Фармакотерапія в клініці алкоголізму. Ремісія

Відео: Медичний Центр доктора Назаралієва

Другий етап лікування - етап становлення ремісії

Після усунення постінтоксикаційних і абстинентів розладів настає час для діагностики і терапії набагато більш різноманітних і індивідуальних психічних і соматичних порушень, які перебувають поза рамками ААС, а також для створення більш безпосередніх передумов до ремісії захворювання.

Що стосується соматичних порушень, то перерахування їх тут (патологія печінки, серця, судин, периферичних нервів і багато іншого) надмірно, хоча слід підкреслити їх найважливішу роль у відновленні патологічного потягу до алкоголю і виникненні рецидивів хвороби.

Тому ретельна, терпляча, нешаблонне терапія цих порушень - умова кінцевого успіху.

Психопатологічна симптоматика на даному етапі визначається, головним чином, емоційними, психопатичними і астено-невротичними розладами, а також загостреннями первинного патологічного потягу до алкоголю.

Поліморфна і динамічна клінічна картина ААС багата вельми схожими розладами, але вони швидко піддаються зворотному розвитку вже на початковому етапі лікування і не є самостійними мішенями терапії. Для визначення таких мішеней і призначення спеціального лікування потрібно, крім точної синдромальной оцінки, достатній час.

Зокрема, призначати антидепресанти (у зв`язку з наявністю депресивних розладів) рекомендується не раніше, ніж через 10 днів від останнього прийому алкоголя- деякі клініцисти вважають за краще більш тривалі терміни, які допомагають диференціювати залишаються емоційні порушення від можливих психогенних нашарувань і від абстинентів розладів (R. Baum, F.lber, 1988).

Такий підхід позбавляє хворого, ще перебуває в стані металкогольние інтоксикації, від невиправданої навантаження медикаментами, які в більшості своїй не вільні від побічної дії. Зокрема, завдяки своїм антіхолінергіческім властивостями, трициклічніантидепресанти, особливо амітриптилін, а також нейролептик азалептин (лепонекс, клозапін) при призначенні їх в період, коли ще зберігається абстинентний симптоматика, можуть викликати психотичні порушення делириозного характеру. Тим більше недоцільно застосування цих засобів (амітриптилін, азалептин) в абстинентному періоді в якості снодійних, що, на жаль, практикується.

антидепресанти

Серед антидепресантів переважними для лікування хворих на алкоголізм є препарати останнього покоління (миансерин, флуоксетин, флувоксамін, тианептин, паксіл). Вони, на відміну від інгібіторів МАО і трициклічних антидепресантів, що підвищують активність відразу декількох нейромедіаторів і володіють внаслідок цього різноманітними фармакологічними ефектами, втому числі і небажаними, вибірково гальмують зворотне захоплення серотоніну, селективно підвищуючи активність тільки (або переважно) цього нейромедіатора.

Це визначає їх більш вузький антидепресивний клінічний ефект. Виняток становить тианептин (коаксил), який не гальмує, а, навпаки, підсилює зворотне захоплення серотоніну, що робить незрозумілим механізм його антидепресивної дії. До переваг цих препаратів відноситься також відсутність або мала виразність антіхолінергіческого дії і пов`язаних з ним побічних явищ.

Згідно з наявними даними (B.Mason, 1996), лікування коморбідної психічної патології у хворих на алкоголізм має проводитися з урахуванням того, що тривала інтоксикація алкоголем індукує підвищення активності печінкових ензимів (система Р-450). Це підсилює метаболізування психотропних ліків. Зокрема, було показано, що рівень антидепресантів в крові хворих на алкоголізм, які страждають депресією, істотно нижче, ніж у хворих на депресію без алкоголізму, - при одних і тих же дозах препаратів, що приймаються.

нейролептики

При наявності психогенних порушень, зокрема, реактивних станів, викликаних часто зустрічаються в житті хворих на алкоголізм, особливо жінок, психотравмуючими обставинами, призначаються м`які нейролептики - Меллер (сонапакс), терален, неулептил. Ці препарати використовуються також для корекції різноманітних порушень поведінки, пов`язаних з експлозівних, істеричність, емоційної расторможенностью.

М`які нейролептики, особливо неулептил, здатні в тій чи іншій мірі пригнічувати патологічний потяг до алкоголю. Призначати їх з цією метою слід на обмежений час - не більше 2-3 тижнів, - оскільки подальший прийом цих препаратів веде до виникнення тяжких станів млявості і субдепрессии.

