Анестезія при болях, пошкодженнях серця і судин

Відео: Хвороби серця починаються c дитинства

Анестезіологічне посібник в невідкладної кардіохірургії

Проникаючі в порожнини серця рани можуть наноситися вогнепальними снарядами (кулями, осколками) або холодною зброєю і гострими предметами.

Закриті пошкодження серця бувають наслідком сильних ударів в груди, форсованих сдавлений і можуть супроводжуватися пенетрацией міокарда, розривом коронарних судин, порушенням цілості клапанного апарату.

Найбільш частим ускладненням, які вимагають негайної допомоги, є гостра тампонада серця.

Її причинами бувають не тільки проникають дефекти з безпосереднім кровотечею з камер, але і розрив великої судини або розлади гемостазу після операцій на серці.

У розвитку клінічної картини серцевоїтампонади важливу роль відіграє час накопичення крові в перикарді. Повільне накопичення крові не завжди викликає критичні розлади гемодинаміки. При швидкому скупченні навіть невеликих обсягів крові (75-100 мл) розвивається яскрава клініка серцево-судинного колапсу.

З патофізіологічної точки зору гемодинамическая катастрофа є наслідком зменшення порогу чутливості діастолічного тиску, але не механічною обструкції великих вен при впадінні їх у передсердя. Зниження порогу чутливості зменшує кінцевий діастолічний об`єм лівого шлуночка і в цілому серцевий викид. Компенсаторне підвищення ОПС направлено на підтримку артеріального тиску. Критично знижується периферичний кровообіг.

Анестезіологічне посібник вимагає від лікаря гранично чітких і швидких дій. Збір анамнезу і фізикальне дослідження повинні відрізнятися граничною стислістю. Коли тампонада наростає стрімко, для відновлення ОЦК не бувають корисними активні інфузії, введення інотропних серцевих засобів. При розвитку термінального стану у потерпілого рекомендується провести під місцевою анестезією періказрдіоцентез.

Якщо вдається аспирировать хоча б невелику кількість крові (20 мл), призводить до значного покращення гемодинаміка і отримують виграш у часі для методичної підготовки та проведення анестезії, операції. Даний прийом має і діагностичну цінність: якщо при пункції крові не отримують або після неї не настає поліпшення, наявність тампонади ставиться під сумнів.

На тлі стійкої гемодинаміки для швидкої індукції в наркоз рекомендується призначити кетамін в мінімальній дозі (1-1,5 мг / кг). Безпосередньо перед інтубацією вводять миорелаксант. Починається ШВЛ може призводити до погіршення гемодинаміки. Рекомендується уникати інгаляційних анестетиків, так як вони мають гнітючим впливом на міокард і призводять до розширення периферичних вен.

З етапу усунення тампонирующего впливу на міокард і ушивання дефекту створюються умови для стабілізації гемодинаміки і поглиблення анестезії. Саме в цей період потрібно збільшити темп інфузії, так як у відповідь на зростання МОК вдруге знижується величина ОПС. У період тампонади через зниження периферичної перфузії може розвинутися метаболічний ацидоз, що потребує корекції.

Під час операцій на серці нерідко виникають профузні кровотечі, до ліквідації катастрофічних наслідків яких анестезіолог повинен бути готовий заздалегідь. Завдання екстреного відновлення великих обсягів утрачиваемой крові вимагає по можливості створення доступу до декількох венах, артеріях.

У клінічних ситуаціях (тяжедий шок, термінальний стан) при вступній анестезії обмежуються короткочасною інгаляцій кисню, введенням миорелаксанта, після чого роблять інтубацію. Навіть невеликі дози анестезуючих засобів здатні привести до серцевої зупинці.

В ході хірургічної корекції окремих видів складних пошкоджень серця, великих судин може знадобитися штучний серцево-легеневий шунт (байпасе). Від анестезіолога в таких ситуаціях очікуються зусилля по корекції зниженого ОЦК, метаболічних розладів.

Невідкладна анестезія в ангіохірургії

При селективної резекції аорти в планової ангіохірургії летальність становить 1,5%, при невідкладних втручаннях - 70% [Pank J., Tinker J. H., 1987]. В основному мова йде про травматичних ушкодженнях аорти або розривах аневризм. Цим видам патології, як правило, супроводжує важкий геморагічний шок. У порятунку таких хворих вищий пріоритет належить екстреної торако- або лапаротомії для невідкладної хірургічної корекції діагностованих дефектів.

В обстановці крайнього дефіциту часу від анестезіолога потрібна термінова інтубація як засіб швидкого відновлення прохідності дихальних шляхів, адекватного газообміну і шлях до початку загальної анестезії.

При профузном кровотечі, що супроводжується зазвичай різким погіршенням показників гемодинаміки, успіх лікування залежить від узгоджених дій лікарів різних спеціальностей. Анестезіологічне посібник має включати практично одночасне виконання декількох маніпуляцій: заповнення ОЦК через кілька вен (периферичних і центральних), нормалізацію вентиляції легенів (аж до переведення на ШВЛ на тлі миорелаксации), проведення анестезії - введення каліпсола, фентанілу та ін.

Оскільки хворий знаходиться в гіпоксії, закис азоту краще не інгаліровать. Вся ця робота повинна бути виконана в найкоротший термін, оскільки від часу початку роботи хірургів залежить підсумок лікування хворого, якщо не саме життя. Після первинного гемостазу необхідно з`ясувати можливості реінфузії крові, що вилила.

Якщо темп кровотечі невисокий і ситуація піддається контролю, з`являється можливість провести хоча б «скромну» премедикацию (атропіном), індукцію в наркоз тіопенталом або каліпсолом, підтримання анестезії препаратами НЛА або додаткової дозою каліпсола. При задовільному газообмене можливе застосування закису азоту - в концентрації не більше 50%.

При будь-якому варіанті перебігу та лікування відразу після зупинки кровотечі необхідно почати профілактику гострої недостатності життєво важливих органів - нирок, печінки, легенів, лікування ДВС-синдрому.

На частоту летального результату несприятливий вплив надають масивна крововтрата, зниження гематокриту нижче 32%, артеріальна гіпотензія тривалістю понад 110 хв, систолічний тиск менше 100 мм рт. ст. до моменту закінчення операції. Чим коротше час від моменту встановлення діагнозу, зупинки кровотечі, тим вище відсоток виживання.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк