Психологія і психотерапія антидепресанти в психосоматики

Відео: Всі хвороби від нервів. Психосоматика. С. В. Ковальов

Антидепресанти (тимолептики) настільки часто призначаються при леченіісамих різних психічних розладів, що скласти представленіеоб їх використанні навіть в якійсь одній області психіатрії (наприклад, в психосоматики) досить складно. Однак це завдання може битьсущественно полегшена, якщо взяти до уваги великий фактологіческійматеріал, різноманітність якого можна порівняти лише з мінливими багатоликим морем. На його поверхні інші (і у многомчастние) питання, пов`язані з клінічним застосуванням антідепрессантовв психосоматики, виглядають лише верхівками айсбергів. Проте, кожен з них відображає досить значимий аспект проблеми, заслужівающійотдельного обговорення. До таких аспектів відносяться тімолептіческаяактівность антидепресантів щодо депресій, наблюдающіхсяв общесоматической мережі, побічні ефекти препаратів з рассматріваемогокласса психотропних засобів, лікарська взаємодія тимолептиков, їх ефективність при психосоматичних розладах і, нарешті, сома-тотропная активність (рис. [1]).

При лікуванні депресій у общесоматической мережі, як правило, не потрібно потужний тімолепті-ний ефект. Етоположеніе стає зрозумілим, якщо звернутися до даних епідеміологіческогоісследованія, проведеного співробітниками відділу по вивченню погранічнойпсіхіческой патології і психосоматичних розладів (керівник- акад. РАМН АБ.Смулевіч) НЦПЗ РАМН у великій многопрофільнойбольніце Москви (ДКБ №1 - головний лікар О.В.Рутковскій). Дійсно, найбільш значну частину депресивних станів, наблюдавшіхсясреді 1718 обстежених пацієнтів лікарні, складають сравнітельнонеглубокіе психогенні депресії, виникнення яких связанос психотравмирующим впливом соматичного захворювання (нозоген-ниедепрессіі) або з іншими стресовими подіями (реактивні депресії), а також дистимии. Ендогенні і судинні депресивні стани, як правило, відрізняються більш важким перебігом, встречаютсяреже (рис. [2]).

В ряду вимог, що пред`являються до антідепрессантамв психосоматики, на перший план виходять невисока ефективність, а переносимість, безпека і зручність використання. Іменнона цих властивостях тимолептиков заснована розроблена у відділі по вивченню прикордонної псіхіческойпатологіі і психосоматичних розладів НЦПЗ РАМН класифікація, що дозволяє диференціювати розглядаються психотропні препаратипо перевагу їх використання в психосоматики (рис. [3]). У межах цієї класифікації всі антідепрессантидіфференціруются на дві групи. Одну з них складають ті-молептікіпервого ряду, які, як правило, не володіють неблагопріятнимівліяніямі на соматичну сферу, можуть застосовуватися в малих і средніхдозах, призначатися перорально, у вигляді монотерапії. Ці антідепрессантинаіболее кращі для використання в психосоматики. Другуюгруппу складають тимолептики другого ряду. Ці антидепресанти, хоча і асоціюються в ряді випадків з несприятливими вліяніяміна соматичну сферу, мають високу ефективність. Прічемпоследняя може бути підвищена за рахунок збільшення дози препарату, використання парентерального способу введення, призначення антідепрессантав комбінації з іншими психотропними засобами. Тимолептики второгоряда найкращими є для "великий" психіатрії.

