проведена декомпресія черевної секції. АТ відразу знизилася до 60/40 мм рт.ст. Знову компресія черевної секції ПШК, хворий переведений на ШВЛ. Інфузійна терапія. Торакоцентез справа - отримані повітря і 1200 мл крові, проведена її реинфузия. Дренування плевральної порожнини по Бюлау. Декомпресія черевної секції по 10 мл рт.ст. кожні 5 хв на тлі Волемічний підтримки супроводжувалася стабільними показниками гемодинаміки і газів крові. Через 3 год 50 хв з моменту травми проведена верхнесредінная лапаротомія. У черевній порожнині кров (1500 мл). Виявлено розрив правого купола діафрагми довжиною 20 см, розриви S | x правої легені, S, SV || печінки. Реінфузія 1 100 мл крові. У згустках 400 мл крові.
Ушивання S | v, SV || печінки, S] x правої легені (через дефект діафрагми), а також самої діафрагми. Дренування черевної порожнини. Ушивання операційної рани. На тлі стабільної гемодинаміки (АТ 140/80 мм рт.ст., пульс 86 в хвилину, центральний венозний тиск 100 мм вод.ст.) і Волемічний підтримки, поетапна декомпресія ножних секцій законченав 15 год 10 хв (через 15 хв після закінчення операції ). Загальна тривалість пневмокомпрессия 3 год 30 хв. О 16 год 40 хв потерпілий переведений у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Продовжено ШВЛ.
З 23.04.01. хворий в свідомості, на респіраторної підтримки в режимі SIMV (РВ 7200). Вільний гемоглобін 0,13 г / л. З 09.05.01 дихання спонтанне, пацієнт переведений в ліжкового відділення. Виписаний в задовільному стані 08.06.01.
В.А. Соколов
Множинні і поєднані травми
Діагностика починається з виявлення жизнеугрожающих синдромів (див. Нижче) фізикальними методами. При явних ознаках компресії легкого дренируют плевральну порожнину. Одночасно з цим виконують рентгенографію черепа, грудної клітки і тазу, а також тих відділів кінцівок, де є явні ознаки переломів. Проводять експрес-аналіз крові на гемоглобін, гематокрит, кількість еритроцитів і лейкоцитів. Візуально оглядають виділяється по катетеру сечу і при зміні її забарвлення роблять експрес-аналіз. Чергова служба проводить УЗД спочатку грудної клітини на наявність гемоторакса, перикарда для виключення гемоперикарда, а потім черевної порожнини, визначаючи структуру і розміри селезінки, печінки, нирок, наявність гемоперитонеума. Черговий нейрохірург проводить неврологічне обстеження і при наявності неврологічного дефіциту призначає КТ черепа. За свідченнями проводять додаткові дослідження - цисто- і уретрографию, рентгенографію хребта, КТ грудної та черевної порожнин і т.п. При вкрай важкому або прогресивно погіршується стан ці дослідження відкладають і переходять до екстрених операціях зупинки кровотечі з одночасною реинфузией крові й декомпрессионной трепанації при наявності внутрішньочерепної гематоми.
Ті постраждалі, які надходять в свідомості і стан яких не має тенденції до швидкого погіршення, можуть бути обстежені більш ретельно. На першому місці, зрозуміло, коштує діагностика життєво небезпечних синдромів, при відсутності яких виявляють все ушкодження, які є у пацієнта.
Тяжкість загального стану потерпілого з поєднаною травмою, наявність крововтрати, розладів свідомості аж до коми, небезпека розвитку загрозливих для життя ускладнень вимагають особливого підходу і тактики оперативного лікування. Тут повною мірою діє древній Гиппократов принцип «не нашкодь». Рекомендації деяких фахівців виконувати операції двома і трьома бригадами повинні бути залишені.
Травматичність операцій визначається обсягом операційної крововтрати, переносимість якої залежить від вихідного рівня гемоглобіну крові пацієнта. У знекровленого пацієнта навіть саме мінімальне втручання може закінчитися фатально. Необхідно також враховувати масу тіла хворого: чим вона більше, тим більший обсяг у нього крові і тим більший обсяг операційної крововтрати може бути їм перенесений.
Граничним значенням є крововтрата 20% ОЦК, так як при цьому починаються гемодинамічнірозлади, що позначаються тер мінами «травматичний шок» (якщо це відповідь на травму) або «операційний шок» (якщо це результат хірургічної операції). Обсяг допустимої крововтрати у здорових людей наведено в табл. 3-2.
