Психологія і психотерапія психосоматичні розлади (клініка, терапія, організація медіцінскойпомощі)

Стаття виконана за підтримки гранту РФФД 99-06-80074.)

Відео: Дитяча ігрова терапія

Психосоматичні розлади -группа хворобливих станів, що проявляються Екзацербація соматіческойпатологіі, формуванням спільних, які виникають при взаімодействіісоматіческіх і психічних факторів симптомокомплексів - соматізірованнихпсіхіческіх порушень, психічних розладів, що відображають реакціюна соматичне захворювання.
У сучасній медицині розділ псіхосоматікіпредставляют дослідження (клінічні, психологічні, епідеміологічні, лабораторні), що висвітлюють роль стресу в патогенезі соматіческіхзаболеваній, зв`язок патохарактерологіческіх і поведінкових особенностейс чутливістю або стійкістю до певних соматіческімзаболеваніям, залежність реакції на хворобу ("поведінки" в хвороби) від типу особистісного складу, вплив деяких методів лікування (хірургічні втручання, гемодіаліз і т. п.) на псіхіческоесостояніе.
Розлади, що відносяться до психосоматичних, включають не тільки психосоматичні захворювання в традиційному, вузькому розумінні цього терміна, але значно ширший кругнарушеній: соматизовані розлади, патологічні псіхогенниереакціі на соматичне захворювання. До цього ряду відносяться такжепсіхіческіе розлади, часто ускладнюються соматичною патологією (нервова анорексія, булімія, алкоголізм і ін.), Порушення, осложняющіенекоторие методи лікування, наприклад, депресії і мнестичні розлади, що розвиваються після операції аортокоронарного шунтування (В.П.Зайцев і співавт. , 1990 Н.І. Скачкова, 1996- С.В. Прохорова, 1996), афективні тривожні і астенічні стану у хворих, получающіхгемодіаліз (М.В. Коркина, В.В. Марилов, 1995). У ряді досліджень (А.Б. Смулевіч, 2000- B. Tuk і співавт., 1997) в рамках псіхосоматіческіхрасстройств розглядаються стану, пов`язані з генератівнимціклом жінок (синдром "передменструального напруги" і "предменструальноедісфоріческое розлад"- Депресії вагітних і послеродовиедепрессіі, що включають синдром "смутку породіль"- Інволюціоннаяістерія і ін.). До психосоматичних розладів зараховують такжесоматогенние (симптоматичні) психози - делірій, аменцію, Галлюциноз ін. Екзогенні психічні розлади, що представляють собойсамостоятельний розділ клінічної психіатрії, тут не обговорюються.
МКБ-10псіхосоматіческіе розлади² можуть класифікуватися в наступних розділах: "Органічні, включаючи симптоматичні, психічні розлади" (Рубрики F04-F07, відповідні реакцій екзогенного типу К. Bonhoffer), "Невротичні, пов`язані зі стресом і соматоформні розлади" (Рубрики F44.4-F44.7, відповідні психогенним, і F45 - соматоформні розлади), а також "Поведінкові синдроми, пов`язані з фізіологіческімінарушеніямі і фізичними факторами" (Рубрики F50-F53).
Про поширеність психосоматичних расстройствс точністю судити важко (показники хворобливості зазвичай занижені), оскільки ці хворі нерідко випадають з поля зору лікарів (обращаютсяк знахарів, цілителів). Проте частота псіхосоматіческіхрасстройств досить висока і коливається в населенні від 15 до50%, а в загальномедичній практиці - від 30 до 57%.
Різноманітні психосоматичні расстройстваоб`едіняет загальний ознака - поєднання порушень психічної і соматіческойсфери і пов`язані з цим особливості медичного обслужіваніябольних, яке передбачає тісну взаємодію псіхіатрові лікарів загального профілю, що здійснюється зазвичай або в медіцінскіхучрежденіях загального типу, або в спеціалізованих псіхосоматіческіхклініках.
Незважаючи на поліморфізм проявів, можуть битьвиделени дві групи психосоматичних розладів, отражающіхразние рівні коморбідностісоматіческой і психічної патології: психосоматичні стану (перекривання на рівні соматизованих, відповідних соматіческімсімптомам розладів) - псіхореактівние стану (взаімодействіес виявленням психопатологічних розладів).

