Психологія і психотерапія - Фармакотерапія депресії

Зростання числа хворих депресивними розладами существеннимобразом відбився на структурі неврологічної заболеваемості.Хорошо відомо, що основна частина пацієнтів з афективними расстройстваміпріходітся на общемедицинскую, в тому числі неврологічну практику.Так, приблизно 60-80% хворих на депресію не потрапляють в полезренія психіатрів і лікуються лікарями интернистами, оскільки середних переважають пацієнти з легкими атиповими формами. І большаядоля цих пацієнтів зустрічається в практиці неврологів. Між темлішь дуже маленький відсоток хворих пред`являє скарги на псіхіческіерасстройства, а основна маса - має чисто соматичні жалоби.І на практиці буває дуже важко вичленувати психічний чи соматіческійрадікал, так як клінічно вони завжди пов`язані. З практіческойточкі зору виявлення атипових прихованих форм депресій являетсяважним, оскільки істотно видозмінює тактику ведення такіхбольних, а правильне використання тімоаналептіческой терапііпредопределяет в багатьох випадках успіх лікування.

Найбільшу питому вагу в лікуванні депресій, особливо в амбулаторнихусловіях, має фармакотерапія, оскільки в порівнянні з другіміметодамі поряд з безпосередньою ефективністю (в середньому 69%) вона має і найбільшою стійкістю віддалених результатів.

Діапазон клінічних форм, при яких доведена оправданностьтімоаналептіческой терапії і з якими доводиться сталківатьсяпрактіческім неврологів, вкрай широкий: хронічні больові сіндромиразной локалізації (болі в спині, дифузні м`язові болі, разлічниеформи головних болів, кардіалгії та ін.), Депресії при органіческіхзаболеваніях нервової системи (паркінсонізм, деменції, інсульти, пухлини, посттравматичні розлади і ін.), порушення піщевогоповеденія, розлади сну, психосоматичні і псіховегетатівниерасстройства. Слід зазначити істотне домінування средіетіх категорій атипових депресій. Маскованими ларвірованниміформамі депресій страждають в цілому близько 30% всіх хроніческіхбольних. Не будучи нозологически самостійною одиницею, маскірованниедепрессіі представляють клінічний феномен, який демонструє високуюклініческую спряженість з основними клінічно очевидними соматичними, вегетативними, алгическими, тривожними, моторними, сенсорниміі іншими неврологічними феноменами. В цілому головним направленіемтерапевтіческой тактики неврологів є купірування як депрессівнойсімптоматікі, так і патогенетично пов`язаних з нею соматіческіхі неврологічних порушень. Іншим напрямком, оправданнимс патогенетичної точки зору, є використання в рядівипадків спрямованого ефекту антидепресантів на конкретний біохіміческійдефект (наприклад, використання трициклічних антідепрессантовпрі паркінсонізмі).

Власне початок фармакологічного лікування депресій относятк випадковому відкриттю антидепресивної дії іпроніазіда, що застосовувався при лікуванні туберкульозу. І з цього часу фармакологіческоелеченіе депресій включало використання препаратів двох класів-інгібіторів моноамінооксидази (ІМАО) і трициклічних антидепресантів (ТЦА). Подальший розвиток фармакотерапії депресій пов`язано Ссозданія препаратів, терапевтичний ефект яких обусловленспособностью блокувати зворотне захоплення нейротрансмітерів. Появілісьі антидепресанти інших класів - четирехцікліческіе, атіпічниеі ін. Істотним просуванням щодо можливостей направленногоеффекта стало створення в кінці 80-х років селективних інгібіторовреаптейка серотоніну (флуоксетин, сертралін, пароксетин), дофаміну (бупропіон). З практичної точки зору ці препарати мають цілийряд переваг: безпека, кращу переносимість, возможностьнаправленного дії. А з науково-дослідних позицій етоважно для ідентифікації конкретного біохімічного дефекту в патофізіологіческойструктуре психічних розладів завдяки їх спеціфіческомусродству з певними біохімічними системами. Це позволяетоценіть функціональний стан цієї системи. В даний времявозобновляется інтерес до клінічного застосування інгібіторів МАОв зв`язку зі створенням нового класу - селективних інгібіторів МАО-Аобратімого дії, що володіють також певними преімуществамі.Тем більш, що загальноприйнята раніше позиція оцінки еффектівностіпо еталону антидепресантів трициклічні структури (амітриптилін, іміпрамін) зазнала істотної трансформації. Це сталося, з одного боку, через численність побічних ефектів, развитияи великому відсотку випадків резистентності до такої терапії, а з іншої сторони, завдяки розвитку психофармакології і созданіюнових селективних і безпечних препаратів.

Клінічна класифікація антидепресантів

Вибір конкретного виду тімоаналептіческой терапії определяетсяхарактером ведучого психопатологічного синдрому і соответственнопреімущественной спрямованістю психотропної дії антідепрессанта.В практичному відношенні важливо підрозділ антідепрессантовна препарати переважно седативного, стимулюючого і сбалансірованногодействія. До групи антидепресантів седативного дії относятамітріптілін, доксепин, миансерин (лерівон), азафен- до группеантідепрессантов-стимуляторів - моклобемид (аурорікс) нортриптилин, іміпрамін, бупропіон, флуоксетін- до антидепресантів зі сбалансірованнимдействіем - мапротилин (лудіоміл), пиразидол, тианептин (коаксил, стаблон ), кломипрамин (анафранил).

Не менш цікавим з практичної точки зору може бути аналіздепрессій, заснований на співвідношенні в її структурі двох полярнихкатегорій - позитивної (туга, тривога, знижена самооцінка) і негативної (апатія, алекситимия, ангедония), і пов`язана з німтерапевтіческая стратегія вибору антидепресанта. Можливі разниетіпи співвідношень позитивної і негативної афективної сімптоматіківажни з точки зору дотримання терапевтичних особливостей антідепрессантовс різними нейрохимическими механізмами дії. У випадках, коли ці феномени представлені в клінічній картині в качествеізолірованних стійких форм, показані препарати з потужним неізбірательнимнейрохіміческім дією (наприклад, типові ТