Надання першої допомоги при порушеннях ритму серця

Відео: Перша в Росії операція з використанням технології магнітного позиціонування катетера для Мірча

аритмії - це такі порушення серцевої діяльності, коли змінюються функції серця, які забезпечують ритмічне і послідовне скорочення його відділів. Цей вид патології зустрічається досить часто. У здоровому серці максимальний автоматизм має синусовий вузол. Якщо під впливом будь-яких причин припиняється домінування синусового вузла, створюються умови для виникнення аритмій.

Як показали дослідження, проведені в клініці невідкладної кардіології НДІ СП ім. І. І. Джанелидзе, патофізіологічною основою аритмій є метаболічні розлади, зумовлені порушенням цАМФ-цГМФ-залежних регуляторних механізмів, які призводять до надлишку гидроперекисей ліпідів і дігоксіноподобного фактора в міокарді і сироватці крові.

У клінічній практиці найбільш поширеним і надійним методом розпізнавання аритмій є електрокардіографічних.

Електрокардіографічними критеріями нормального синусового ритму є:

• зубці Р позитивні у відведеннях I і II, негативні в aVR;
• інтервал P-Q 0,11-0,20 з постійний;
• постійна форма зубця Р в кожному відведенні;
• частота серцевих скорочень 61-85 в хвилину або 60-100 в хвилину;
• рівні один одному (постійні) інтервали R-R;
  
• різниця між максимальним і мінімальним інтервалом не перевищує 20%.

Порушення освіти імпульсів в синусовомувузлі

Синусова тахікардія - почастішання серцевої діяльності в стані спокою більше 90-100 скорочень в хвилину з правильним ритмом, коли водієм серцевого ритму є синусовий вузол.

У дорослих синусова тахікардія рідко перевищує 160 скорочень на хвилину, лише в деяких випадках (при максимальній фізичному навантаженні у молодих людей) досягає 190-200 скорочень в хвилину. В її виникненні грають роль: підвищення симпатичного тонусу, зниження тонусу блукаючого нерва, безпосередній вплив на синусовий вузол гіпоксемії, ацидозу, підвищення температури тіла, інтоксикації і інфекції.

Тахікардія може бути фізіологічний (при фізичних зусиллях, страху, швидкому вставанні), неврогенної (при неврозах, нейроциркуляторних дистониях), обумовленої захворюванням серцево-судинної системи (міокардит, дистрофії міокарда, вади клапанів, серцева недостатність, «гостре» і «хронічне легеневе серце », інфаркт міокарда, гіпертонічна хвороба, шок, колапс), пов`язаної з медикаментозними та токсичними явищами, анемією.

Тахікардія укорочує діастолу, підвищує потребу серця в кисні, сприяє виникненню відносної коронарної недостатності.

Характерні скарги хворого на серцебиття, почуття тяжкості або болю в ділянці серця, I тон посилений (або розщеплений), II тон ослаблений, маятнікообразний ритм або ембріокардія.

Електрокардіографічні критерії синусової тахікардії: 1) зменшення тривалості інтервалу Р-Р ( lt; 0,60), частота серцевих скорочень більше 100 в хвилину-2) ритм передсердь і шлуночків одінаковий- 3) інтервал PQ не більше 0,18-0,19 с, постоянний- 4) зубці Р позитивні у відведенні II, негативні в aVR - 5) поворот середнього вектора зубця Р вправо у фронтальній площині, в відведеннях V1-2 зубці Р не змінюються 6) спадний зміщення сегмента PQ і висхідний зміщення сегмента ST при вираженій тахікардії нижче ізоелектричної лінії.

Синусовую тахікардію необхідно диференціювати з пароксизмальною і непароксіемальной предсердной тахікардією, тахікардією з АВ-з`єднання тріпотінням передсердь 1: 1, тахисистолической формою миготливої аритмії, шлуночкової пароксизмальної тахікардією.

Лікування синусової тахікардії залежить від основного захворювання. Повинні бути виключені: чай. кава, алкоголь, гострі страви. При Екстракардіальні (неврогенної) формі призначають психотерапію, седативні засоби, транквілізатори і нейролептики (мепробамат, діазепам та ін.), За показаннями - бета-блокатори (индерал, обзидан по 20 мг 3 рази на день, віскі по 5 мг 3 рази на день ), резерпін - по 0,1 мг 2-3 рази на день, изоптин - по 40 мг 3 рази на день.

