Медичне законодавство: права, документи, обов`язки, норми, акти.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я І НАУКИ ФЕДЕРАЦІІПРІКАЗот 31 травня 2000 р N 193О ВДОСКОНАЛЕННЯ РОБОТИ ПО СОЗДАНІЮРЕГІОНАЛЬНОЙ МЕРЕЖІ ДЕРЖАВНОГО РЕГІСТРАБОЛЬНИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТОМВ метою забезпечення своєчасного виконання Федеральнойцелевой програми "Цукровий діабет" вчастісозданіяГосударственного і територіальних регістрів хворих сахарнимдіабетом наказую: 1. Керівникам органів управління охороною здоров`я суб`єктів Російської Федерації: 1.1. Вжити заходів щодо завершення створення в 2000 - 2001 гг.регіональних регістрів хворих на цукровий діабет (далі регіональна регістр) в територіях згідно з Додатком 1.1.2. Привести оснащення АСУ або ІАЦ, в структурі которихсоздан (створюється) Регіональний регістр, у відповідність з"Рекомендованими параметрами комп`ютерної техніки Регіональногорегістра цукрового діабету" (Додаток 2) .1.3. Призначити керівників Регіональних регістрів, возложівна них персональну відповідальність за їх функціонірованіе.1.4. ІнформаціюосозданнихРегіональнихрегістрахпредставлять в Федеральний Діабетологіческій центр МінздраваРоссіі з тимчасової формою згідно з додатком 3.1.5. Направити руководітелейРегіональнихрегістров, створюваних в 2000 - 2001 рр., В Федеральний діабетологіческійцентр МОЗ Росії для отримання програмного обеспеченіяГосударственного регістра.1.6. Звіт за результатами аналізу бази даних Регіональногорегістра за формою додатка 1 "Програмного забезпечення регістрадіабета" подавати щороку до 1 березня в Федеральнийдіабетологіческій центр МОЗ Росії (відділ Государственногорегістра) .2. Директору Федерального діабетологічного центру МінздраваРоссіі Дєдову І.І.: 2.1. Забезпечити навчання фахівців регіональної сетіГосударственного регістра, в т.ч. і за допомогою проведеніявиездних ціклов.2.2. Звіт про діяльність Державного реєстру та егорегіональной мережі представляти Департаменту розвитку та економікіздравоохраненія щорічно до 1 апреля.3. Департаменту розвитку та економіки охорони здоров`я повисітьеффектівность методичної роботи та посилити контроль за ходомсозданія Регіональних регістрів хворих на цукровий діабет іфункціонірованіем Державного регістра.4. затвердити "Карту реєстрації та нагляду за хворим сахарнимдіабетом" Державного реєстру хворих на цукровий діабет (форма N 40-99) .5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першій заступника міністра охорони здоров`я Російської ФедерацііВялкова А.І.Міністр здравоохраненіяРоссійской ФедерацііЮ.Л.ШЕВЧЕНКОПріложеніе 1к Наказу МОЗ Россііот 31 травня 2000 р N 193ПЕРЕЧЕНЬСУБ`ЕКТОВ РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ, В ЯКИХ ПЛАНІРУЕТСЯСОЗДАНІЕ РЕГІОНАЛЬНОГО РЕГІСТРА ХВОРИХ САХАРНИМДІАБЕТОМ У 2000 - 2001 ГОДУРеспубліка Адигея , Брянська областьРеспубліка Бурятія, Калінінградська областьІнгушская Республіка, Камчатська областьКабардіно - Балкарська Республіка, Кемеровська областьРеспубліка Калмикія, Курганська областьКарачаево - Черкеська Республіка, Курська областьРеспубліка Марій Ел, Липецька областьРеспубліка Мордовія, Магаданська областьРеспубліка Саха, Омська областьРеспубліка Тива, Пензенська областьУдмуртская Республіка, Псковська областьЧувашская Республіка, Ростовська областьРеспубліка Хакасія, Сахалінська областьКраснодарскій край, Тамбовська областьПріморскій край, Тульська областьСтавропольскій край, Ульяновська областьХабаровскій край, Читинська областьАмурская область, Ярославська областьБелгородская область, Єврейська автономна областьРуководітель Департаментаразвітія і економікіздравоохраненіяР.А.