Таблиця 3-2. Обсяг допустимої крововтрати (20% ОЦК) у здорових в залежності від маси
| Маса тіла, кг | Обсяг крововтрати, мл |
| 80 і більш | 1500 |
| 60-70 | 1200 |
| 50 і менш | 750 |
Однак потерпілий з поєднаною травмою, що надійшов в стані шоку, вже має дефіцит ОЦК внаслідок крововтрати. Наприклад, при шоці II ступеня ця втрата і становитиме 20%, тому не можна планувати великі відновні операції в ранньому періоді травми з очікуваної крововтратою понад 500 мл, так як в цьому випадку сумарна крововтрата може скласти 30% і більше ОЦК, що загрожує летальним результатом .
Оцінюючи операбельность пацієнта, необхідно також враховувати його вік і наявність серйозних соматичних захворювань. Оцінку цих показників найкраще проводити за АРАСНЕ-П.
Всі оперативні допомоги при СТ діляться на екстрені, термінові першої черги, термінові другої черги, відстрочені, відновлювальні першої черги, відновлювальні другої черги, інші. До екстрених операцій належать операції з приводу гострих розладів дихання, зовнішнього і внутрішнього кровотечі, внутрішньочерепних гематом. Ці операції є жізнеспасающей, і їх доводиться виконувати при будь-якому стані потерпілого в поєднанні з масивною интраоперационной інфузійно-трансфузійної терапією і ШВЛ.
Причинами гострих розладів дихання, крім ЧМТ, є закрита травма грудей з напруженим пневмотораксом або великим гемотораксом. Якщо розлади дихання центрального генезу лікують ШВЛ, то основним методом лікування пневмо- і гемотораксу є екстрений торакоцентез з дренуванням плевральної порожнини і підключенням до вакуум-системі, найпростішої з яких є стійка Лавриновича. Кров збирають в стерильні ємності і реінфузіруют хворому. Необхідність в екстреної торакотомії виникає вкрай рідко, так як рана легкого є результатомпрокола зламаним ребром і практично завжди протягом 2-3 днів самостійно закривається.
Джерелом гемоторакса є поранення міжреберних судин і (вкрай рідко) судин легені. Вони також в переважній більшості випадків самостійно тромбируются. Тут завжди виправдана вичікувальна тактика, крім тих випадків, коли джерелом гемоторакса є розрив аорти. Торакотомія при гемоторакс дає високу післяопераційну летальність.
Джерелом зовнішньої кровотечі зазвичай бувають пошкодження магістральних судин при травматичних відриву великих сегментів кінцівок та відкриті поранення великих судин стегна, пахової області і плеча частинами руйнується автомобіля або потрапляння кінцівки в рухомі механізми (верстат, снігоприбиральна машина і т.п.). Темп кровотечі залежить від калібру судини, рівня артеріального тиску, зяяння рани. Необхідність в екстреної операції виникає тільки у випадках поранень великих артеріальних стовбурів на стегні, плечі і в паховій області, так як відсутність кровотоку в кінцівки більш 6 год спричиняє розвиток ішемічної гангрени з інтоксикацією і загрозою для життя потерпілого, з одного боку, і втрату кінцівки - з іншого. В інших випадках виконують тимчасову зупинку кровотечі периферичних джгутом при травматичних відриву (див. Розділ 3.7) або накладенням тугий гнітючої пов`язки при пораненні периферичних артерій.
Джерелом внутрішньої кровотечі в переважній більшості випадків є пошкодження селезінки і печінки, а також судин таза при переломах переднього і заднього півкілець зі зміщенням, розриви нирок, великі ушкодження м`язів і гілок стегнової артерії при многооскольчатих переломах стегна. При гемоперитонеуме проводять хірургічне лікування, в інших випадках зупинку кровотечі можливо здійснити більш консервативними способами (накладення щипців Ганц або апарату зовнішньої фіксації при переломах таза, стабілізація уламків стегна АНФ і т.п.), які відносяться до малоінвазивної хірургії і не супроводжуються операційної крововтратою. Ступінь екстреності операції з приводу внутрішньочеревної кровотечі визначається темпом кровотечі.
Розрізняють кровотечі профузні, сильні, помірні і малі. Постраждалі з профузними кровотечами гинуть на місці події або по шляху проходження до лікарні. Постраждалих з сильними кровотечами доставляють в стаціонар і вони мають шанс вижити, якщо вдається швидко зупинити кровотечу.
Ми проаналізували результати розтину 38 постраждалих з поєднаною травмою, померлих в терміни до 6 год з моменту надходження (до 7 год з моменту травми протягом 2002 г.).