При кардіальної формі синусової тахікардії з явищами серцевої недостатності лікування головним чином направлено на боротьбу з основним патологічним процесом (ревматизм, ІХС та ін.). можуть бути використані серцеві глікозиди, сечогінні препарати (за показаннями).

синусова брадикардія - характеризується зменшенням числа серцевих скорочень до 60, але не менше 40 в хвилину. Причинами синусової брадикардії є: підвищення тонусу блукаючого нерва, зниження тонусу симпатичного нерва, прямий вплив на клітини синусового вузла (гіпоксемія, інфекція, інтоксикація, некроз).

У розвитку синусової брадикардії велику роль відіграють конституціональні особливості, вплив занять спортом, некрози з ваготонией, захворювання центральної нервової системи з підвищенням внутрішньочерепного тиску, ваго-вагальная рефлекси при патології внутрішніх органів, надчутливий каротидний синус, мікседема, гіпопітуїтаризм, токсичні та медикаментозні впливу (наперстянка , опіати, хінідин, лідокаїн, резерпін, бета-блокатори. жовтяниця, уремія та ін.). а також інфекційні захворювання (дифтерія, черевний тиф. гепатит, грип), захворювання міокарда (ІХС, міокардит, дистрофії міокарда).

Скарги часто відсутні. Однак можуть зустрітися вказівки на запаморочення, серцебиття, непритомність.

Електрокардіографічні критерії: 1) зубці Р позитивні у відведенні II, негативні - в aVR, нормальна передсердна електрична ось- 2) інтервали Р-Р більше 1,0 с (т. Е. Частота серцевих скорочень менше 60 за хвилину) - 3) ритм передсердь в шлуночку одінаковий- 4) інтервали PQ можуть бути розширені до 0,20-0,21 с- 5) часте поєднання з синусовою аритмією.

Іноді (особливо при інфаркті міокарда) синусова брадикардія може бути передвісником фібриляції шлуночків.

Відрізнити функціональну брадикардію від органічної можна за допомогою проби з атропіном (з урахуванням клінічних даних).

Синусовую брадикардію слід диференціювати з брадикардіями іншого походження:

• з повною або частковою (типу 2: 1 або 3: 1) атріовентрикулярною блокадою;
• з вузловим ритмом;
• з синоаурикулярной блокадою (типу 2: 1 або 3: 1), з відмовою синусового вузла;
• з брадикардією при мерехтінні передсердь з АВ-блокадою (синдром Фредеріка) або в зв`язку з дигитализацией;
• з екстрасистолічної бігемініей з випаданням пульсової хвилі.

Синусова брадикардія не робить істотного впливу на гемодинаміку, тому до медикаментозного лікування вдаються рідко. Характер лікувальних заходів визначається основним захворюванням.

Показаннями до застосування медикаментозних засобів є: інфаркт міокарда, стійка брадикардія іншої етіології з частотою серцевих скорочень менше 40 за хвилину при схильності до непритомності.

Лікування починають з призначення атропіну по 0,5-1,0 мг внутрішньовенно кожні 3 години (до загальної дози 2 мг) або 0,5-1,0 мг 3-4 рази всередину. При відсутності ефекту призначають изадрин по 1,0-2,0 мг в 500 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно або алупент по 5-10 мг в 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно або всередину по 20 мг 4-8 раз в день. При слабо вираженій брадикардії застосовують препарати беладони, ефедрин, кофеїн.

У випадках різко вираженою, яка не піддається медикаментозному лікуванню синусової брадикардії, що протікає зі зниженням хвилинного об`єму, з серцевою недостатністю і ектопічними шлуночковими аритміями, може виникнути необхідність в електричній стимуляції серця.

синусовааритмія - являє собою чергування періодів почастішання і уражень серцевих скорочень в результаті нерівномірного генерування імпульсів збудження в самому синусовомувузлі. Розрізняють дихальну аритмію (почастішання на вдиху і зменшення на видиху) і власне синусова аритмія, не залежну від фаз дихання. Дихальна аритмія - явище фізіологічне, викликають її: рефлекси Бейнбріджа, пресорний, Герінга-Брейера і зміна концентрації СО2 при вдиху і видиху.

Недихальному синусовааритмія частіше пов`язана з органічною патологією серця (ІХС, ревмокардит, міокардит, інтоксикація дигіталісом). Наявність синусової аритмії не може ні виключити, ні підтвердити наявність органічного захворювання серця. Скарг зазвичай немає. Спостерігається прискорення і уповільнення частоти серцевих скорочень в залежності від фаз дихання - при дихальної аритмії і незалежно від них - при недихальному формі синусової аритмії.

