Фармакотерапія в клініці алкоголізму. Стабілізація ремісії

Відео: Біполярний розлад

Третій етап фармакотерапії алкоголізму - етап стабілізації ремісії

Питання, що обговорювалися в рамках попереднього етапу терміни тривалості прийому медикаментів в 6 місяців-1 рік означають, що мова йде вже не тільки про становлення, але і про стабілізацію досягнутої ремісії, тобто про плавний перехід до наступного етапу.

На даному етапі, крім продовження своєчасної корекції різних відхилень, які можуть виникати в психо-соматичному стані хворого, використовуються кошти так званої аверсионной терапії (aversio - відраза).

До них відносяться дисульфирам (тетурам, антабус, еспераль), цитрат-карбамід кальцію (темпозіл, Колм), метронідазол (трихопол, прапори), фуразолідон.

Всі вони в тій чи іншій мірі створюють фізичну непереносимість алкоголю, пов`язану з порушенням його метаболізму і з появою в крові токсичних продуктів неповного розпаду алкоголю. Тим самим утворюється "хімічне перешкода" подальшого споживання алкоголю.

Однак терапевтичний ефект аверсионной ("сенсибилизирующих" до алкоголю) коштів є не тільки фармакологічним, але і психологічним, заснованим на страху перед важкими наслідками прийому алкоголю. З роками цей ефект серед хворих, на жаль, ослаб, оскільки зник елемент новизни і накопичилася інформація про те, як подолати небезпеки і повернутися до безкарного споживання спиртного.

Аверсионной методи лікування

Проте, при наявності серйозного ставлення до лікування, в тих випадках, коли хворий знаходиться під дією протилежних сил - з одного боку, потягу до алкоголю і багатьох спокус його вжити, а з іншого боку, внутрішньої установки на тверезість і зовнішнього соціального пресингу, - тобто перебуває в стані нестійкої рівноваги, при відсутності протипоказань (ураження паренхіматозних органів, поліневрити, анемія, лейкопенія, ІХС, гострі і хронічні інфекції, астматичний бронхіт, бронхіальна астма, органічні ураження мозку, ендокринні захворювання, перенесені в минулому психози) аверсионной методи лікування є чималим підмогою для підтримки ремісії алкоголізму.

При проведенні лікування тетурамом слід максимально посилити його психотерапевтичний радикал (бесіда, роз`яснення, розписка і т.п.). Тетурам призначають по 0,25 2 рази на день протягом 2 тижнів, а потім добова доза знижується до 0,25.

Після закінчення місяця надалі робляться 10-20-денні перерви або, навпаки, дозу тимчасово підвищують - в залежності від ситуації (свята і т.п.) і стану хворого. Дослідження в Англії (С. Brewer, 1984) показали, що для досягнення рівня дисульфіраму в крові, достатнього, щоб викликати необхідний фармакологічний ефект, деяким хворим потрібна призначати не менше 1 г препарату на добу.

З іншого боку, на думку відомого американського дослідника O.Goodwin (1989), якщо виходити з того, що метаболічна дія дисульфіраму зберігається протягом 4-5 днів після припинення його прийому, то рекомендується давати препарат хворому 1 раз кожні 3-4 дні, під час візитів хворого до лікаря.

Фармакологічна дія тетурама полягає в гальмуванні активності альдегіддегідрогенази - ферменту, що руйнує ацетальдегід, який є проміжним продуктом метаболізму алкоголю і володіє токсичними властивостями.

Тому після 3 і більше днів прийому тетурама в разі вживання алкоголю рівень ацетальдегіду в крові протягом 10-20 хвилин збільшується в 5-10 разів, і виникає тяжка тетурам-алкогольна реакція (вона вперше була випадково описана в 1937 році, а для лікування алкоголізму стала використовуватися з 1948 року), яка свідчить про непереносимість алкоголю.

В окремих випадках, для демонстрації хворому викликаної у нього прийомом тетурама непереносимості алкоголю, проводяться тетурам-алкогольні проби. Їх проводять на 7-10-й день прийому тетурама, попередньо одноразово призначивши підвищену дозу препарату (0,75-1,0) і приготувавши кошти ургентної терапії.

