Фармакотерапія в клініці алкоголізму. Різні засоби при ремісії

серотонінергіческімі кошти

Принципово новий підхід до терапії патологічного потягу до алкоголю - використання серотонінергіческімі засобів.

Воно засноване на дослідженнях, які виявили дефіцит серотоніну (важливий нейротрансмиттер ЦНС, який бере участь в реалізації ейфорії при вживанні алкоголю і грає роль у виникненні ряду абстинентів порушень) у хворих на алкоголізм, особливо з раннім початком захворювання (L.Buydens-Branchey c coaвт., 1989 ).

Було встановлено також, що під час розвитку ААС і в перші 2 тижні утримання від алкоголю у хворих алкоголізмом рівень серотоніну істотно знижений (C.Benkelfat з співавт., 1991).

У зв`язку з цим для лікування хворих на алкоголізм було запропоновано застосування інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (препарати, що підвищують вміст серотоніну в синапсах), які в даний час широко використовуються в якості антидепресантів.

Виявилося, що цілий ряд таких препаратів (флуоксетин, флувоксамін, миансерин, тразодон) мають властивість пригнічувати патологічний потяг до алкоголю (C.Naranjo з співавт, 1989- Н.Н.Іванец з співавт., 1993- 1996). Важливо відзначити, що ефект зниження споживання алкоголю виникає вже в перші дні прийому хворими названих засобів - задовго до того, як розвивається їх антидепресивну дію, тобто придушення патологічного потягу до алкоголю є цілком самостійним їх властивістю.

Інгібітори захоплення серотоніну особливо ефективні при лікуванні хворих на алкоголізм з інтелектуально-мнестическими порушеннями, які часто є наслідком тривалого і важкого пияцтва. Так, M.Linnoila і ін. (1987) встановили, що флувоксамін зменшує викликані алкоголем когнітивні розлади і покращує пам`ять у хворих з амнестическим синдромом.

Все це пояснює великий інтерес до препаратів цієї групи, які є дуже перспективними в якості засобів придушення патологічного потягу до алкоголю у хворих алкоголізмом.

Що стосується механізму їх терапевтичної дії, то він залишається не до кінця зрозумілим. Виявилося, зокрема, що справа не тільки в підвищенні рівня серотоніну (наприклад, один з антидепресантів нового покоління тианептин, теж володіє властивістю пригнічувати патологічний потяг до алкоголю (M.Daoust з співавт, 1992), є не інгібітором, а, навпаки, підсилювачем зворотного захоплення серотоніну), але і в дуже неоднозначною ролі різних підтипів серотонінових рецепторів.

Так, численні дослідження показали високу ефективність агоніста (стимулятора) серотонінових рецепторів типу 1А буспірону, який в добовій дозі 20-60 мг пригнічує патологічний потяг до алкоголю і одночасно надає анксіолітичну дію, при цьому не викликаючи побічних ефектів, характерних для бензодіазепінових транквілізаторів.

Настільки ж виразне придушення патологічного потягу до алкоголю викликає ондансетрон - препарат протилежного фармакологічної дії, але адресованого іншого типу серотонінових рецепторів, типу 3. Таким чином, активація одних серотонінових рецепторів і блокада інших приводять до одного і того ж результату.

Все це означає, що для оптимальної фармакотерапії алкоголізму необхідно в подальше вивчення фізіології, анатомії та психофармакології серотонінергіческімі системи з метою визначення диференційованих показань до застосування конкретних препаратів.

Агоністи дофамінових рецепторів

Іншим важливим напрямком пошуку і застосування засобів придушення патологічного потягу до алкоголю є вивчення лікарських препаратів, що змінюють діяльність дофаминовой системи мозку. Дофамін - один з головних нейротрансмітерів, він бере участь в реалізації ейфорізірующего дії алкоголю.

На основі теоретичних уявлень про роль дофаминовой системи в патогенезі потягу до алкоголю у хворих алкоголізмом (І.П. Анохіна, 1976) було запропоновано використовувати для придушення потягу агоністи дофамінових рецепторів.

З цією метою успішно застосований агонист дофамінових рецепторів типу Д2 бромокриптин (V.Borg, 1983). В результаті призначення бромокриптину в дозі 2,5-5 мг 3 рази на день протягом 6 місяців було досягнуто достовірне (порівняння з плацебо) зниження потягу до алкоголю і поліпшення соціального функціонування хворих на алкоголізм.

Згодом ці спостереження були подтверждени- щоб уникнути побічних ефектів рекомендується призначати бромокриптин в добових дозах 2,5-5 мг.

Дофамінова система, як і серотониновая, внутрішньо складна, тому ефект застосування дофамінергіческіх препаратів багато в чому залежить від типу задіяних дофамінових рецепторів. Так, агоніст, тобто активатор дофамінових рецепторів апоморфін діє однаково з антагоністом, тобто блокатором дофамінових рецепторів типу Д2 галоперідолом- той і інший зменшують патологічний потяг до алкоголю, обидва використовуються з цією метою в фармакотерапії алкоголізму.

Правда, широкому застосуванню апоморфина в ефективних дозах, що межують з тими, які викликають нудоту (субтошнотние дози), перешкоджають технічні незручності, пов`язані з лікарською формою цього препарату.