1. Психосоматичний стан
1.1. Соматична патологія, ампліфикувати (посилена) конверсійними, тривожно-фобічні та іншими псіхіческімірасстройствамі.
1.2. Соматична патологія, дубльована атрибутивними (ситуаційно виникають) соматоформні розлади.
1.3. Психічна патологія, редукувати дорівня соматоформних розладів (органні неврози).
2. ПСІХОРЕАКТІВНИЕ СТАНУ
2.1. Психогенні реакції (нозогеніі).
2.2. Екзогенні реакції (соматогенні)³.

Психосоматичний стан

Відповіднодо структури психосоматичних співвідношень в рамках псіхосоматіческіхрасстройств виділяється континуум патологічних станів (М.Ю.Дробіжев, Е.Н. Іщенко, К.А. Батурин, 2000). На одному з полюсоветого континууму знаходиться соматична патологія, ампліфикувати (посилена) розладами соматопсихической сфери: напади нестабільнойстенокардіі, гострий інфаркт міокарда, гіпертонічний криз, тяжелийпріступ бронхіальної астми, астматичний статус, загострення язвеннойболезні шлунка і дванадцятипалої кишки, що протікають з вітальнимстрахом, тривогою, конверсійними проявами. Центральне положеніезанімают коморбідні (на рівні загальних симптомів) соматичні психічні розлади. Загальні симптоми - прояви соматіческойпатологіі, відтворювані (дубльовані) за механізмом атрібутівнихатак (наприклад, умовно-рефлекторне відтворення пароксізмакардіалгій, стиснення в грудній клітці, задишка, відчуття перепони дихальних шляхах, болів в міжреберних м`язах поза об`ектівногопріступа стенокардії або бронхіальної астми, але в ситуації, в якої виник перший напад). На іншому полюсі континууму псіхосоматіческіхсостояній - психічна патологія, редукувати до соматоформнихрозладів.
Психосоматичні співвідношення, віднесені Кперв і другим варіантами (Соматична патологія, ампліфіцірованнаяконверсіоннимі і іншими психічними расстройствамі- соматіческаяпатологія, дубльована атрибутивними соматоформні розлади),найчастіше спостерігаються при патології внутрішніх органів, определяемойкак психосоматичні захворювання в традиційному "вузькому" поніманііетого терміна - ішемічна хвороба серця, есенціальна гіпертонія, бронхіальна астма, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалоїкишки, деякі ендокринні захворювання (гіпертиреоз, діабет), нейродерміт і ряд інших (в тому числі алергічних) заболеваній.В ряду обставин, що сприяють маніфестації псіхосоматіческіхрасстройств, як найбільш значущих розглядаються псіхотравмірующіесобитія.
Вплив стресів на діяльність внутренніхорганов, в тому числі на імунні і обмінні процеси, подтвержденоданнимі численних клінічних і експериментальних досліджень⁴. Однак травмуючі події є лише однією з составляющіхпатогенеза психосоматичних розладів. Значна роль в формірованііпсіхосоматіческіх захворювань належить особистісним свойствам.Виделяется ряд особистісних профілів, що привертають до виникненняконкретного психосоматичного заболеванія.Лічностям типу А, які належать до групи ризику по коронарної хвороби ("коронарна особистість"), Властиві нетерплячість, неспокій, агресивність, прагнення до успіху, прискореному темпу життя іработи, стриманість при зовнішніх проявах емоцій. Преобладаніекомпульсівних властивостей (педантизм, дріб`язковість, прагнення до порядку, емоційна холодність, сором`язливість і одночасно амбіційність) розглядається в аспекті схильності до виразкової хвороби ("язвеннаялічность"). виділяється також "артрітіческая особистість" і т.д.
Було висунуто і точка зору, відповідно скоторой нахил до психосоматичної патології носить болееуніверсальний характер. Схильність до психосоматичних расстройствамопределяется цілісними патохарактерологіческімі властивостями: хроніческойтревожностью, схильністю до фрустрації, істеричними і нарціссіческімічертамі. Часто така схильність формується в осіб з чертаміалексітіміі (дефіцит вербального вираження емоційноїжиття з бідністю уяви і затрудненіямів усвідомленні власних почуттів, що перешкоджають отреагірованіюнегатівних емоцій поза тенденції до соматизації).