Відео: Як стати переможцем? Психологія - зжити раба в собі - Сергій Ковальов

Відео: Секрети психосоматики. Володимир Винокур, Олександр Стебенєв

До антідепрессантампервого ряду відносяться в основному сучасні тимолептики - III і IV покоління, частина їх з яких безпосередньо тестіровалів умовах общесоматической мережі співробітники кафедри психіатрії психосоматики (завідувач - акад. РАМН А.Б.Смулевіч) ФППО ММАім. І. М. Сеченова. Тимолептики другого ряду -ТЦА, деякі ОИМАО-А (моклобемід), СІОЗН (мапротилин). Препарати першого ряду, обладающіелучшей переносимість та безпекою, знаходять все більше шірокоепрімененіе (рис. [4]). Однак навіть ці антидепресанти, які не говоряуже про продовжують (в силу різних причин) використовуватися вобщесоматіческой мережі тімолепті-ках другого ряду, зовсім не лішенипобочних ефектів, роль яких в психосоматики особливо веліка.Неблагопріятние наслідки прийому препарату зазвичай пріходітсяобсуждать з интернистами ще до призначення цього медікаментозногосредства, тоді як в "великий" психіатрії ускладнення терапіівознікают тільки після того, як антидепресивний засіб назначено.Тем не менше, з різних причин (недостатня інформованість, неправильна оцінка ризику і т.д.) побічні ефекти антідепрессантовв психосоматики все одно здаються непередбачуваними для лікарів-інтерністов.Тогда як в "великий" психіатрії несприятливі наслідки пріематімолептіков зазвичай відомі і, відповідно, предсказуеми.Более того, маніфестація побічних ефектів в психосоматики можетпотребовать додаткового обстеження хворих,хоча б для того, щоб диференціювати розглядаються явленіяот нових симптомів соматичного страждання. У великій псіхіатрііетого звичайно не потрібно. Нарешті, в силу представлених вишепрічін в психосоматики побічні ефекти найчастіше бувають нетерпимі ("п`яте колесо у возі") І можуть попросити скасувати антідепрессанта.В "великий" психіатрії толерантність до несприятливих явленіямболее висока. Нерідко побічні ефекти розглядаються в якості"зворотного боку медалі" лікувального процесу. При цьому до отменеті-молептіка вдаються рідко, обмежуючись лише корекцією дози (рис. [5]).
Несприятливі явища, що асоціюються з антидепресантами, досить різноманітні і можуть бути пов`язані, перш за все, сфармакодіна-мическими властивостями розглянутих препаратів. Укажемлішь на деякі побічні ефекти, які відрізняє висока клініческаязначімость. Для ТЦА - це так звана кардіотоксічен-ность- дляСІОЗС - нудота, блювота, діарея- для ОИМАО-А - підйом артеріальногодавленія (АТ) - для СІОЗН - навпаки, його зниження. Нарешті, дляантідепрессантов з селективної серотонінергі-чеський і норадренергіческойактівностью (світ-тазапін) - це підвищення апетиту (рис. [6]).

