Психологія і психотерапія терапія психосоматичних розладів. Клінічні ефекти еглонілу (сульпірид)

У соответствиис сучасними уявленнями до психосоматичних расстройствамотносят патологічні стани, що виникають при взаімодействіісоматіческіх і психічних патогенних факторів і проявляющіесясоматізаціей психічних порушень, психічними розладами, що відображають реакцію на соматичні захворювання, а також развітіемсоматіческой патології під впливом психогенних факторів. Такойподход дозволяє виділити 5 основних груп псіхосоматіческіхрасстройств, відображають як різну тяжкість, так і разниепропорціі співвідношення психічної і соматичної (органіческойілі функціональної) патології: 1) психосоматичні захворювання (ішемічна хвороба серця, бронхіальна астма, виразкова болезньжелудка і дванадцятипалої кишки і т.д.) - 2) соматогенії (органічні симптоматичні психози, ускладнення при хірургічних операціях, гемосорбції, хіміотерапії та ін.) - 3) нозогенние реакції ( патохарактерологические, невротичні, афективні, маревні реакції, пов`язані з семантікойдіагноза соматичного захворювання) - 4) органні неврози (кардіоневроз, синдром гіпервентиляції, синдром подразненої товстої кишки та ін.). Додатково вводиться 5-я група - іпохондричні розлади (невротичного або сверхценного регістрів), які виявляють коморбідниесвязі на синдромальном рівні з усіма формами психічної патології, віднесеними до перших 4 груп.
Психопатологічні стану в рамках псіхосоматіческіхрасстройств відносяться до найбільш часто зустрічається формам псіхіческіхнарушеній як серед населення в цілому, так і у пацієнтів общеймедіцінской практики. Показники поширеності таких состоянійв популяції варіюють від 15 до 50%, а серед пацієнтів первічноймедіцінской практики - від 30 до 57%.
Як свідетельствуютданние епідеміологічних досліджень, поширеність виделяемихпсіхосоматіческіх розладів неоднорідна. Відповідно до результатаміісследованія, проведеного співробітниками відділення по ізученіюпогранічной психічної патології і психосоматичних расстройствНЦПЗ РАМН спільно з кафедрою соціальної медицини, економікиі організації охорони здоров`я ММА ім. І.М. Сеченова, серед псіхосоматіческіхрасстройств у пацієнтів багатопрофільного стаціонару і городскойполіклінікі переважають органні неврози і нозогенние реакції (46 і 32% відповідно), тоді як частка психосоматичних захворювань і соматогенних в сукупності становить близько 22%. Таким чином, найбільш часто зустрічаються психосоматичні розлади, протекающіес психічними порушеннями (патохарактерологіческімі, невротичними, афективними) прикордонного рівня.
Малюнок. Зниження вихідного бала (в%) показників Аналоговою шкали оцінки функціональних сімптомовЖКТ і Госпітального опитувальника по тривозі і депресії на моментокончанія 6-тижневого курсу терапії

Наведені данниесогласуются з показниками потреби в різних засобах псіхофармакотерапіідля лікування психосоматичних розладів. Так, найбільш високапотребность в транквілізаторах і антидепресанти, в яких нуждаютсядо 40-65% і 12-25% пацієнтів відповідно, тоді як потребностьв типових нейролептиків нижче 5%.
Лікування псіхосоматіческіхрасстройств включає широке коло лікувальних і профілактіческіхмеропріятій, що вимагають (особливо в виражених випадках) участіяне тільки интерниста, але також психіатра і психотерапевта. Прицьому повний обсяг необхідної допомоги відповідно до современниміподходамі вимагає медикаментозного втручання. Подтвержденіемтакой позиції можуть служити, зокрема, результати сліпого плацебо-контроліруемогосравнітельного дослідження ефективності фармако і психотерапії зіставленні з плацебо при лікуванні пацієнтів з органними неврозами: незважаючи на найбільший безпосередній ефект при іспользованііпсіхотерапіі (79% проти 69% при фармакотерапії), при оцінці отдаленнихрезультатов ( 3-річне катамнестичне спостереження) отмечаютсяобратние співвідношення: ефект фармакотерапії більш стійкий і значітельнопревосходіт аналогічні показники психотерапії (60% проти 50%).