Психічна патологія, редукувати дорівня соматизованих розладів (органні неврози)⁵. З часу виділення W. Cullen в 1776 р неврозів етірасстройства описувалися в рамках психічних порушень, протекающіхс переважанням вегетативних проявів. Пізніше була виделенагруппа неврозів, що позначаються термінами: "вегетативні", "вісцеровегетатівние","системні" або "нейроциркуляторна", "вегето-судинна дистонія","соматоформні розлади". Психопатологічні прояви соматоформнихрасстройств найчастіше утворюють симптомокомплекс, обозначаемиекак конверсійне, соматизований, хроніческоесоматоформное больовий розлад.
для конверсійного розладу характерниразнообразние патологічні тілесні сенсації, що імітують топографіческіограніченние порушення чутливості (шкірні анестезії і / ілігіперестезіі, часткова або повна втрата зору, слуху або нюху), нерідко пов`язані з порушеннями моторики або координації (парези, паралічі, явища астазии-абазии), Псіхалгія і тілесними фантазіями. Конверсійне розлад характеризують демонстративна виразне наочне проявів з відтінком утрируваності, навмисності.
Соматизований розлад відрізняється поліморфізмомпатологіческіх тілесних відчуттів. Останні представлені алгіямі, що варіюють за інтенсивністю від суб`єктивно незначущих, що не пріводящіхк зверненням за медичною допомогою, до виражених, гострих алгопатіческіхфеноменов. Поряд з цим при соматизовані розладі наблюдаютсявегетатівние прояви, що імітують ургентні соматичні захворювання (симпатоадреналові, вагоінсулярние, змішані кризи), і функціональниенарушенія з боку внутрішніх органів і систем (тахікардія, дискінезії жовчних шляхів та ін.).
Хронічне соматоформні больове розладвизначають стійкі мономорфние патологічні тілесні сенсаціі- идиопатические алгии (А.Б. Cмулевіч і співавт., 1992), коториеуже спочатку незмінні по локалізації, інтенсивності і не сопровождаютсяпсіховегетатівной симптоматикою. Типовий болісний ("виснажливий","нестерпний") Відтінок болю, що відображає особливу, чи не свойственнуюконверсіонним і іншим псіхалгіческім феноменам чуттєву насищенностьощущеній- характерна також чітка проекція по відношенню до отдельниморганам і анатомічних утворень.
Якщо конверсійне і соматизований расстройствавознікают в зв`язку з психогенними впливами, то формірованіехроніческого соматоформного больового розладу носить спонтаннийхарактер, а його тривалість (від 6 міс до кількох років) существеннопревишает тривалість конверсійних і соматизованих реакцій.
У межах соматизованих розладів виделяютсяотносітельно ізольовані функціональні порушення отдельнихорганов ("функціональні синдроми" по T. Uexkull) - органні неврози.Разлічают кардіо- та ангіоневрози, синдром гіпервентиляції (псіхогеннаяодишка), ахалазія (кардіоспазм), синдром "роздратованого" шлунка,"роздратованою" або "збудливою" товстої кишки, "роздратованого"сечового міхура та ін. Психопатологічні прояви таких неврозовчаще всього вичерпуються поєднанням конверсійних і соматізірованнихсімптомокомплексов з тривожно-фобічні розлади і, зокрема, з фобіями іпохондричного змісту (А.Б. Смулевича співавт., 1992 J. Wickramasekera, 1995). При цьому коморбідниесвязі багато в чому визначаються "вибором органу". так, прікардіоневрозе поряд з кардиалгиями, порушеннями серцевого Рітман явищами гіпервентиляції виступають кардіофобіі (страх зупинки серця, інфаркту міокарда), а також більш генералізовані тревожниерасстройства, що супроводжуються панічними атаками і страхом смерті.Функціональние порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (езофагоспазм, "синдром подразненого шлунка", Функціональнийкопростаз) поєднуються з канцерофобией, страхом кровотеченія- абдомінальнималгіям супроводжують пов`язані з побоюваннями відновлення болейфобіі прийому їжі-дифузний метеоризм з посиленою перістальтікойілі гіпергідроз нерідко поєднуються з соціофобії (страх недержаніягазов, випускання неприємного для оточуючих запаху). Невроз мочевогопузиря протікає зі страхом нетримання сечі і явищами агорафобії (побоювання віддалитися від будинку і опинитися в ситуації, в которойневозможно скористатися туалетом).