Затяжні астенічні стани, що супроводжуються слабодухістю, виснажуваністю, нетерплячість, погіршенням пам`яті, а також різноманітні прояви інтелектуального зниження (некритичність, слабкість суджень та ін.) Служать показанням до застосування ноотропних препаратів (пірацетам, аминалон, пикамилон і ін.). Призначати їх слід на достатній термін (не менше 1 - 2 місяців) і в достатніх дозах (не менше 2,5 г пірацетаму на добу).

При загостреннях первинного патологічного потягу до алкоголю застосовуються нейролептические препарати з вираженими антипсихотичними властивостями. Серед них кращі ті, які у відносно щонайменше викликають побічні ефекти екстрапірамідного типу (паркінсонізм, акатизія, ексітомоторние кризи і ін.).

Найбільш ефективними виявилися: пімозид (Орап) - по 1-2 мг 1-2 рази на добу-пенфлурідол (семап) - по 20-40 мг 1 раз в 5-7 днів-етаперавін - по 4-10 мг 2-3 рази в день-піпортіл - по 10 мг 2 рази на день-пепонекс (азалептин) - по 25-50 мг 2-3 рази на день-трифлуоперазин (стелазин) - по 5 мг 2-3 рази на день. У деяких випадках (часті загострення потягу, недотримання лікувального режиму і ін.) З успіхом застосовуються препарати-пролонгованої: модитен-депо (1 мл 2,5% розчину внутрішньом`язово 1 раз в 2,5-3 тижні), піпортіл-пальмітат (1 мл 2,5% розчину внутрішньом`язово 1 раз в 3-4 тижні).

Загальні вимоги при призначенні нейролептиків хворим на алкоголізм: наявність цілком певних і з упевненістю діагностованих ознак первинного патологічного потягу до алкоголю- подальший динамічний облік симптоматики потягу з "маневруванням `` дозами препаратів (підвищення, зниження, припинення) - застосування (при виникненні побічних екстрапірамідних ефектів) коректорів (циклодол, акинетон, тремблекс) - облік протипоказань (ознаки органічної недостатності головного мозку) - контроль за станом крові-неприпустимість хронічного або профілактичного ( без видимої "мішені") Лікування невизначеної тривалості.

антиконвульсанти

З метою купірування загострень і подальшої терапії патологічного потягу до алкоголю застосовуються також деякі антиконвульсанти, зокрема, карбамазепін (тегретол, финлепсин) і вальпроат натрію (конвулекс, депакин).

На відміну від нейролептиків, вони в оптимальних дозах майже не викликають серйозних небажаних ефектів і тому можуть призначатися на досить тривалий час - до декількох місяців. Дози карбамазепіну - 0,2-0,6 г на добу, конвулекс - 0,3-0,9 г на добу. Слід враховувати можливість індивідуальної непереносимості препаратів і токсичних впливів на кров.

Патогенетичним обґрунтуванням використання антиконвульсантів для придушення первинного патологічного потягу до алкоголю може служити концепція "кіндлінга" (Буквально - "розпалювання"), Сформульована G.Goddard з співавт. (1969).

У застосуванні до алкоголізму (J.Ballenger, R.Post, 1978), вона зводиться до виникнення епілептиформні активності в лимбических структурах мозку після повторних алкогольних ексцессов- спочатку ця активність має тимчасовий характер, а потім стабілізується ("хронічний епілептогенеза").

Сама її локалізація стає причиною різноманітної психічної патології, пофарбованої емоційними і вегетативними порушеннями. На перших порах явище "кіндлінга" розглядалося як патогенетичний механізм алкогольного абстинентного синдрому та алкогольної епілепсіі- надалі ж поширилася думка про прямий зв`язок цього явища з первинним патологічним потягом до алкоголю - воно висловлювалося, зокрема, на спеціальному симпозіумі в США (1996), присвяченому "кіндлінга" в аспекті клініки алкоголізму.

Набагато раніше (1984,1992) в нашій країні були знайдені прямі клінічні свідоцтва пароксизмальними процесу, що лежить в основі первинного патологічного потягу до алкоголю.

Пропозиція використовувати карбамазепін і солі вальпроєвої кислоти для придушення первинного патологічного потягу до алкоголю пов`язане з тим, що протисудомну дію цих препаратів локалізується переважно в лимбических структурах мозку (тим же, мабуть, пояснюється їх терапевтична ефективність по відношенню до різного емоційного патології).

Однак в ряді випадків, коли є терапевтично непіддатливе (резистентное) патологічний потяг до алкоголю, хороший і швидкий ефект дає приєднання або призначення "В чистому вигляді" широко відомого антиконвульсанта дифенина (дилантин) в добових дозах 0,117-0,234.

В.Б. Альтшулер