При цьому необхідний особливо ретельний облік протипоказань. Проба полягає в прийомі 30-50 мл 40% розчину етилового спирту (горілки), після чого через 5-10 хвилин розвивається тетурам-алкогольна реакція: тахікардія- відчуття утруднення дихання, пульсації і напруги в голові, тяжкості в області серця-гіперемія з ціанотичним відтінком і одутлість особи-підвищення, а потім падіння артеріального тиску, нерідко з виникненням колаптоїдний стан, іноді з блювотою.

Тривалість тетурам-алкогольної реакції - від 1 до 2 годин. При її продовженні за межі цього терміну, а також при важкому перебігу (утруднення дихання, систолічний артеріальний тиск нижче 50 мм рт. Ст., Сильний головний біль) необхідно купірувати реакцію введенням тіосульфату натрію (30% - 20,0 внутрішньовенно), метиленової сині ( 1% - 20,0), серцево-судинних засобів, вдихання кисню.

З метою звести до мінімуму токсичні ефекти препарату призначаються одночасно з ним підвищені дози вітамінів С, В1, В6, В12, В15, а також АТФ (фосфабіон), препарати заліза, пантокрин і інші тонізуючі і стимулюючі засоби.

При всіх застереження, тетурам-алкогольна реакція являє собою стан інтоксикації, небайдуже для організму хворого і чревате ускладненнями (астенія, зниження статевої потенції, поліневропатії, гепатити, психози). Тому навряд чи доцільно слідувати традиціям минулих років і проводити ці реакції кілька (до 10) разів. Їх треба проводити вибірково і одноразово, запрошуючи в психотерапевтичних цілях інших хворих, які приймають тетурам, бути присутнім на лікувальному сеансі.

Пропонуються і інші, більш складні, варіанти проведення тетурам-алкогольних реакцій (Г.М.Ентін, 1990), спрямовані на посилення аверсионной ефекту (наприклад, поєднання прийому алкоголю з ін`єкцією апоморфіну, яка викликає нудоту і блювоту).

Істотно більш безпечним є комбінований препарат Лідевін, що містить дисульфірам (0,05), а також вітаміни групи В - нікотинамід (0,0003) і аденін (0,0005). Цей препарат, забезпечуючи клінічно виражену негативну психофізіологічну реакція на прийом навіть невеликих доз алкоголю, володіє мінімальними побічними ефектами.

В даний час досить широко застосовується лікування алкоголізму шляхом імплантації під шкіру депо-препарату дисульфіраму - "Еспераля". Цей прийом дозволяє подолати мінливість установок хворого на тверезість і попередити порушення режиму регулярного прийому дисульфіраму всередину.

В результаті поступового розсмоктування цього депо створюється відносно постійна концентрація дисульфіраму в крові - такий механізм лікувальної ("сенсибилизирующего") Ефекту препарату. Однак механізм цей залишився в значній мірі гіпотетичним, оскільки реальне фармакологічна дія препарату проявляється лише в деяких випадках, коли навіть через тривалий час виникають справжні тетурам-алкогольні реакції-але в більшості випадків це дія виявити не вдається.

Так, імплантація Еспераля виявилася не більш ефективною, ніж імплантація плацебо, коли результати ретельно оцінювалися за допомогою подвійного сліпого контролю (J.Johnsenetal., 1987). Звідси випливає, що лікувальний ефект імплантації Еспераля найчастіше є, в основному, психотерапевтичним, що необхідно використовувати в повній мірі з метою його посилення.

Аналогічно дісульфіраму діє на метаболізм алкоголю цитрат-карбамід кальцію (ЦКК). Прийом алкоголю на тлі лікування цим препаратом викликає навіть більш важку і швидку реакцію, ніж при лікуванні дисульфірамом. Але головна перевага ЦКК перед дисульфірамом полягає в його більш низькою власної токсичності і в більшій специфічності дії: на відміну від дисульфіраму, він гальмує тільки альдегіддегідрогеназу і не впливає на інші ензими, зокрема, надофамін-бета-гідроксилази.