ХАЛЬФІНПріложеніе 2к Наказу МОЗ Россііот 31 травня 2000 р N 193РЕКОМЕНДУЕМИЕ ПАРАМЕТРИКОМПЬЮТЕРНОЙ ТЕХНІКИ РЕГІОНАЛЬНОГО РЕГІСТРАСАХАРНОГО ДІАБЕТА1. Процесор Pentium II.2. 64-128 MB оперативної памяті.3. 500 MB вільної пам`яті на жорсткому діске.4. Дисковод CD.5. Мережева карта.6. Графічний адаптер VGA або SVGA.7. MS WINDOWS 95.Руководітель Департаментаразвітія і економікіздравоохраненіяР.А.ХАЛЬФІНПріложеніе 3к Наказу МОЗ Россііот 31 травня 2000 р N 193ВРЕМЕННАЯ ФОРМА інформаціію СТВОРЕННЯ РЕГІОНАЛЬНОГО РЕГІСТРА ЦУКРОВОГО ДІАБЕТА1. _______________________________________________________________ (Найменування суб`єкта Російської Федерації) 2. Дата створення _________________________________________________3. П.І.Б. керівника Регіонального регістра (повністю) __________________________________________________________________________4. Пройшов навчання в ФЕЦ - так, ні (потрібне підкреслити) 5. База розміщення Регіонального регістра ________________________6. Поштова адреса ________________________________________________7. Телефон ___________ факс _____________ e-mail _________________8. Відомості про наявність технічних засобів відповідно срекомендованнимі характеристиками ________________________________ Керівник Департаментаразвітія і економікіздравоохраненіяР.А.ХАЛЬФІНПріложеніе 4к Наказу МОЗ Россііот 31 травня 2000 р N 193МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я Медична документаціяРОССІЙСКОЙ ФЕДЕРАЦІЇ Форма N 40-99 ____________________________ (найменування установи) Державний реєстр хворих на цукровий діабетомКАРТАРЕГІСТРАЦІІ І СПОСТЕРЕЖЕННЯ ХВОРОГО НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ (потрібне обвести) РОЗДІЛ 0. + ------------ + ------------------ + --------- ----- + ----------------- + | 1. Код форми | 2. ДАТА заповнення | 3. КОД учреж- | 4. додатковий ||| карти | дення по ОКПО | КОД | + ------------ + ------------------ + -------------- + ----------------- + | 40-99 | | | | + ------------ + ------------------ + -------------- + - ---------------- + РОЗДІЛ 1. ІДЕНТИФІКАЦІЯ + ---------------------------- ------------------------------------ + | 1. Номер в регістрі ____________________________________________ || 2. Прізвище _____________________________________________________ || 3. Ім`я _________________________________________________________ || 4. По батькові ____________________________________________________ || 5. Пол хворого: 1 - чоловік-2 - жінка ______________________ || 6. Дата народження (число, місяць, рік) ___________________________ | + -------------------------------------- -------------------------- + РОЗДІЛ 2. АДРЕСА І МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ + --------------- ------------------------------------------------- + | 1. Поштовий індекс ____________________ Телефон ________________ || 2. Республіка (край, область) __________________________________ || 3. Населений пункт ____________________________________________ || 4. Район (округ) _______________________________________________ || 5. Вулиця ___________ будинок ________ корпус _______ квартира ______ | + ---------------------------------------- ------------------------ + РОЗДІЛ 3. ВІДОМОСТІ ПРО захворювання лікування цукрового діабету + --------------- ------------------------------------------------- + | 1. Рік встановлення діагнозу: 19__ р, 20__ р || 2. Рік початку інсулінотерапії: 19__ р, 20__ р || 3. Тип діабету: 1 - 1 тип СД 4 - інші типи діабету-|| 2 - 2 тип СД 5 - порушена толерантність || 3 - діабет до глюкози (НТГ) || беременних- || 4. Зростання (в см) ____ (п. П. 4 і 5 заповнюються зі слів хворого) || 5. Вага (в