Поряд з цими досить распространенниміпобочнимі ефектами слід враховувати і деякі ексвізітниесітуаціі, що виникають в ході здійснення Тімолептичні псіхофармако-терапії.
В першу чергу мова йде про неспеціфіческомтоксіческом впливі антидепресантів на органи і тканини. Необходімоотметіть, що ці побічні ефекти дійсно зустрічаються оченьредко. Проте, відомі описи випадків, коли на фонепріема деяких ТЦА і СІОЗН відзначалися токсичну пораженіелегкіх (амітриптилін, іміпрамін), нирок (амітріпті-лін, іміпрамін, кломіпрамін) або пригнічення кровотворення (мапротилин). Ризик Гепатотоксичен-скогодействія антидепресантів, як правило, перебільшується. Про етомсвідетельствуют, зокрема, дані спеціального керівництва, що належить S.Bazire [Psychotropic drug directory. Butler &Tanner Ltd., UK. 1997 272S] Дійсно, для значної частини антидепресантів ризик іхнеблагопріятного впливу на тканину печінки може бути оцененкак низький або середній (рис. [7]).
Інша особливість, яка потребує врахування при іспользованііантідепрессантов в психосоматики, -лікарські взаімодействіеетіх препаратів (рис. [8]). Причому в розглянутих условіяхето явище може відзначатися при призначенні будь-яких тімолептіковв процесі їх абсорбції, розподілу і метаболізму. тоді якв "великий" психіатрії лікарська взаємодія, як правило, необхідно враховувати лише при використанні СИОЗС. З усіх антідепрессантовлішь ці препарати є активними учасниками рассматріваемогопроцесса, виступаючи в якості інгібіторів цитохромов Р450 -білків, відповідальних за метаболізмбольшінства лікарських засобів. Відповідно в псіхосоматікелекарственное взаємодія зазвичай носить небажаний характер, оскільки вносить в процес терапії елемент непередбачуваності, вплив якого можна елімінувати, лише скасувавши тімолептік.В той же час в "великий" психіатрії лікарський взаімодействіеантідепрессантов може бути навіть бажано, зокрема, дляпреодоленія резіс-тентности депресій до медикаментозної терапії, а з небажаними наслідками взаємодії препаратів обичноборются, коригуючи схему лікування (дози, режим прийому і тд.).
Як уже зазначалося, в психосоматики взаімодействіеантідепрессантов з лікарськими засобами реалізується разниміпутямі. Так, на процес абсорбції антидепресантів впливають самиеразлічние препарати - це обволікаючі, антигістамінні засоби, препарати, що коригують ліпідний обмін (холістерамін). Всасиваніеантідепрессанта змінюється при штучному прискоренні або замедленіісокращенія товстого кишечника (холінолітики, прокинетики). На процес абсорбції впливає і вже згадана вище система цітохромов.В зокрема, один з таких білків - ЗА4 - розташовується в стенкетолстой кишки. Цей цитохром можна штучно заблокувати, наприклад, грейпфрутовим соком або сертраліном (рис. [9]).
Досить часто при використанні антідепрессантовв психосоматики можна зіткнутися з лікарським взаімодействіемантідепрессантов в процесі їх розподілу. Наведемо лише одінпрімер такої взаємодії (рис. [10]). СИОЗС в значітельнойстепені зв`язуються альбумінами плазми крові. Відповідно, вони можуть витісняти з аналогічною зв`язку варфарин - антікоагулянтнепрямого дії, що в кінцевому підсумку може призвести до усіленіюкак терапевтичних, так і побічних ефектів варфарину. Слід, однак, відзначити, що вираженість розглянутого ефекту напрямуюзавісіт від тієї частки СИОЗС, яка зв`язується альбуміном. Зокрема, така доля для циталопрама - 50%, тоді як для флуоксетину -95%. Тому розглядається взаємодія буде більш характернодля останнього з перерахованих антидепресантів.
Взаємодія багатьох лікарських засобів, зокрема, антидепресантів в процесі метаболізму відбувається, як уже вказувалося, під впливом системи цитохромов. Багато речовин, які використовуються в качествемедікаментозних засобів, є інгібіторами або індуктораміетіх білків. Концентрація антидепресанту в крові (виступающегов даній ситуації як субстрат впливу) буде завісетьот того, ін-гібірует або індукує супутній препарат сістемуцітохромов. Причому в першому випадку концентрація буде збільшуватися, у другому -знижує (рис. [11]).
Завершуючи короткий огляд відомостей про лекарственномвзаімодействіі антидепресантів, вкажемо лише на деякі, наіболеенеблагопріятние поєднання тимолептиков і соматотропних средств.Прежде всього - ТЦА і пресорні аміни, СИОЗС і варфарин, L-триптофан, деякі антигістамінні-ні засоби (терфенадин, астемізол), надурить-ки (цизаприд). при цьому нельзяне звернути увагу на те, що у ТЦА виявляється не так ужмного несприятливих сполучень з соматотропними засобами. Такіхсочетаній набагато більше у СИОЗС. Однак це може бути следствіемтого, що саме ця група препаратів вивчається останнім времянаіболее інтенсивно. У той же час взаємодія тріцікліческіхі деяких нових антидепресантів з соматотропними засобами (реалізуються, наприклад, через систему цитохромів) представляетсобой маловивчену проблему (рис. [12]).
Завершівізложеніе відомостей про обмеження, що накладаються на терапію антидепресантами, вкажемо, що показаннями для призначення тімолеп-тиків в псіхосоматікеявляются нозогенние реакції (в тому числі і у психічно хворих), сомати-зірованние психічні розлади (включаючи органні неврози), психопатологічні стану, коториечасто ускладнюються соматичною патологією (алкоголізм, нервнаяанорексія і були-мія), коморбідної їй або пов`язані з генератівнимціклом жінок (рис. [13]).
І нарешті, кілька слів про соматотропной актівностіантідепрессантов (рис. [14]). На жаль, цьому аспекту проблемиклініческого використання антидепресантів присвячені едінічниеісследованія. Проте, необхідно пам`ятати, що существуютданние про противиразковий ефект ТЦА (навіть при їх використанні як монотерапії). Повідомляється про хінідінопо-Добнєв (антиаритмічні), бронходілатаціонного-ном, антидіуретичного і анальгетическом действііуказанной групи тимолептиков. Не можна не згадати про гепатотропномеффекте адеметіоні-на, який використовується при лікуванні хроніческогоактівного гепатиту. Нарешті, може бути затребуваний і аноректогеннийеффект СИОЗС.