Фармакотерапіяпсіхосоматіческіх розладів передбачає використання шірокогоспектра психотропних засобів - в першу чергу анксіолітиків, а також антидепресантів, ноотропів і нейролептиків.
Однак застосування психотропних засобів при псіхосоматіческіхрасстройствах пов`язане з певними складнощами. Последніеобусловлени властивостями психотропних препаратів, а саме: потенціальниміпобочнимі ефектами, особливостями їх інтеракції з іншими, преждевсего соматотропними медикаментами, впливом на соматичне состояніепаціента. При цьому методика психофармакотерапії повинна бути максімальнопростой, так як надання медичної допомоги хворим з псіхосоматіческімірасстройствамі здійснюється в установах общесоматической сетіі переважно интернистами.
відповідно основні вимоги до псіхотропнимсредствам для терапії психосоматичних розладів можна сформуліроватьследующім чином: 1) широкий спектр психотропної активності: ефективний вплив на тривожні, афективні (депресивні), іпохондричні (астенічні, алгические, соматовегетативні) розлади- 2) сприятливий спектр побічних ефектів з мінімальнимнегатівним впливом на соматичні функції-3) хороші соматотропниееффекти (терапевтичний вплив на супутню соматіческуюпатологію ) - 4) мінімальна поведінкова токсичність (мала виражений відсутність седативних ефектів - сонливість в денний час, порушення уваги і т.д.).
В ряду сучасних засобів психофармакотерапії, отвечающіхуказанним вимогам, слід виділити атиповий нейролептіккласса заміщених бензамидов еглоніл (сульпірид).
Незважаючи на виражену антипсихотичну активність в високіхдозах (від 800-1000 мг / добу), найбільш широке застосування еглонілнаходіт саме в прикордонній психіатрії, в тому числі і для леченіяпсіхосоматіческіх розладів. З цією метою використовують нізкіедози препарату, як правило, в інтервалі від 100 до 400 мг / добу (в середньому 150 мг / добу) як перорально, так і в формі внутрімишечнихі внутрішньовенних (крапельних) ін`єкцій.
Широкий спектрпсіхотропной активності ЕГЛОНІЛУ в зазначених дозах в отношенііпогранічних психічних розладів підтверджується даними многочісленнихісследованій. У ряду основних психотропних ефектів ЕГЛОНІЛУ указиваютсяактівірующее (антиастенічну) і протівотревожное (анксіолітичну) дію, антидепресивний ефект і вплив на разнообразнуюіпохондріческую симптоматику, включаючи вегетативні дисфункції, алгические синдроми, сенестоалгіі і сенестопатии.
Найбільш спірним із зазначених властивостей є антідепрессівноедействіе. ефективність ЕГЛОНІЛУ при депресивних розладахдоведена в цілому ряді клінічних досліджень. В результаті 6-недельногокурса терапії еглонілом в добовій дозі від 100 до 400 мг отмеченавираженная редукція великої депресії легкої і помірної степенітяжесті. Причому ступінь зворотного розвитку симптомів депрессііпрі використанні ЕГЛОНІЛУ була достовірно більше в сравненііс плацебо і порівнянна з ефектом таких антидепресантів, какамітріптілін і іміпрамін. Досить високий ефект ЕГЛОНІЛУ, що досягає 71%, встановлений і при атипових варіантах депрессівнихрасстройств (соматизовані депресії, реактивні депресії), а також при депресіях в літньому віці. Проте большінствоісследователей вважають, що еглоніл не володіє істинним тімолептіческімеффектом, і пояснюють редукцію депресивної симптоматики реалізаціейактівірующего дії ЕГЛОНІЛУ з подальшим (вторинним) обратнимразвітіем власне депресії.
Застосування ЕГЛОНІЛУ при психосоматичних розладахобгрунтовано і сприятливими фармакокінетичними показателямі.Еглоніл не метаболізується в печінці і виводиться нирками в неізменномвіде. Саме тому він добре поєднується з переважною большінствомдругіх лікарських препаратів, у метаболізмі яких участвуютпеченочние ферменти.