кг) _____________ 6. АТ _____ / ______ мм рт. ст. || 7. Дієта: 1 - немає, 2 - так, 8. Самоконтроль: 1 - немає, 2 - так || 3 - не регулярно || 9. Назва цукрознижувальних таблеток і їх кількість в день, || одержуваних хворим в момент заповнення карти: || а) ____________________________________ _________ таб. / добу || б) ____________________________________ _________ таб. / добу || в) ____________________________________ _________ таб. / добу || (Інгібітори глюкозооксидази та ін.) |||| 10. Назва одержуваних інсулінів та їх сумарна доза за добу в || момент заповнення карти: || а) ______________________________________________ ОД / добу || б) ______________________________________________ ОД / добу || в) ______________________________________________ ОД / добу || г) ______________________________________________ ОД / добу || || 11. Останні лабораторні дані: |||| НвА1 ___% Креатинін ________ мкмоль / л Заг. || НвА1с __% Мікроальбумінурія: 1 - немає холестерин ______ ммоль / л || 2 - так Альфа - || Протеїнурія ___________ г / л холестерин ______ ммоль / л || Тригліцериди ____ ммоль / л | + ------------------------------------------- --------------------- + РОЗДІЛ 4. Ускладнення цукрового діабету + --------------------- ----------------------- + ------------------- + | 1. ВИД ОСЛОЖНЕНИЯ | 2. Рік встановлення ||| ускладнення | + -------------------------------------------- + - ----------------- + | 1. ДІАБЕТИЧНА КОМА: 1 - немає, 2 - кетоаці- | 19__ р 20__ р || дотіческая, 3 - гіперосмолярна, | || 4 - лактацидотическая, 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 2. ЗАДЕРЖКА ФІЗИЧНОГО РОЗВИТКУ у дітей | 19__ р 20__ р || 1 - немає, 2 - так | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 3. ХАЙРОПАТІЯ: 1 - немає, 2 - так | 19__ р 20__ р | + -------------------------------- ------------ + ------------------- + | 4. ДІАБЕТИЧНА КАТАРАКТА: 1 - немає, 2 - так, | 19__ р 20__ р || 3 - відсутність зору на один або обидва | || ока внаслідок катаракти, 9 - немає | || відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 5. Діабетична ретинопатія: 1 - немає, | 19__ р 20__ р || 2 - непролиферативная стадія, | || 3 - препролиферативная стадія, | || 4 - проліферативна стадія, | || 5 - сліпота на один або обидва ока | || внаслідок ретинопатії, 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 6. ДІАБЕТИЧНА НЕФРОПАТІЯ: 1 - немає, | 19__ р 20__ р || 2 - так, 3 - діаліз, 4 - трансплантація | || нирки, 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 7. ДІАБЕТИЧНА сенсорна нейропатія: | 19__ р 20__ р || 1 - немає, 2 - так, 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 8. АВТОНОМНА нейропатії: 1 - немає, 2 - так, | 19__ р 20__ р || 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 9. ДІАБЕТИЧНА макроангіопатія нижніх | 19__ р 20__ р || КОНЕЧНОСТЕЙ: 1 - немає, 2 - так, | || 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 10. ДІАБЕТИЧНА СТОПА: 1 - немає, | 19__ р 20__ р || 2 - ішемічна, 3 - у ногах, | 19__ р 20__ р || 4 - змішана, 5 - без виявлення, | 19__ р 20__ р | | 6 - з висловленням, 7 - ампутація | 19__ р 20__ р || (в межах стопи, але не більше одного | || пальця), 8 - ампутація (на рівні | || гомілки і вище), 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 11. СТЕНОКАРДИЯ: 1 - немає, 2 - напруги, | 19__ р 20__ р || 3 - спокою, 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 12. ІНФАРКТ МІОКАРДА: 1 - немає, 2 - так, | 19__ р 20__ р || 3 - повторний, 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 13. ПОРУШЕННЯ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ: | 19__ р 20__ р || 1 - немає, 2 - так, 3 - транзиторне, | || 4 - з порушенням рухових функцій, | || 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 14. ГІПЕРТОНІЯ: 1 - немає, 2 - так, | 19__ р 20__ р || 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + Примітка. Розвиток ускладнень повинно бути пов`язано з сахарнимдіабетом.