ПСІХОРЕАКТІВНИЕ СТАНУ

Псіхогенниереакціі (нозогеніі). Позначаються цим терміном (А.Б. Cмулевіч, А.О. Фільц, І.Г. Гусейнов і співавт., 1992 А.Б. Смулевич, 1994) психогенні розлади обумовлені впливом псіхотравмірующіхсобитій, пов`язаних з соматичним захворюванням. Структура нозогенійдетермініруется психологічними, соціальними, конституціональними (характерологічні склад) і біологічними (об`єктивні параметрисоматіческого захворювання) факторами.
Серед психологічних і соціальних впливів первостепеннуюроль грає відношення пацієнта до власного захворювання, яке я відповідно до концепцією внутрішньої картини хвороби (А. Р. Лурія, 1977) може бути зведене до двох полярних позицій: гипернозогнозия (високаясуб`ектівная значимість переживання тілесного неблагополуччя) і гіпонозогнозія (низька значимість відповідних переживань) .Визначення роль у формуванні нозогеній грають і такі чинники, як формулювання діагнозу (небезпека для життя, з якою він асоціюється)<sup>6</sup>, можливість впливати на прояви хвороби ("контрольованість"симптомів), обмеження, що накладаються соматичним стражданням набитовую і професійну діяльність. Серед клінічних проявів, що впливають на утворення нозогенних реакцій, необхідно виделітьособенності динаміки соматичного захворювання з гострими нарушеніяміжізненно важливих функцій (ішемія міокарда, явища бронхоспазмаі ін.), Які супроводжуються вітальним страхом і паніческіміатакамі. Важливу роль у формуванні картини хвороби іграюті часті загострення основного захворювання, особливо в тих випадках, коли ці загострення зв`язуються у свідомості хворих з неблагопріятнимівнешнімі (і в тому числі емоційними) впливами. При совокупномвоздействіі ряду несприятливих факторів реакція на хворобу можетпріобретать настільки виражений характер, що її купірування на первихетапах терапії представляється не менш важливим завданням, ніж непосредственноелеченіе соматичного страждання.
Типологія нозогеній передбачає виділення синдромів, клінічні прояви яких пов`язані з переважанням гіпер-небудь гіпонозогнозіі.
Невротичні синдроми (тривожно-фобічних "невротичного заперечення").
Гіпернозогнозіческійваріант проявляється страхом і тривожними побоюваннями, связанниміс тілесною недугою, гіпертрофованої оцінкою його наслідків, що загрожують здоров`ю, неможливістю повної соціальної реабілітаціі.В клінічній картині можуть домінувати істеричні прояви (демонстративність поведінки, яскравість і образність скарг, конверсіонниесімптомокомплекси). При затяжних реакціях формуються явленіярігідной іпохондрії (ретельна реєстрація найменших прізнаковтелесного неблагополуччя, "щадний" режим - дієта, главенствоотдиха над роботою, жорстка регламентація фізичних навантажень, прийому медикаментів та ін.).
Гіпонозогнозіческій варіант. У псіхологіческіхі психодинамических дослідженнях такі реакції рассматріваютсякак прояви "невротичного заперечення". У клінічній картині першому плані синдром "прекрасного байдужості" з діссоціаціеймежду проявами соматизированной тривоги (тахікардія, тремтіння, пітливість) і демонстративно-зневажливим ставленням до болезні.Однако за фасадом награного оптимізму виступає страх нарушеніяжізненно важливих функцій організму.
Афективні реакції (реактивні депресії, гіпоманії)
Гіпернозогнозіческій варіант - синдром іпохондріческойдепрессіі визначається гіпотіміей з тривогою і почуттям безнадії, що поєднуються з астенією, зниженням фізичної активності, алгіяміі іншими патологічними тілесними сенсаціями. Зміст реакцііопределяется песимістичним сприйняттям хвороби, тревожниміопасеніямі і страхами, тісно пов`язаними з актуальних соматіческімсостояніем. Уявлення про небезпеку хвороби, її невиліковність, несприятливому результаті, негативні соціальні наслідки обичнопреувелічени.
Гіпонозогнозіческій варіант - синдром"ейфорійні псевдодеменціі" (А.Б. Cмулевіч, А.О. Фільц, М.О.Лебедева, 1992) характеризується підвищеним афектом з преобладаніемблагодушія, неадекватно-оптимістичною оцінкою як настоящегосостоянія, так і наслідків хвороби.<sup>7</sup> Пацієнти мало стурбовані об`єктивно важкими, часом угрожающіміжізні порушеннями діяльності організму, будують райдужні планина майбутнє, ігнорують лікувальний режим, "забувають" про необходімостіпріема ліків.
Патохарактерологические реакції (параноїчні, шизоїдні, істеричні) з виявленням надцінних ідей (іпохондрія здоров`я, синдром "патологічного заперечення хвороби").
Гіпернозогнозіческій варіант - "синдром іпохондрііздоровья" (W. Jahrreis). Усвідомлення пов`язаних з соматичної болезньюпатологіческіх змін діяльності організму сопровождаетсястремленіем до подолання недуги. домінують ідеї "повного восстановленіялюбой ціною". Хворі відчувають в собі потенційні возможностіусіліем волі "переломити" хід подій, позитивно вплинути натеченіе і результат соматичного страждання, всупереч медичним рекомендаціям"модернізувати" лікувальний процес наростаючими навантаженнями іліфізіческімі вправами - "долає стиль поведінки" (A.Barsky, G. Klerman, 1983).
Гіпонозогнозіческій варіант - синдром патологічного отріцаніяболезні. Формується зазвичай у хворих з аномальними рисами, определяемиміпсіхологіческім терміном "пружність" ("resilience"). Йдеться особах параноїдального або шизоїдний складу, позбавлених ощущеніястраха, фаталіст, привносять в реакцію на хвороба не тревожниеопасенія або ідеї ущербності, але елементи ризику, ігри з опасностью.Прі виникненні загрожує життю патології (злокачественниеновообразованія, гострий інфаркт міокарда, туберкульоз з вираженнойінтоксікаціей тощо. ) для них переважно заперечення тяжестіболезні, її загрозливого змісту. Знаючи, що при недугу, которимон страждає, можливий смертельний результат, пацієнт переконаний, чтоблагодаря чуду, чарівному впливу невідомого раніше средстваон неодмінно зцілиться. Основною темою стає здоров`я ("полетв здоров`я" по A. Bessier). Будучи місяцями прикутими до ліжка, пацієнти кажуть, що готові зайнятися спортом, почати "нове життя".