Дофамінергіческім система інтимно пов`язана з іншими нейротрансмітерної системами - серотонінергіческімі і норадренергіческой- в їх вплив на потяг до алкоголю вони можуть діяти як єдине ціле. Тому для раціонального застосування дофамінергіческіх засобів при лікуванні хворих на алкоголізм дуже важливо подальше вивчення взаємодії цих систем.

В останні роки велику популярність, особливо в європейських країнах, набуло застосування для придушення патологічного потягу до алкоголю препарату акампросат. Це кальцієва сіль ацетілгомотауріновой кислоти (кальцій-ацетілгомотаурінат), структурно близька до ГАМК. Даний препарат вважається засобом замісної терапії: подібно алкоголю, він діє на ГАМК-бензодіазепінових рецепторний комплекс.

Багатоцентрове клінічне випробування в 10 європейських країнах (4000 хворих на алкоголізм, подвійний сліпий метод плацебо-контролю), що тривало 1 рік, з подальшим катамнестичних спостереження протягом 1 року, показало істотні переваги акампросата в досягненні ремісії (до кінця другого року - 17% ремісій в групі плацебо і 39% в групі акампросата).

За іншими даними, акампросат модулює активацію збуджуючих глютаматних рецепторів, гальмує діяльність кальцієвих каналів-його дію складається з безлічі слабких гальмівних впливів на нервове збудження, що виникає в якості компенсаторної реакції ЦНС на гальмівну дію алкоголю. Цікаво, що хімічний "родич" акампросата таурин є звичайним інгредієнтом ліків східної медицини, які застосовуються для позбавлення від тяги до наркотиків.

Таурин - це амінокислота, що міститься в головному мозге- він не відноситься до нейротрансміттерам, але виділяється гліальними клітинами у відповідь на стимуляцію - для запобігання гіпервозбужденія нейронів.

Призначається акампросат по 1,3-2 г в добу-терапевтичний ефект (утримання від алкоголю) пропорційний дозі. При лікуванні тривалістю в 12 місяців не зазначено побічної дії, крім - в рідкісних випадках - діареї (H.Sass і ін., 1996 F.Paille і ін., 1995).

Антагоністи опіоїдних рецепторів

До числа нововведень в сучасну фармакотерапію алкоголізму відноситься застосування антагоніста (блокатора) опіоїдних рецепторів налтрексона як засіб придушення патологічного потягу до алкоголю. Воно засноване на даних про участь опіоїдних рецепторів в реалізації "винагороджує" дії алкоголю.

Налтрексон, синтезований в 1960-х роках, був дозволений в США спочатку для лікування опійної наркоманії (1984), а потім (1994) - для лікування алкоголізму. Дослідження показали, що налтрексон достовірно знижує патологічний потяг до алкоголю (як суб`єктивне переживання) і споживання алкоголю (як об`єктивний критерій). Це особливо стосується хворих, що відрізняються сильним потягом до алкоголю і невисоким інтелектом (A.Jaffe і ін., 1996).

Оскільки налтрексон позбавляє хворих задоволення від вживання алкоголю, багато хто з них припиняють прийом препарату. Звідси випливає необхідність психотерапевтичної підготовки хворого - пояснення йому цілей такого лікування, попередження про можливі обтяжливих відчуттях, схожих з звичайними похмільними станами.

У більшості випадків налтрексон призначається щодня, 1 раз в день, всередину, по 50 мг. Його слід застосовувати в поєднанні з усіма іншими методами і засобами лікування.

У деяких хворих (жінки особи молодого віку-пацієнти, лише недавно вживали спиртне) прийом налтрексона викликає нудоту і головний біль. У цих випадках лікування можна починати з дози 12,5-25 мг, переходячи через кілька днів до 50 мг.

Іноді, при зберігається потяг до алкоголю, яке супроводжується відчуттям дискомфорту і короткими "зривами", Слід тимчасово підвищити дозу налтрексона до 100 мг на день-зазвичай це добре переноситься хворими і не викликає побічних ефектів (M.McCaul, 1996). Тривалість лікування - від 3 до 6 місяців, після чого вирішується питання про можливе продовження прийому препарату.

Хоча повне утримання від алкоголю є метою лікування налтрексон, його не слід висувати в якості безумовного вимоги-якщо хворий згоден лікуватися, але продовжує періодично випивати, це не означає, що лікування треба припинити: деякі хворі, особливо на перших порах, реагують на налтрексон НЕ припиненням, а лише скороченням прийому алкоголю.

Єдиним абсолютним протипоказанням до призначення налтрексона є печінкова недостатність і гострий гепатит. Відносні протипоказання - підвищений рівень білірубіну, вагітність, грудне годування, підлітковий вік.

При проведенні психофармакотерапії хворих на алкоголізм на етапі становлення ремісії можна забувати про неспецифічних засобах зміцнення гомеостазу. До них відносяться: аутогемотерапия, ін`єкції екстракту алое, склоподібного тіла, ФіБС, вітамінотерапія, диференційована фізіотерапія (гідротерапія, електротерапія, масаж), голкорефлексотерапія, електросон.

Крім медикаментозних препаратів, для придушення патологічного потягу до алкоголю застосовується цілий ряд засобів рослинного походження - відвари баранца (5%), чебрецю (7,5%), копитних європейського (3%), споришу (5%). Всі ці кошти в малих дозах (по 1 стіл, ложці 3 рази на день всередину) надають м`яку седативну, гіпотензивну, діуретичну дію і різко знижують суб`єктивну потребу в алкоголі.

В.Б. Альтшулер