У всіх постраждалих була вкрай важка травма (AIS - 4-5 балів, ISS - понад 40) більше 3 областей тіла (6-я група по В.А. Соколову). Досить сказати, що в складі поєднаної травми важка ЧМТ спостерігалася у 31 з 38 постраждалих, 36 постраждалих надійшли без свідомості, множинні переломи ребер з гемотораксом були у 36 з 38, переломи тазу з порушенням переднього і заднього півкілець і великим зміщенням - у 36 з 38 , травма органів черевної порожнини з гемоперитонеум - у 22 з 38 осіб. Травма ОДА була у всіх 38 постраждалих, в тому числі переломи хребта у 28, переломи одного і більше стегон - у 21, переломи гомілок, в тому числі відкриті, - у 28. Провідні джерела кровотечі можна було виявити у 27 пацієнтів.
Вони розподілилися наступним чином: черевна гематома при переломах таза - у 11, гемоперитонеум 700-3000 мл - у 7, гемоторакс, в тому числі двосторонній, 1-3000 мл - у 5, гемоторакс і гемоперитонеум - у 4. У 11 загиблих пацієнтів були множинні джерела кровотечі: гемоторакс 500-700 мл, гемоперитонеум до 500 мл, переломи тазу, хребта, бедер- у 2 загиблих, крім множинної скелетної травми, були травматичні відриви стегна і гомілки. Сумарна крововтрата у них склала більше 2 л. Таким чином, по локалізації кровотечі розподілялися наступним чином: травма ОДА (травматичні ампутації, переломи тазу, множинні переломи нижніх кінцівок) - 40,8%, закрита травма грудей (великий гемоторакс, часто двосторонній, внаслідок множинних переломів ребер з пошкодженням міжреберних артерій) - 13,1%, закрита травма живота (гемоперитонеум внаслідок розривів печінки та селезінки) - 18,4%, поєднання закритої травми живота і закритої травми грудей - 10,5%, інші - 17,2%.
З числа померлих до 1 год з моменту вступу не оперований жоден хворий, в термін 1 3 ч оперовані 22% постраждалих, 3-12 год - 40%, 12-24 ч - 54%. Причинами затримки хірургічної зупинки кровотечі є відносно швидкий темп внутрішньої крововтрати (20-30 мл / хв), труднощі діагностики ушкоджень, що підлягають екстреної операції, значне знекровлення потерпілого на догоспітальному етапі, коли хворий надходив в реанімаційне відділення в терміни понад 1 год з моменту травми. Втрата крові більше 40% ОЦК, тобто Зли більш, робила пацієнта практично неоперабельним, незважаючи на самі енергійні трансфузии донорської крові, кровозамінників та інші реанімаційні заходи. Ці постраждалі гинули на операційному столі або в найближчому післяопераційному періоді.
Ряд факторів не дозволяє відчутно наблизити за часом спеціалізовану хірургічну допомогу до моменту травми. Тільки половина постраждалих надходять в реанімаційне відділення протягом 40 хв з моменту травми, інші - протягом 1,5 год, причому оформлення хворого, діагностичні заходи займають близько 1 ч. Тому, за рідкісним винятком операції по зупинці внутрішньочеревної кровотечі виконували в терміни понад 2 ч з моменту травми. У зв`язку з цим є нагальна потреба в новій тактиці лікування тяжелопострадавшіх в гострому періоді, яка дозволила б домогтися тимчасової зупинки внутрішньочеревної кровотечі і кровотечі в клітковину і м`язи тазу і нижніх кінцівок, стабілізувати гемодинамічні показники на задовільному рівні на час, достатній для повного обстеження постраждалого в стаціонарі, проведення ефективної інфузійно трансфузійної терапії та підготовки його до надання спеціалізованої хірургічної допомоги.
У цьому плані обнадійливі результати отримані нами при застосуванні ПШК «Каштан», який забезпечує тимчасову зупинку внутрішньочеревної кровотечі, кровотеч в зоні переломів тазу, стегна, гомілки, а також перерозподіл 1,5-2 л крові з депо нижньої половини тулуба і кінцівок в центральний обсяг крові. Позитивний гемодинамічний ефект (підвищення артеріального тиску) після застосування ПШК «Каштан» відзначений у тяжелопострадавшіх з поєднаною травмою. У 93,4% пацієнтів підвищення артеріального тиску мало стійкий характер (не менше кількох годин). Застосування ПШК «Каштан» у 32 постраждалих з шоком III-IV ступеня в гострому періоді травми дозволило зберегти життя 15 тяжелопострадавшіх, а іншим 17 пережити гострий період травми.