Відео: Popular Videos - Medicine & Presentation

ЛІКУВАННЯ І ОРГАНІЗАЦІЯ ДОПОМОГИ

Допомога при псіхосоматіческіхрасстройствах включає широке коло профілактичних і лечебнихмеропріятій, що вимагають комплексного підходу. Лікування (особливов виражених випадках) проводиться не тільки інтерністів, але нередкотребует участі психіатра і психотерапевта.
Важливим методомлечебного впливу є психотерапія, що включає елементипсіхокоррекціі. Проведена паралельно з лікарським леченіемсімптоматіческая психотерапія допомагає знизити тривожність, отвлечьвніманіе хворого від іпохондричних побоювань, надати лічностнийсмисл лікувального процесу. При співучасті в генезі спостережуваних расстройствнеразрешенних інтрапсіхіческіх конфліктів психотерапія іспользуетсякак патогенетичний метод лікування.
Основне местов арсеналі лікувальних впливів при психосоматичних расстройствахпрінадлежіт медикаментозної терапії. Фармакотерапія псіхосоматіческіхрасстройств, враховуючи їх різноманіття і наявність у ряді случаевкоморбідной патології внутрішніх органів, строго індівідуальнаі не може проводитися за шаблоном.
При определенііметода терапії враховується клінічна характеристика псіхосоматіческіхрасстройств. Психотропні засоби показані в першу чергу пріпреобладаніі в клінічній картині тривожно-фобічних розладів, іпохондричних фобій. Вибір психотропних засобів багато в чому определяетсявираженностью психопатологічних проявів. У випадках псіхопатологіческойнезавершенності клінічних розладів (субсіндромальние стану), їх нестійкості і епізодичною маніфестації, як правило, достаточнимоказивается призначення препаратів класу транквілізаторів. Нарядус цим можуть використовуватися медикаменти, традиційно рассматріваемиекак соматотропні, але володіють і не різко вираженим псіхотропнимеффектом (препарати групи b-блокаторів, які виявляють анксіолітіческійеффект, ніфедипін і верапаміл, що володіють нормотіміческімі властивостями).
При псіхопатологіческізавершенних формах вибір психотропних засобів визначається структуройсіндрома.
Необхідно використовувати медикаменти, в найбільшій мересоответствующіе вимогам, що пред`являються до лікарських засобів, що застосовується в загальномедичній мережі. До них відносяться: мінімальнаявираженность небажаних нейротропних і соматотропний ефектів, які могли б порушити функції внутрішніх органів і / або прівестік збільшенню соматичної патології, обмеженість прізнаковповеденческой токсічності- а в умовах акушерської практики -мінімальний тератогенний ефект, що не перешкоджає проведеніюпсіхофармакотерапіі в період вагітності-низька вероятностьнежелательних взаємодій з соматотропними препаратамі- безопасностьпрі передозіровке- простота використання (можливість назначеніяфіксірованной дози препарату або мінімальна потреба в еетітраціі).
Важливим з точки зору використання в загальномедичній практікекачеством цих коштів є також мінімум терапевтично значімихнежелательних взаємодій з соматотропний медикаментами. Соответственнооні безпечні для пацієнтів з серцево-судинною патологією (ішеміческаяболезнь серця, артеріальна гіпертензія, кардіоміопатії, міокардити, набуті вади серця та ін.), З легеневими захворюваннями (гострий і хронічний бронхіти, пневмонії), із захворюваннями крові (анемії різного генезу), їх можна застосовувати при мочекаменнойболезні, гломерулонефритах, в тому числі ускладнених нирковою недостатністю, цукровому діабеті, захворюваннях щитовидної залози, глаукомі, аденомепредстательной залози, а також у фізично ослаблених та осіб пожілоговозраста.
з числа нейролептиківдо таких засобів відносяться деякі похідні фенотіазину (алимемазин-терален, перфеназин-етаперазин, тіоридазин-сонапакс), тіоксантена (хлорпротиксен), а також бензаміди (сульпірид-еглоніл) і деякі інші атипові нейролептики (рисперидон-рисполепт) за умови використання в малих дозах . Деякі з перечісленнихнейролептіков знаходять застосування в системі терапії соматіческойпатологіі. Сульпирид (еглоніл) використовується при патології шлунково-кишковоготракту (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, болезньКрона і "оперованого шлунка") [А.А. Шатенштейн, 1994], леченіеІБС [Говорін Н.В., 1997], шкірних захворювань [Черкасова Н.В., Сергєєв Ю.В., 1995] - перфеназин (етаперазин) володіє антіеметіческімісвойствамі- алимемазин (терален) має виражену гіпотензівноедействіе (В .А. Райський, 1988).