РАЗДЕЛ 5. ЯКІСТЬ ЖИТТЯ + ------------------------------------ ---------------------------- + | 1. Число днів непрацездатності за останні 12 місяців на || момент заповнення карти: |||| 1. Стаціонарне лікування ____ днів / 12 міс. 2. Амбулаторне || лікування ____ днів / 12 міс. |||| 2. Гіпоглікемії _______ (число / 12 міс.) Кетоацидоз _________ || (Число / 12 міс.) | + ----------------------------------------- ----------------------- + РОЗДІЛ 6. ІНВАЛІДНІСТЬ + --------------------- ------------------------------------------- + | 1. Рік встановлення інвалідності: || 2. Інвалідність: 1 - немає інвалідності, 2 - інвалід дитинства, || 3 - перша група, 4 - друга група, || 5 - третя група, 9 - немає відомостей |||| 3. Причина інвалідності: 1 - цукровий діабет, 5 - нефропатія, || 2 - інфаркт міокарда, 6 - ампутація || 3 - інсульт, кінцівки, || 4 - отсутствіе7 - інші || зору, судинні || захворювання, || 8 - інші || захворювання | + ----------------------------------------------- ----------------- + РОЗДІЛ 7. ВІДОМОСТІ ПРО ВАГІТНОСТІ + ------------------------- --------------------------------------- + | 1. Вагітність в рік реєстрації або спостереження і її результат: || 1 - немає, 2 - вагітна зараз, 3 - нормальні || пологи, 4 - перервана, 5 - самовільний аборт, || 6 - недоношеність, 7 - перинатальна смерть, 8 - вроджені || пороки у дитини | + --------------------------------------------- ------------------- + ЛІКАР _______________________ / ____________ / тел. _______________ (П.І.Б.) (Підпис)
медичне законодавство

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я І НАУКИ ФЕДЕРАЦІІПРІКАЗот 31 травня 2000 р N 193О ВДОСКОНАЛЕННЯ РОБОТИ ПО СОЗДАНІЮРЕГІОНАЛЬНОЙ МЕРЕЖІ ДЕРЖАВНОГО РЕГІСТРАБОЛЬНИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТОМВ метою забезпечення своєчасного виконання Федеральнойцелевой програми "Цукровий діабет" вчастісозданіяГосударственного і територіальних регістрів хворих сахарнимдіабетом наказую: 1. Керівникам органів управління охороною здоров`я суб`єктів Російської Федерації: 1.1. Вжити заходів щодо завершення створення в 2000 - 2001 гг.регіональних регістрів хворих на цукровий діабет (далі регіональна регістр) в територіях згідно з Додатком 1.1.2. Привести оснащення АСУ або ІАЦ, в структурі которихсоздан (створюється) Регіональний регістр, у відповідність з"Рекомендованими параметрами комп`ютерної техніки Регіональногорегістра цукрового діабету" (Додаток 2) .1.3. Призначити керівників Регіональних регістрів, возложівна них персональну відповідальність за їх функціонірованіе.1.4. ІнформаціюосозданнихРегіональнихрегістрахпредставлять в Федеральний Діабетологіческій центр МінздраваРоссіі з тимчасової формою згідно з додатком 3.1.5. Направити руководітелейРегіональнихрегістров, створюваних в 2000 - 2001 рр., В Федеральний діабетологіческійцентр МОЗ Росії для отримання програмного обеспеченіяГосударственного регістра.1.6. Звіт за результатами аналізу бази даних Регіональногорегістра за формою додатка 1 "Програмного забезпечення регістрадіабета" подавати щороку до 1 березня в Федеральнийдіабетологіческій центр МОЗ Росії (відділ Государственногорегістра) .2. Директору Федерального діабетологічного центру МінздраваРоссіі Дєдову І.І.: 2.1. Забезпечити навчання фахівців регіональної сетіГосударственного регістра, в т.