За нашою пропозицією, ПШК вдалося оснастити станцію швидкої медичної допомоги в Тольятті і медсанчастину заводу «ВАЗ». Результати застосування перевершили всі очікування: летальність серед постраждалих з травматичним шоком III-IV ст. знизилася з 77,6 до 25,8% (В.В.Колесніков і співавт., 2002), вдалося домогтися виживання раніше безнадійних хворих.
Наводимо клінічне спостереження В.В. Колесникова.
Потерпілий Е., 19 років, після ДТП перебував на стаціонарному лікуванні в міській лікарні № 5 МедВАЗ з 22.04.01 по 08.06.01 з діагнозом: поєднана травма (6-я група поєднаних травм по В.А.Соколову) живота, тазу, грудей і голови (пошкодження 4 анатомічних областей). У хворого виявлено: закрита травма живота з розривом діафрагми, розривом SIV і Svll печінки, гемоперитонеум (1500 мл крові) - закриті осколкові переломи обох гілок правої лонної і лівої сідничної кісток зі зміщенням уламків в порожнину малого таза, розрив симфізу, розрив правого крестцово- клубового зчленування, пошкодження уретри, велика гематома паравезікального простору-закрита травма грудей з множинними переломами (V-VIII) ребер справа з розривом S | x правої легені, гемоторакс (1200 мл крові) - закрита ЧМТ, забій головного мозку, гідрома обох лобових часток - декомпенсований оборотний шок-IV клас крововтрати. Відповідно до шкали ВПХ П (МТ) пошкодження віднесено до вкрай важким - 18,3 бала (ISS-41), а стан оцінювався як критичний - 47 балів.
Бригада швидкої допомоги прибула на місце події через 45 хвилин після аварії. Під час огляду постраждалого лікарем констатовано: дихання поверхневе, частота дихання 26 в хвилину, при аускультації ослаблене справа-шкірні покриви бліді, землистого кольору, акроціаноз- пульс на периферії не визначається, ЧСС 120 в хвилину, АТ 60/90 мм рт.ст., тони серця глухі. Потерпілий без свідомості, реакція на біль, зіничний і рогівковий рефлекси збережені. Зіниці вузькі, симетричні. Респіраторна підтримка, інфузійна терапія (5% розчину глюкози 400 мл, 2% розчин преднізолону 1 мл). Накладено ПШК «Каштан»: тиск в ножних секціях 80 мм рт.ст., в черевній секції 30 мм рт.ст.
У приймальне відділення потерпілий доставлений через 42 хв після прибуття швидкої допомоги на місце аварії (через 87 хв після ДТП). АТ 100/70 мм рт.ст. Піднято в операційну. З метою огляду живота проведена декомпресія черевної секції. АТ відразу знизилася до 60/40 мм рт.ст. Знову компресія черевної секції ПШК, хворий переведений на ШВЛ. Інфузійна терапія. Торакоцентез справа - отримані повітря і 1200 мл крові, проведена її реинфузия. Дренування плевральної порожнини по Бюлау. Декомпресія черевної секції по 10 мл рт.ст. кожні 5 хв на тлі Волемічний підтримки супроводжувалася стабільними показниками гемодинаміки і газів крові. Через 3 год 50 хв з моменту травми проведена верхнесредінная лапаротомія. У черевній порожнині кров (1500 мл). Виявлено розрив правого купола діафрагми довжиною 20 см, розриви S | x правої легені, S, SV || печінки. Реінфузія 1 100 мл крові. У згустках 400 мл крові.
Ушивання S | v, SV || печінки, S] x правої легені (через дефект діафрагми), а також самої діафрагми. Дренування черевної порожнини. Ушивання операційної рани. На тлі стабільної гемодинаміки (АТ 140/80 мм рт.ст., пульс 86 в хвилину, центральний венозний тиск 100 мм вод.ст.) і Волемічний підтримки, поетапна декомпресія ножних секцій законченав 15 год 10 хв (через 15 хв після закінчення операції ). Загальна тривалість пневмокомпрессия 3 год 30 хв. О 16 год 40 хв потерпілий переведений у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Продовжено ШВЛ.
З 23.04.01. хворий в свідомості, на респіраторної підтримки в режимі SIMV (РВ 7200). Вільний гемоглобін 0,13 г / л. З 09.05.01 дихання спонтанне, пацієнт переведений в ліжкового відділення. Виписаний в задовільному стані 08.06.01.
В.А. Соколов
Множинні і поєднані травми
Поділитися в соц мережах:
Тактика анестезіолога при поєднаних травмах і супутніх болях
Пошкодження внутрішніх органів при травмах грудей