Нейролептики показані в першу чергу при лікуванні нозогеннихпараноіческіх реакцій (марення "приписаної хвороби", Сутяжние ісенсітівние реакції), а також при нозогенних з явищами "ейфоріческойпсевдодеменціі". Найчастіше застосовуються рисперидон (рисполепт), трифлуоперазин (стелазин, тріфтазін), а також оланзапин (зіпрекса).
Нейролептики показанитакже при лікуванні хронічного соматоформного больового розладу (стійкі мономорфние патологічні тілесні сенсації - ідіопатіческіеалгіі). При терапії органних неврозів (синдром "роздратованою толстойкішкі") Одним із препаратів вибору є сульпірид (еглоніл), що діє не тільки на психічне, але й на соматичне стан.
антидепресанти останніх генерацій, сочетающіемягкій тимоаналептический ефект з доброю переносимістю, прінадлежатк препаратів, рекомендованих до застосування при псіхосоматіческойпатологіі. До їх числа відносяться селективні інгібітори обратногозахвата серотоніну (СИОЗС): флуоксетин-прозак, сертралін-золофт, пароксетин-паксіл, флувоксамін-феварін, циталопрам-ціпраміл- селектівниестімулятори зворотного захоплення серотоніну (ССОЗС): тианептин-коаксил-деякі представники селективних інгібіторів зворотного захватанорадреналіна (СІОЗН): миансерин-лерівон- оборотні інгібіторимоноаміноксідази типу А (ОИМАО-А): перліндол-пиразидол, моклобемид-аурорікс.
При лікуванні депресій у хворих з важкою соматіческойпатологіей (цироз печінки, печінкова недостатність), а такжепрі явищах непереносимості антидепресантів останніх генераціймогут використовуватися препарати, не тільки не порушують функціівнутренніх органів, а й надають сінергічное психо- і соматотропноедействіе. Серед таких засобів - адеметіонін (гептрал), в клініческойактівності якого поєднується тимолептичну і гепатотропноедействіе (показаний при явищах холестазу, цирозу печінки, хроніческомактівном гепатиті, муковісцидоз).
Більшість представників класу транквілізаторіввідноситься до психотропних засобів, які в зв`язку з большімразривом між терапевтичними і летальними дозами, отсутствіемнеблагопріятних впливів на діяльність основних функціональнихсістем організму та інтеракції з соматотропний препаратами могутс успіхом застосовуватися при терапії психосоматичних расстройств.Нежелательние ефекти транквілізаторів (частіше це явища поведенческойтоксічності - сонливість в денні години, порушення уваги та ін.) можна легко усунути (перерозподіл або зниження суточнойдози препарату). препарати етогокласса виявляють позитивні соматотропний ефекти. Деякіз похідних бензодіазепіну зменшують ризик виникнення тяжелихжелудочкових аритмій і фібриляції шлуночків як при гострій ішемії, так і при реперфузії міокарда (В. Маколкин, С.А. Аббакумов, 1985- Н.А. Новикова, А.Л. Сиркін, 1994) . Багато транквілізатори, включаючи гидроксизин (атараксія), володіють вираженим антіеметіческімеффектом, що поширюється навіть на важкі, викликані радіаціоннойтерапіей або хіміотерапією диспепсичні явища (P. Triozzi, D. Goldstein, J. Laszio, 1988). Похідні бензодіазепіну уменьшаютжелудочную секрецію, а також знижують вміст в шлунковому сокепепсіна і соляної кислоти як за рахунок прямого антихолінергічної, так і центрального седативного і вегетостабилизирующего ефекту (М.Ю. Дробижев і співавт., 1998 T.A. Ban, 1980). Засоби етогокласса (похідні бензодіазепіну) входять в число немногочісленнихмедікаментов, які можуть застосовуватися при вагітності та грудномвскармліваніі.
Транквілізатори (анксіолитики) показані при широкому спектрепсіхосоматіческіх розладів. Серед них - органні неврози, нозогенниереакціі, що протікають з переважанням невротичних (тривожно-фобіческіхі соматизованих) розладів, явищами істероіпохондріі (конверсії) та порушеннями сну. Призначення транквілізаторів показано в сочетанііс соматотропними засобами при лікуванні психосоматичних станів (психогенно провоковані напади стенокардії, бронхіальнойастми), при ургентних станах, часто супроводжуються вітальнимстрахом, тривогою, панічними атаками (інфаркт міокарда, астматіческійстатус, гіпертонічний криз та ін.).