ч. і за допомогою проведеніявиездних ціклов.2.2. Звіт про діяльність Державного реєстру та егорегіональной мережі представляти Департаменту розвитку та економікіздравоохраненія щорічно до 1 апреля.3. Департаменту розвитку та економіки охорони здоров`я повисітьеффектівность методичної роботи та посилити контроль за ходомсозданія Регіональних регістрів хворих на цукровий діабет іфункціонірованіем Державного регістра.4. затвердити "Карту реєстрації та нагляду за хворим сахарнимдіабетом" Державного реєстру хворих на цукровий діабет (форма N 40-99) .5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першій заступника міністра охорони здоров`я Російської ФедерацііВялкова А.І.Міністр здравоохраненіяРоссійской ФедерацііЮ.Л.ШЕВЧЕНКОПріложеніе 1к Наказу МОЗ Россііот 31 травня 2000 р N 193ПЕРЕЧЕНЬСУБ`ЕКТОВ РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ, В ЯКИХ ПЛАНІРУЕТСЯСОЗДАНІЕ РЕГІОНАЛЬНОГО РЕГІСТРА ХВОРИХ САХАРНИМДІАБЕТОМ У 2000 - 2001 ГОДУРеспубліка Адигея , Брянська областьРеспубліка Бурятія, Калінінградська областьІнгушская Республіка, Камчатська областьКабардіно - Балкарська Республіка, Кемеровська областьРеспубліка Калмикія, Курганська областьКарачаево - Черкеська Республіка, Курська областьРеспубліка Марій Ел, Липецька областьРеспубліка Мордовія, Магаданська областьРеспубліка Саха, Омська областьРеспубліка Тива, Пензенська областьУдмуртская Республіка, Псковська областьЧувашская Республіка, Ростовська областьРеспубліка Хакасія, Сахалінська областьКраснодарскій край, Тамбовська областьПріморскій край, Тульська областьСтавропольскій край, Ульяновська областьХабаровскій край, Читинська областьАмурская область, Ярославська областьБелгородская область, Єврейська автономна областьРуководітель Департаментаразвітія і економікіздравоохраненіяР.А.ХАЛЬФІНПріложеніе 2к Наказу МОЗ Россііот 31 травня 2000 р N 193РЕКОМЕНДУЕМИЕ ПАРАМЕТРИКОМПЬЮТЕРНОЙ ТЕХНІКИ РЕГІОНАЛЬНОГО РЕГІСТРАСАХАРНОГО ДІАБЕТА1. Процесор Pentium II.2. 64-128 MB оперативної памяті.3. 500 MB вільної пам`яті на жорсткому діске.4. Дисковод CD.5. Мережева карта.6. Графічний адаптер VGA або SVGA.7. MS WINDOWS 95.Руководітель Департаментаразвітія і економікіздравоохраненіяР.А.ХАЛЬФІНПріложеніе 3к Наказу МОЗ Россііот 31 травня 2000 р N 193ВРЕМЕННАЯ ФОРМА інформаціію СТВОРЕННЯ РЕГІОНАЛЬНОГО РЕГІСТРА ЦУКРОВОГО ДІАБЕТА1. _______________________________________________________________ (Найменування суб`єкта Російської Федерації) 2. Дата створення _________________________________________________3. П.І.Б. керівника Регіонального регістра (повністю) __________________________________________________________________________4. Пройшов навчання в ФЕЦ - так, ні (потрібне підкреслити) 5. База розміщення Регіонального регістра ________________________6. Поштова адреса ________________________________________________7. Телефон ___________ факс _____________ e-mail _________________8. Відомості про наявність технічних засобів відповідно срекомендованнимі характеристиками ________________________________ Керівник Департаментаразвітія і економікіздравоохраненіяР.А.ХАЛЬФІНПріложеніе 4к Наказу МОЗ Россііот 31 травня 2000 р N 193МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я Медична документаціяРОССІЙСКОЙ ФЕДЕРАЦІЇ Форма N 40-99 ____________________________ (найменування установи) Державний реєстр хворих на цукровий діабетомКАРТАРЕГІСТРАЦІІ І СПОСТЕРЕЖЕННЯ ХВОРОГО НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ (потрібне обвести) РОЗДІЛ 0. + ------------ + ------------------ + --------- ----- + ----------------- + | 1. Код форми | 2. ДАТА заповнення | 3. КОД учреж- | 4. додатковий ||| карти | дення по ОКПО | КОД | + ------------ + ------------------ + -------------- + ----------------- + | 40-99 | | | | + ------------ + ------------------ + -------------- + - ---------------- + РОЗДІЛ 1. ІДЕНТИФІКАЦІЯ + ---------------------------- ------------------------------------ + | 1. Номер в регістрі ____________________________________________ || 2. Прізвище _____________________________________________________ || 3. Ім`я _________________________________________________________ || 4. По батькові ____________________________________________________ || 5. Пол хворого: 1 - чоловік-2 - жінка ______________________ || 6. Дата народження (число, місяць, рік) ___________________________ | + -------------------------------------- -------------------------- + РОЗДІЛ 2. АДРЕСА І МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ + --------------- ------------------------------------------------- + | 1. Поштовий індекс ____________________ Телефон ________________ || 2. Республіка (край, область) __________________________________ || 3. Населений пункт ____________________________________________ || 4. Район (округ) _______________________________________________ || 5. Вулиця ___________ будинок ________ корпус _______ квартира ______ | + ---------------------------------------- ------------------------ + РОЗДІЛ 3. ВІДОМОСТІ ПРО захворювання лікування цукрового діабету + --------------- ------------------------------------------------- + | 1. Рік встановлення діагнозу: 19__ р, 20__ р || 2. Рік початку інсулінотерапії: 19__ р, 20__ р || 3. Тип діабету: 1 - 1 тип СД 4 - інші типи діабету-|| 2 - 2 тип СД 5 - порушена толерантність || 3 - діабет до глюкози (НТГ) || беременних- || 4. Зростання (в см) ____ (п. П. 4 і 5 заповнюються зі слів хворого) || 5. Вага (в кг) _____________ 6. АТ _____ / ______ мм рт. ст. || 7. Дієта: 1 - немає, 2 - так, 8. Самоконтроль: 1 - немає, 2 - так || 3 - не регулярно || 9. Назва цукрознижувальних таблеток і їх кількість в день, || одержуваних хворим в момент заповнення карти: || а) ____________________________________ _________ таб. / добу || б) ____________________________________ _________ таб. / добу || в) ____________________________________ _________ таб. / добу || (Інгібітори глюкозооксидази та ін.) |||| 10. Назва одержуваних інсулінів та їх сумарна доза за добу в || момент заповнення карти: || а) ______________________________________________ ОД / добу || б) ______________________________________________ ОД / добу || в) ______________________________________________ ОД / добу || г) ______________________________________________ ОД / добу || || 11. Останні лабораторні дані: |||| НвА1 ___% Креатинін ________ мкмоль / л Заг. || НвА1с __% Мікроальбумінурія: 1 - немає холестерин ______ ммоль / л || 2 - так Альфа - || Протеїнурія ___________ г / л холестерин ______ ммоль / л || Тригліцериди ____ ммоль / л | + ------------------------------------------- --------------------- + РОЗДІЛ 4. Ускладнення цукрового діабету + --------------------- ----------------------- + ------------------- + | 1. ВИД ОСЛОЖНЕНИЯ | 2. Рік встановлення ||| ускладнення | + -------------------------------------------- + - ----------------- + | 1. ДІАБЕТИЧНА КОМА: 1 - немає, 2 - кетоаці- | 19__ р 20__ р || дотіческая, 3 - гіперосмолярна, | || 4 - лактацидотическая, 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 2. ЗАДЕРЖКА ФІЗИЧНОГО РОЗВИТКУ у дітей | 19__ р 20__ р || 1 - немає, 2 - так | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 3. ХАЙРОПАТІЯ: 1 - немає, 2 - так | 19__ р 20__ р | + -------------------------------- ------------ + ------------------- + | 