Крім того, якщо дисульфирам досягає піку своєї концентрації в крові через 12 годин після прийому і зберігається там протягом декількох днів, то ЦКК дає пік концентрації вже через 1 годину і залишається в крові 1 добу. Все це робить його більш привабливим для термінової профілактики "зривів" в ризикованих ситуаціях - як засіб "швидкої допомоги". Побічним ефектом ЦКК є пригнічення функції щитовидної залози, що необхідно враховувати при визначенні протипоказань до призначення.

Метронідазол, також використовується як засіб "сенсибілізації" до алкоголю, менш токсичний, ніж тетурам, і тому не вимагає особливих пересторог. Його призначають по 0,75 г 3 рази на день протягом 2-3 тижнів. При цьому в ряді випадків виникає відраза до алкоголю або тільки пригнічується потяг до нього.

Рекомендується спеціально викликати у хворого блювотні реакції на алкоголь шляхом повторного полоскання горілкою порожнини рота в ході декількох сеансів, починаючи з 10-го дня постійного прийому метронідазолу.

Нарешті, в якості засобу аверсионной терапії шляхом "сенсибілізації" до алкоголю застосовується фуразолидон.

Який призначається в добовій дозі 0,6-0,8 г (в 3 прийоми), цей препарат через 7-10 днів у більшості хворих викликає непереносимість спиртного: при прийомі 40-30 мл горілки виникають гіперемія обличчя і шиї, серцебиття, задишка, головний біль і інші розлади, характерні для тетурам-алкогольних реакцій- хворі виявляють, що смак спиртного стає огидним. Для підтримуючого лікування фуразолідон призначають в менших дозах - 0,5 г на добу.

Крім адекватного застосування названих вище засобів, на даному етапі набуває великого значення попередження або згладжування спонтанних загострень патологічного потягу до алкоголю. Коли вони виникають з певною періодичністю і ці періоди повторюються не рідше ніж один раз на 2-3 місяці, показано призначення солей літію (оксибутират, карбонат) в поєднанні з финлепсин (тегретол) по 0,2-0,4 на добу.

Дозування літію встановлюється з урахуванням його концентрації в крові (не нижче 0,6 ммоль / л і не вище 1,2 ммоль / л), яку слід визначати спочатку щотижня, потім - 1 раз на місяць.

При більш рідкісних і нерегулярних загостреннях патологічного потягу до алкоголю корисно навчити осіб з найближчого оточення хворого діагностиці продромальних ознак загострення (погіршення сну, зниження настрою і активності, дратівливість, стомлюваність, зникнення звичайних інтересів і ін.).

Після купірування цих ознак треба вирішити питання про відновлення або про посилення аверсионной терапії - поряд з додатковою психотерапією.

Якість ремісії, зрив ремісії, рецидив захворювання - їх значення для терапії

Відсутність загострень патологічного потягу до алкоголю при успішному функціонуванні хворого у всіх сферах життєдіяльності (соматична, психічна, соціальна) означає ремісію високої якості і вимагає від лікаря лише заохочувального і ненастирливої уваги.

Дотримання хворим режиму повної тверезості, тобто абсолютного утримання від прийому спиртного, при наявності ознак часткового загострення патологічного потягу до алкоголю ("зибленіе" симптоматики) означає більш низьку якість ремісії.

Окремі порушення режиму тверезості - вживання спиртного без втрати контролю, в помірній дозі, без попередніх ознак загострення патологічного потягу до алкоголю і без подальших абстинентів розладів - означають збереження ремісії, але сигналізують про наближення рецидив захворювання.

Окремі грубі порушення режиму тверезості (вживання спиртного в п`янких дозах) без подальших абстинентів розладів і при збереженні працездатності слід віднести до "зривів" ремісії. Все це вимагає посилення протирецидивної терапії (психотропні та рослинні препарати, аверсионной кошти).

Рецидивом захворювання є відновлення його основний симптоматики (втрата контролю, ААС, функціональна неспроможність). У таких випадках необхідне лікування по повній програмі, але з урахуванням минулого негативного досвіду.

В.Б. Альтшулер