Як і транквілізатори, препарати класу натрапив відносяться до предпочтітельнимпрі лікуванні психосоматичних розладів засобів. Ноотропине мають негативного впливу на функції внутрішніх органів, що не виявляють ознак поведінкової токсичності, що не вступаютво взаємодія з соматотропний препаратами, безпечні пріпередозіровке- їх застосування може супроводжуватися лише незначітельнимсніженіем судомного порогу та транзиторними нарушеніямісна. Ноотропи виявляють ряд позитивних нейротропних і соматотропнихеффектов. Використовуються в реанімаційній практиці, при гострій церебральнойпатологіі (інсульти, коматозні стану), лікуванні мігрені идругих алгических синдромів, ефективні при купировании ряду побочнихеффектов психофармакотерапії і ускладнень, що виникають в процессепроведенія ЕСТ.
Ноотропи показані при нозогенних реакціях, протекающіхс переважанням астенічних розладів. Найбільш широко іспользуютсяноотропіл (пірацетам), пикамилон, церебролізин, енцефабол, тіроліберіном ін.
Самопочуття больнихс психосоматичної патологією значно покращується при купірованіірасстройств сну. Можлива як симптоматична безсоння, провоцірованнаяпроявленіямі соматичного захворювання (що не дають заснути пріступистенокардіі або бронхіальної астми, дизурія, метеоризм, болі), так і інсомнія, сполучена з наростаючою квечеру тривогою (страх повторного нічного нападу, смерті ВОСН). Доцільно по можливості усунути хворобливі прояви, що перешкоджають засипанню і провокують часті пробудження, отменітьвечерній прийом соматотропних засобів, застосування яких можетповлечь безсоння (ефедринвміщуючих бронходилататори, діуретики, стимулятори), а також b-адреноблокаторів, що провокують у деякихвипадках сновидіння і нічні кошмари. Медикаментозне лікування бессонніцичаще всього проводиться похідними бензодіазепіну (нітразепам, феназепам, флунитразепам, бромазепам, алпразолам та ін.). У последнеедесятілетіе з`явилися гипнотики інших хімічних груп: проізводноеціклопірронов зопіклон (имован), новий препарат з групи імідазопірідонов- золпидем (ивадал), Практично не викликає звикання і ранкового післядії.
Медична допомога при психосоматичних расстройствахосуществляется в рамках так званої взаємодіючої псіхіатріі- модель інтегрованої медицини за В.Н. Козирєва (2000). Предполагаетсятесное співпрацю психіатра-консультанта і лікаря загальної практікі.Консультант-психіатр бере участь в діагностиці психічних порушень, вирішує складні диференційно-діагностичні проблеми і определяетсовместно з лікарем тактику лікування, а в подальшому при необхідності повторних консультацій здійснює контроль затерапіей. В окремих випадках може виникнути необхідність вдінаміческом спостереженні, коли психіатр здійснює совместноес лікарем загальної практики лікування хворого, використовуючи псіхофармако-або психотерапію. Психіатр, що працює в лікарнях загального типу, не повинен підміняти лікаря іншого профілю і ставати лечащімврачом. Така заміщає модель неекономічна і непрактична, таккак зажадала б нераціонального збільшення числа участвующіхв процесі терапії психіатрів.
Найчастіше леченіепаціентов з психосоматичними розладами проводиться в условіяхсоматіческого стаціонару. При важких психічних порушеннях спостереження терапію доцільно здійснювати в психосоматичних відділеннях, що входять до складу багатопрофільних лікарень, або (якщо позволяетсоматіческое стан) в психіатричній клініці.
Пацієнтам з психосоматичними розладами, що не нуждающімсяв стаціонарному лікуванні, спеціалізовану допомогу надають до територіальних поліклініці. Психіатр, що працює в поліклініці, виступає як у ролі консультанта (постійне спостереження і терапіюосуществляют лікарі широкого профілю), так і в якості лечащеговрача, який надає весь обсяг необхідної допомоги, включающейбіологіческую і психотерапію. У цьому випадку лікування проводітсяв умовах психіатричного кабінету (кабінет неврозів) терріторіальнойполіклінікі.

