Абсцеси печінки

абсцеси печінки - солітарні або множинні гнійні порожнини, обмежені фіброзної тканиною. Найчастіше зустрічаються бактеріальні абсцеси печінки, а серед паразитарних - амебні, рідше спостерігаються опісторхозной, туберкульозні та актіномікотіческіе.

Коди ПО МКБ-10
К75.0. Абсцес печінки.
А06.4. Амебні абсцес печінки.

патологія

За морфологічними характеристиками виділяють солітарні, множинні і міліарні абсцеси печінки.
Стосовно біліарному тракту розрізняють абсцеси, пов`язані з жовчними протоками і ізольовані від них. Абсцеси (одиночні або множинні) можуть розташовуватися або в одній частці печінки, або в обох.

Права частка уражається значно частіше в зв`язку з тим, що елементи правої судинно-секреторною ніжки глиссоновой воріт зазвичай мають дещо більший діаметр, короткий хід і відходять від основного стовбура печінкової артерії або ворітної вени (впадають - в разі жовчної протоки) більш пологим чином, ніж елементи лівої частки.

Етіологія

Інфекційний агент може проникнути в печінку наступними шляхами:
  • портальних - при Пілефлебіт, ускладнює гострі запальні захворювання органів черевної порожнини;
  • біліарним - при обструкції жовчовивідних шляхів і холангите;
  • артеріальним - при сепсисі;
  • контактним - при прориві емпієми жовчного міхура в печінку.
Абсцес печінки може виникнути внаслідок інфікування посттравматичної гематоми або кісти печінки, а також після ятрогенних впливів, таких, як біопсія печінки, зовнішнє або внутрішнє дренування жовчних шляхів, пошкодження власної печінкової артерії або її гілок.

Важливу роль в утворенні абсцесу печінки відіграє наявність у хворого первинного або вторинного імунодефіциту, злоякісного новоутворення. Необхідно враховувати можливість розвитку абсцесу на тлі цукрового діабету, часто за участю газоутворюючих бактерій, або на тлі гнійних захворювань порожнини рота. Нерідко причиною служать запальні захворювання ободової кишки - дивертикулит і хвороба Крона. Незважаючи на вдосконалення діагностичних прийомів, у 30-40% хворих (особливо в осіб похилого віку) явну причину абсцесу печінки виявити не вдається.

В даний час найбільш часто зустрічаються абсцеси печінки біліарного походження (холангіогенном), Що розвиваються зазвичай на тлі часткової обструкції жовчних шляхів. До поширених причин біліарного абсцесу відносять холедохолітіаз і рубцевий стеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки, пухлини панкреатодуоденальной зони, рак жовчного міхура, первинний склерозуючий холангіт, вроджені аномалії жовчних шляхів, в першу чергу - хвороба Каролі, післяопераційні стриктури жовчних проток. Абсцеси можуть також виникнути після відкритих або малоінвазивних операцій на жовчних шляхах - накладення біліодігестівниханастомозів, ендоскопічного ретроградного або чрескожного чреспечёночного антеградного стентування проток.

серед збудників непаразитарних абсцесів печінки переважають грамнегативні бактерії: у 2/3 хворих виявляється Escherichia coli. Частими знахідками бувають Streptococcus faecalis, Klebsiella spp. і Proteus vulgaris, причиною близько 13% абсцесів служить анаеробна флора. Гнійний холангіт може бути викликаний Salmonella typhi. У частини хворих з вмісту абсцесу висіваються асоціації.

Амебні абсцес печінки викликається інвазією паразита Entamoeba histolytica. Амеба може існувати в вегетативної формі і у вигляді цист, які забезпечують виживання мікроорганізму в зовнішньому середовищі. Потрапивши в організм через рот, циста проходить неушкодженою через шлунок і тонку кишку, перетворюючись в товстій кишці в трофозоіт - вегетативну форму амеби. Трофозоіти впроваджуються в слизову оболонку ободової кишки, викликаючи утворення характерних колбовідних виразок. Потім амеби проникають в судини підслизового шару і далі по системі ворітної вени потрапляють в найдрібніші капіляри печінки. Іноді паразити потрапляють через печінкові синусоїди в системний кровотік, що може призводити до утворення амебні абсцесів в легенях і головному мозку.

У печінки амеби діляться і обтурують дрібні гілки ворітної вени, в результаті чого розвиваються вогнищеві інфаркти печінки. Протеолітичніферменти амеб руйнують некротизовану печінкову паренхіму і в результаті формуються поодинокі або множинні абсцеси різних розмірів (частіше великі). Морфологічна структура амебні абсцесів відрізняється від будови непаразитарних гнійників. Так, центральна частина амебного абсцесу являє собою велику зону некрозу з рідким густим червоно-коричневим гноєм, що нагадує анчоусного або шоколадний соус, в якому можна виявити фрагменти печінкової тканини. Порожнина не має вираженої пиогенной капсули, а відмежована бахромчатой некротизированной печінкової тканиною.

Епідеміологія

Захворюваність непаразитарними абсцесами печінки невисока і складає в країнах з європеоїдним населенням 20 на 100 тис. Госпіталізованих в стаціонари, збільшуючись в регіонах з великим поширенням жовчнокам`яної хвороби. Печінковий амебіаз - хвороба тропічних і субтропічних регіонів. До ендемічним регіонах відносять країни Африки, Південно-Східної Азії, Мексику, Венесуелу і Колумбію, де амебні абсцеси становлять 80-90% гнійних захворювань печінки. У країнах Європи і Північної Америки частота амебні абсцесів не перевищує 20%.