4. ДІАБЕТИЧНА КАТАРАКТА: 1 - немає, 2 - так, | 19__ р 20__ р || 3 - відсутність зору на один або обидва | || ока внаслідок катаракти, 9 - немає | || відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 5. Діабетична ретинопатія: 1 - немає, | 19__ р 20__ р || 2 - непролиферативная стадія, | || 3 - препролиферативная стадія, | || 4 - проліферативна стадія, | || 5 - сліпота на один або обидва ока | || внаслідок ретинопатії, 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 6. ДІАБЕТИЧНА НЕФРОПАТІЯ: 1 - немає, | 19__ р 20__ р || 2 - так, 3 - діаліз, 4 - трансплантація | || нирки, 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 7. ДІАБЕТИЧНА сенсорна нейропатія: | 19__ р 20__ р || 1 - немає, 2 - так, 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 8. АВТОНОМНА нейропатії: 1 - немає, 2 - так, | 19__ р 20__ р || 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 9. ДІАБЕТИЧНА макроангіопатія нижніх | 19__ р 20__ р || КОНЕЧНОСТЕЙ: 1 - немає, 2 - так, | || 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 10. ДІАБЕТИЧНА СТОПА: 1 - немає, | 19__ р 20__ р || 2 - ішемічна, 3 - у ногах, | 19__ р 20__ р || 4 - змішана, 5 - без виявлення, | 19__ р 20__ р | | 6 - з висловленням, 7 - ампутація | 19__ р 20__ р || (в межах стопи, але не більше одного | || пальця), 8 - ампутація (на рівні | || гомілки і вище), 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 11. СТЕНОКАРДИЯ: 1 - немає, 2 - напруги, | 19__ р 20__ р || 3 - спокою, 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 12. ІНФАРКТ МІОКАРДА: 1 - немає, 2 - так, | 19__ р 20__ р || 3 - повторний, 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 13. ПОРУШЕННЯ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ: | 19__ р 20__ р || 1 - немає, 2 - так, 3 - транзиторне, | || 4 - з порушенням рухових функцій, | || 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + | 14. ГІПЕРТОНІЯ: 1 - немає, 2 - так, | 19__ р 20__ р || 9 - немає відомостей | | + -------------------------------------------- + --- ---------------- + Примітка. Розвиток ускладнень повинно бути пов`язано з сахарнимдіабетом.РАЗДЕЛ 5. ЯКІСТЬ ЖИТТЯ + ------------------------------------ ---------------------------- + | 1. Число днів непрацездатності за останні 12 місяців на || момент заповнення карти: |||| 1. Стаціонарне лікування ____ днів / 12 міс. 2. Амбулаторне || лікування ____ днів / 12 міс. |||| 2. Гіпоглікемії _______ (число / 12 міс.) Кетоацидоз _________ || (Число / 12 міс.) | + ----------------------------------------- ----------------------- + РОЗДІЛ 6. ІНВАЛІДНІСТЬ + --------------------- ------------------------------------------- + | 1. Рік встановлення інвалідності: || 2. Інвалідність: 1 - немає інвалідності, 2 - інвалід дитинства, || 3 - перша група, 4 - друга група, || 5 - третя група, 9 - немає відомостей |||| 3. Причина інвалідності: 1 - цукровий діабет, 5 - нефропатія, || 2 - інфаркт міокарда, 6 - ампутація || 3 - інсульт, кінцівки, || 4 - отсутствіе7 - інші || зору, судинні || захворювання, || 8 - інші || захворювання | + ----------------------------------------------- ----------------- + РОЗДІЛ 7. ВІДОМОСТІ ПРО ВАГІТНОСТІ + ------------------------- --------------------------------------- + | 1. Вагітність в рік реєстрації або спостереження і її результат: || 1 - немає, 2 - вагітна зараз, 3 - нормальні || пологи, 4 - перервана, 5 - самовільний аборт, || 6 - недоношеність, 7 - перинатальна смерть, 8 - вроджені || пороки у дитини | + --------------------------------------------- ------------------- + ЛІКАР _______________________ / ____________ / тел. _______________ (П.І.Б.) (Підпис)