З огляду на перечісленниесвойства ЕГЛОНІЛУ, стає зрозумілим факт широкого прімененіяетого препарату в різних областях медицини.
У кардіологічній практиці показана еффектівностьпрімененія ЕГЛОНІЛУ при лікуванні супутньої тривожно-іпохондріческойпатологіі у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Пероральноеназначеніе ЕГЛОНІЛУ в комбінації з коронарними засобами способствуетне тільки повної / значної редукції власне тривожних розладів, але і пов`язаного з тривогою спазму коронарних артерій і соответственнокупірованіем псевдоангінальних нападів. Підкреслюється нормалізаціясердечного ритму зі зменшенням вираженості шлуночковіекстрасистолії надшлуночкової тахікардії, які також можуть провоціроватьсяпатологіческой тривогою.
У пульмонологічної практиці еглоніл іспользуютдля лікування пацієнтів з бронхіальною астмою. На тлі терапії еглоніломв добовій дозі 200-300 мг спостерігається зменшення частоти і тяжестітревожних і тривожно-депресивних станів, які супроводжують астматіческіепріступи і загострення захворювання. В результаті виявляється благопріятноевліяніе на клініку і динаміку власне бронхіальної астми ссокращеніем числа і вираженості астматичних нападів. Аналогічнорезультатам лікування хворих з серцево-судинною патологією улучшеніесоматіческого стану пацієнтів з бронхолегеневими заболеваніямісвязивают з ліквідацією тривоги і депресивного афекту, способнихпровоціровать напади астми (в тому числі і нічні) і утяжелятьіх клінічну картину.
Застосування ЕГЛОНІЛУ в дерматологічній практицідозволяє значно підвищити ефективність традиційних средствлеченія таких "класичних" психосоматичних захворювань, какдерматози (псоріаз та ін.). Приєднання ЕГЛОНІЛУ способствуетстановленію ремісії при різних варіантах дерматозів - психогенного, органічному з психогенно обумовленими загостреннями, псевдодерматозахі дерматозах складної етіології. Ефективність ЕГЛОНІЛУ при указаннихсостояніях досягає 66-86%.
Еглоніл також застосовується в неврологічній практицідля терапії цілого ряду алгических синдромів (мігрені, головниеболі напруги, міофасціальні болю) і запаморочення. На фонетерапіі еглонілом значно знижується частота і тяжкість болевихпріступов, а також редукуються супутні вегетативні і гастроінтестінальниенарушенія, що супроводжується зниженням потреби в назначенііклассіческіх анальгетиків.
Однак наіболеешірокое застосування еглоніл знаходить в гастроентерологіческойпрактіке, що пояснюється цілою низкою сприятливих терапевтіческіхеффектов щодо секреторною і моторної функції піщеварітельнойсістеми, в першу чергу - антиеметик (противорвотного) і антідіспепсіческого ефектів.
Антиеметична антідіспепсіческіе властивості пов`язують як з центральним(Придушення дофамінергічних рецепторів у тригерній центрі блювота головному мозку), так і периферичними (нормалізація моторікіжелудка, тонкої і товстої кишки, жовчного міхура) действіямі.Доказана ефективність препарату при виразковій хворобі желудкаі дванадцятипалої кишки, купірування блювоти, діспепсіческіхрасстройствах.
Виражену терапевтичну дію ЕГЛОНІЛУ при язвеннойболезні шлунка і дванадцятипалої кишки підтверджено результатамібольшого числа досліджень. Показано, зокрема, що монотерапіяін`екціонним еглонілом в добовій дозі 250 мг усуває обостреніяязвенной хвороби майже у 4/5 пацієнтів. Причому лікувальний действіеу більшості хворих виявляється дуже швидко - вже в теченіепервих 4 днів терапії.
Більшість дослідників сходяться на думці, що еглонілявляется препаратом вибору для лікування пацієнтів з так називаемиміфункціональнимі розладами шлунково-кишкового тракту (ШКТ), в першу чергу - синдрому подразненої товстої кишки (СРТК) .Про це свідчать і результати проведеного недавно сравнітельногооткритого дослідження ЕГЛОНІЛУ в зіставленні з традиційної (базисної) терапією за участю 60 пацієнтів з СРТК.