2 Термін, впервиепрімененний на початку XIX ст. J. Heinroth (1818), був введений воврачебний лексикон сторіччя [F. Deutsch, 1922]. Первоначальнопонятіем "психосоматичні" об`єднувалися захворювання, в патогенезекоторих істотну роль відіграють несприятливі псіхотравмірующіевоздействія (ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, бронхіальнаяастма і ін.).

3 Рассматріваютсяв рамках симптоматичних психозів.

4 Роль стресу вкомплексе факторів, що беруть участь в розвитку псіхосоматіческогостраданія, неоднозначна. Можна, з одного боку, виділити формисоматіческой патології, розвиток якої значною мірою детермінірованогенетіческімі, патофизиологическими і ін. Факторами (наприклад, інфекційно-алергічна бронхіальна астма, стабільна стенокардіянапряженія, недостатність кровообігу), а з іншого - псіхосоматіческіезаболеванія, які виявляють значну лабільність по відношеннюдо психогенним і соціальним вредностям.

5 В даний времятермін "органний невроз" використовується з відомою умовністю, оскільки, природно, не передбачається, що "невротізіруется"той чи інший орган, а порушується психіка в цілому.

6 Особливою значімостьюобладают захворювання, що являють собою безпосередню загрозу життю (інфаркт міокарда, інсульт та ін.), Або патологічні процессис хронічним перебігом і несприятливим прогнозом (злокачественниеновообразованія, туберкульоз та ін.).

7 Явища ейфоріческойпсевдодеменціі нерідко спостерігаються при туберкульозі і рассеянномсклерозе.