Електрокардіографічні критерії: 1) ритм синусовий, але неправильний з різницею між тривалістю найбільшого і самого короткого інтервалу Р-Р (RR) 0,16 с або більше (понад 20%) - 2) зубці Р позитивні в II відведенні, негативні в aVR- 3) частота серцевих скорочень 45-100 в хвилину-4) інтервал PQ постійний (0,12 -0,22 с).

Диференціальну діагностику слід проводити з передсердної і синусовой екстрасистолією. миготливою аритмією, часткової АВ-блокадою II ступеня, сіноаурікальной блокадою, відмовою синусового вузла, передсердно парасистолії.

Лікування передбачає вплив на основний патологічний процес-спеціальних заходів не потрібно.

Синдром депресії синусового вузла (синдром «хворого» синусового вузла, синдром тахікардії-брадикардії) - проявляється пароксизмами суправентрикулярної тахікардії (або миготливої аритмії), після яких настають більш-менш тривалі періоди вираженої синусової брадикардії. Залежно від тривалості періодів асистолії спостерігаються запаморочення, непритомність, іноді напади Морганьї-Адамса-Стокса. Депресія синусового вузла зустрічається в гострому періоді інфаркту міокарда, при атеросклеротичному кардіосклерозі, міокардитах і идиопатических кардіопатія.

Препарати наперстянки та антиаритмічні засоби можуть бути причиною вираженої брадикардії і депресії синусового вузла. Якщо синдром проявляється тільки нерезкой брадикардией і пасивними гетеротопних аритміями, спеціального лікування, як правило, не потрібно. Короткочасного нестійкого почастішання ритму можна домогтися призначенням холинолитических (атропін) або симпатоміметичних засобів, проте вони можуть сприяти розвитку ектопічних аритмій. У деяких хворих з ектопічними аритміями антиаритмічні засоби пригнічують розвиток синусовий вузол, що створює загрозу зупинки серця.

При наявності виражених явищ церебральної, коронарної або серцевої недостатності використовують постійний штучний водій ритму.

Тимчасова зупинка серця (відмова синусового вузла) може виникнути у здорових людей з ваготонией і при таких серцевих захворюваннях, як інфаркт міокарда, атеросклеротичний кардіосклероз, міокардит, ідіопатична миокардиопатия, інтоксикація наперстянкою, хінідином, а також після купірування нападу ектопічної тахікардії.

Електрокардіографічних діагностика: 1) відсутність зубця Р протягом часу, що перевищує два нормальних інтервалу Р-Р 2) в пролонгированном інтервалі можливі заміщають імпульси і рітми- 3) подовження інтервалу Р-Р не відповідає кратності інтервалів Р-Р з основного ряду.

Відмова синусового вузла слід диференціювати з синоаурикулярной блокадою, з нерегулярною неповної АВ-блокадою типу 4: 2 або 5: 2, з синусовою аритмією.

В даний час уявлення про клінічних формах синдрому депресії (слабкості) синусового вузла дещо розширені. До нього відносять: 1) синусовую брадикардію з частотою менше або дорівнює 45-50 в хвилину, постійну або преходящую- 2) зупинку ( «відмова») синусового вузла з більш-менш тривалими періодами асістоліі- 3) СА-блокаду, не пов`язану з дією лікарських препаратів-4) повторні чергування синусової брадикардії з нападами фібриляції (тріпотіння) передсердь або передсердної тахікардії (синдром брадикардії-тахікардії) - 5) повільне відновлення функції синусового вузла після електричної кардіоверсії, електричної стимуляції передсердь або після спонтанного припинення надшлуночкової тахіаритмії.

Приводом для виклику лікаря невідкладної допомоги найчастіше є втрата свідомості, в ряді випадків супроводжується судомами (синдром Морганьї-Адамса-Стокса). При цьому пульс різко уповільнений (20-35 ударів в хвилину, у літніх людей 40-45), артеріальний тиск знижений (іноді до нуля) зіниці розширені. Тривалість нападу 25-30 с.

В обсяг допомоги, наданої лікарем, входять: 1) непрямий масаж серця-2) внутрішньовенне повільне введення бета-адреностимулятори алупента (1 мл 0,05% розчину в 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду). У більш важких випадках викликається ВКВ, яка виробляє тимчасову ендокардіальний або черезстравохідну електричну стимуляцію серця.