Актуальність проблемифармакотерапіі СРТК визначається складністю і поліморфізмом какпсіхіческіх розладів, так і супутніх соматичних нарушенійЖКТ. Психічна патологія виявляється у переважної більшості (до86%) пацієнтів гастроентерологічного стаціонару з СРТК. Прічемв більшості випадків (понад 55%) представлена ендогенними захворюваннями (циклотимия, уповільнена шизофренія з явищами надцінної іпохондрії), в інших спостереженнях верифіковане іпохондричний розвиток тривожно-фобічні розлади (панічні атаки). З іншогобоку, у понад 80% пацієнтів виявляється супутня соматична (як правило, субклиническая) патологія шлунково-кишкового тракту (дисбіоз, хроніческійхолецістіт і / або панкреатит поза загостренням, аномалії желчногопузиря і жовчовивідних шляхів та ін.).
Сумарна оценкаеффектівності порівнюваних методів лікування свідчить про достоверномпревосходстве ЕГЛОНІЛУ (як засіб монотерапії) над базіснойтерапіей СРТК: відсоток пацієнтів з повною / значною редукціейсіндрома склав 85% в групі ЕГЛОНІЛУ проти 10% в групі базіснойтерапіі.
Як можна билоожідать, виходячи з перерахованих властивостей ЕГЛОНІЛУ, препарат обладаетшірокім спектром клінічної активності щодо большінствасоставляющіх синдрому СРТК. Еглоніл достовірно перевершує базіснуютерапію по ефективності впливу як на функціональні нарушеніяЖКТ (абдоминалгии, зміни стільця), так і на супутні імпроявленія соматизированной тривоги і депресії (см. малюнок).
При цьому, як видно з діаграми, еглоніл виявився недостаточноеффектівним щодо метеоризму і спазму товстої кишки. Даннийфакт знаходить пояснення в тому, що основу цих патологіческіхпроявленій, традиційно розглядаються в ряду типових прізнаковСРТК, складають зміни внутрішнього середовища товстої кишки - дисбіоз (дисбактеріоз) і морфологічні аномалії стінки товстої кішкі.Указанние симптоми ефективно редуцировались при комбінірованномпрімененіі ЕГЛОНІЛУ з бактеріальними препаратами (явища метеорізмау хворих з дисбактеріозом) і спазмолітичні засобами (спазмтолстой кишки).
Таким чином, накопичені дані свідчать, що еглоніл є ефективними безпечним засобом лікування пацієнтів з прикордонної псіхіческойпатологіей при різних психосоматичних розладах. Особенностіспектра клінічної ефективності дозволяють вважати еглоніл препаратомпервого вибору для фармакотерапії психічних розладів, протекающіхна тлі органічних захворювань травної системи і / ілісопряженних з функціональними розладами шлунково-кишкового тракту. Едінственнимпротівопоказаніем до призначення ЕГЛОНІЛУ є феохромоцітома.Учітивая сприятливі фармакокінетичні характеристики, еглонілхорошо поєднується з більшістю інших як психотропних, таки соматотропних лікарських засобів. Деякі предосторожностінеобходіми при комбінованому застосуванні ЕГЛОНІЛУ з препаратами, що знижують артеріальний тиск (можливе посилення гіпотензівногоеффекта), і препаратами, значно пригнічують активність центральноїнервової системи (зважаючи на потенційний посилення центральної дії) .У розглянутих дозах - від 100 до 400 мг / сут - частота побочнихеффектов ЕГЛОНІЛУ НЕ перевищує 4-5%. З найбільш клінічно значімихследует відзначити гіперпролактинемію, яка може сопровождатьсягінекомастіей, порушеннями менструального циклу у жінок і імпотенціейу чоловіків. Ці побічні ефекти рідко стають причиною отменипрепарата і повністю оборотні. На відміну від типових нейролептиків (наприклад, галоперидолу) при використанні ЕГЛОНІЛУ в дозах ніже400 мг екстрапірамідні порушення, дискінезії практично не встречаются.Лішь в одиничних випадках і, як правило, тільки на початку терапіімогут спостерігатися сонливість і незначна загальмованість.