профілактика

Профілактика абсцесів печінки полягає в своєчасному хірургічному лікуванні пацієнтів з жовчнокам`яної хворобою, зниженні числа ятрогенних ускладнень при оперативному лікуванні захворювань жовчних проток, ранньої діагностики та лікування амебної дизентерії, а також дотриманні санітарно-епідеміологічного режиму в регіонах, ендемічних по амебіаза.

Класифікація

Етіологія
  • Бактеріальні (піогенні):
    - біліарние (холангіогенном);
    - посттравматичні;
    - післяопераційні;
    - абдомінальні (хвороба Крона, дивертикулез, абсцеси черевної порожнини та заочеревинного простору).
  • паразитарні:
    - амебні;
    - опісторхозной.
  • специфічні:
    - туберкульозні;
    - актіномікотіческіе.
локалізація
  • Ліва частка печінки.
  • Права частка печінки.
  • Обидві частки печінки.

Відео: Дренування абсцесу печінки під УЗД

морфологічна характеристика
  • Солітарні.
  • Множинні.
  • Міліарні.

Відео: Абсцеси печінки (Abscess liver)

Ставлення до біліарного тракту
  • Пов`язані з жовчними протоками.
  • Ізольовані від жовчних проток.

Відео: абсцес печінки реферат

ускладнення
  • Септичний шок.
  • Поліорганна недостатність.

клінічна картина

типова клінічна картина непаразитарне абсцесу печінки характеризується гектической лихоманкою, болем у правому підребер`ї, збільшенням печінки, що нерідко виявляється при фізикальному обстеженні. У важких випадках, при великих і довгоіснуючих абсцесах, з`являється жовтяниця і розвивається септичний шок. Механічна жовтяниця найчастіше передує розвиток холангіогенного абсцесу печінки. При подкапсульном субдіафрагмальний розташуванні абсцесу хворий може скаржитися на біль в правому плечі і кашель. Прорив абсцесу в черевну порожнину проявляється симптомами перитоніту, в плевральну порожнину (частіше справа) - гострою дихальною недостатністю. У дуже рідкісних випадках, при прориві абсцесу лівої частки печінки в порожнину перикарда, може наступити зупинка серця внаслідок тампонади. У деякої частини пацієнтів, зазвичай літнього і старечого віку, можна спостерігати практично повна відсутність скарг.

Клінічна картина амебного абсцесу мало відрізняється від описаної вище. Особливістю перебігу можуть бути стерті клінічні прояви протягом перших 6 міс хвороби. Лихоманка може бути відсутнім до тих пір, поки не відбудеться вторинне бактеріальне інфікування абсцесу. Рідше початок захворювання може бути гострим, з лихоманкою до 40 ° С, ознобом і пітливістю. Найбільш часто захворювання спостерігається у чоловіків у віці від 28 до 50 років. Для постановки правильного діагнозу важливий епідеміологічний анамнез (перебування в ендемічних районах) і наявність клінічної картини амебної дизентерії, хоча останню можна виявити лише у 10% пацієнтів з печінковим амебіаза. Відзначено випадки виникнення амебного абсцесу печінки через 30 років після перенесеної кишкової інфекції.

діагностика

Для своєчасної діагностики та уточнення причини непаразитарних абсцесів печінки вкрай важливий детально зібраний анамнез. Нещодавно перенесені (супроводжувалися оперативними втручаннями або без них) захворювання органів черевної порожнини: дивертикулит, хвороба Крона, ішемічний коліт, гострий апендицит, особливо аппендикулярний абсцес, рак шлунково-кишкового тракту - можуть свідчити про портальної природі абсцесу печінки. Тривалий перебіг жовчнокам`яної хвороби з холедохолитиазом і рецидивуючої жовтяницею, перенесені операції на жовчних шляхах і печінки (в тому числі її трансплантація), що супроводжувалися формуванням біліодігестівногоанастомозу, проведенням зовнішнього або внутрішнього стентування жовчних проток, підвищують ймовірність холангіогенного походження абсцесу печінки. Нарешті, тривале існування кіст печінки, перенесена травма живота, діагностичні допомоги (пункційна біопсія печінки) або оперативні втручання, що супроводжуються маніпуляціями в зоні гепатодуоденальной зв`язки (холецистектомія, резекція шлунка та ін.), Важливі для розуміння інших причин виникнення непаразитарне абсцесу печінки.

Лабораторні дослідження

Зміни лабораторних показників при непаразитарних абсцесах печінки відображають тяжкість перебігу захворювання, але не є специфічними. В гемограмі можна виявити лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво аж до значного, підвищення ШОЕ при тривалому перебігу захворювання може з`явитися анемія, при сепсисі - лейко- і тромбоцитопенія. При біохімічному дослідженні крові звичайно відзначається збільшення рівня лужної фосфатази, при холангіогенном абсцессе виявляють підвищення таких показників, як білірубін (загальний і прямий), АЛТ і ACT. У 50% випадків посів крові виявляє збудників захворювання.

Для хронічного перебігу амебні абсцесів печінки звичайним є підвищення активності лужної фосфатази, але не характерно підвищення рівнів білірубіну і трансаміназ, за винятком випадків гострого початку захворювання або наявності важких ускладнень у вигляді суперінфекції і прориву абсцесу в черевну порожнину. При дослідженні калу цисти і вегетативні форми амеб можна виявити лише у 15% пацієнтів. Прямим підтвердженням діагнозу амебної інвазії служить позитивна серологічна реакція з амебні антигеном, яку можна проводити і як скринінговий метод у груп населення підвищеного ризику.

С.Т. Шаповальянц, А.Т. Мильніков

Поділитися в соц мережах:

Cхоже