Ритм атри-вентрикулярного з`єднання

Характеризується тим, що водієм ритму стає область переходу атрио-вентрикулярного вузла в пучок Гіса або сам стовбур пучка Гіса до його розгалуження на гілки. Етіологічними факторами є: ваготония при здоровому серці, лікарські впливу і порушення метаболізму (інтоксикація наперстянкою, хінідином, морфіном, резерпіном, гіперкаліємія, ацидоз, гіпоксія), органічні захворювання серця (ІХС, гіпертонічна хвороба, пороки серця, ревмокардит, міокардит, шок).

У клінічній картині характерне поєднання наступних ознак: брадикардія з правильним ритмом - 40-60 уд / хв, посилений I тон, посилена пульсація переповнених кров`ю шийних вен.

Розрізняють ритми з АВ-з`єднання: 1) з попереднім збудженням желудочков- 2) з одночасним порушенням передсердь і шлуночків. На ЕКГ негативний зубець Р (ретроградний поширення імпульсу) або збігається за часом з шлуночкових комплексом, або запізнюється і відповідно не виявляється, або слід за комплексом ORS. Шлуночковий комплекс може бути нормальним або розширеним в залежності від умов проведення імпульсу по одній з ніжок пучка Гіса.

Ритм з АВ-з`єднання з одночасним збудженням передсердь і шлуночків слід відрізняти від синдрому Фредеріка, порушень АВ-провідності і гіперкаліємії. Ритм з АВ-з`єднання з попереднім збудженням шлуночків вимагає диференціальної діагностики з идиовентрикулярного ритмом (з ретроградним проведенням імпульсу з передсердя) і ізометричної дисоціацією другого виду.

Лікування залежить від патології, що стала причиною аритмії. У хворих з порушеннями гемодинаміки застосовують лікування атропіном, ізадріном, використовують штучний водій ритму. Антиаритмічні препарати - хінідин, новокаїнамід, бета-блокатори протипоказані. При гіперкаліємії і ацидозі вводять крапельно бікарбонат натрію і глюкозу з інсуліном.

Мігруючий надшлуночкової ритм

Для нього характерне зміщення джерела утворення імпульсу від синоатріального вузла до області атріовентрикулярного з`єднання, або навпаки. При цьому характерно поява аритмії з різними формою і полярністю зубців Р і різною тривалістю інтервалу P-Q. Зустрічається як у здорових людей з високим тонусом вагуса, так і у хворих із захворюваннями серця, з яскраво вираженими органічними змінами (міокардити, вади серця, ІХС). На ЕКГ зубці Р синусового походження чергуються з передсердними зубцями, які передують комплексу QRS. Спеціального лікування не потрібно. Проводиться лікування основного захворювання.

ідіовентрікулярний ритм

Носить заміщає характер, імпульси, що стимулюють скорочення шлуночків, виникають безпосередньо в шлуночках (в одній з ніжок пучка Гіса або його розгалуженнях). В основі - важкі ураження провідної системи запального, дегенеративного або некротичного характеру. Це найчастіше термінальна аритмія зупиняється серця.

Електрокардіографічні критерії идиовентрикулярного ритму: 1) розширені і сильно деформовані QRS-комплекси (більше 0,12 с) - 2) ритм частіше правильний, але може бути і неправільним- частота 30-40 уд. / Хв і менше-3) повна атріовентрі-кулярная дисоціація - передсердний ритм не залежить від шлуночкового (може бути мерехтіння або тріпотіння передсердь), зустрічається асистолія передсердь.

Диференціювати слід з усіма видами брадикардії. Як правило, необхідно використання тимчасової або постійної стимуляції серця.

Аритмії, які характеризуються порушенням послідовності виникнення імпульсу. Екстрасистолія - найбільш часте ектопічне порушення серцевого ритму. Механізм виникнення пов`язаний або з повторним надходженням синусового імпульсу (з огляду на місцевій односпрямованої блокади), або з високим автоматизмом деяких клітин провідної системи поза синусового вузла.

Розрізняють по етіологічним фактором функціональні (екстракардіальні), органічні (ІХС, вади серця, ураження міокарда різної природи), токсичні (наперстянка, катехоламіни, кофеїн, нікотин, ефір, чадний газ та ін.), Механічні (катетеризація, операції на серці) екстрасистолії .

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибіда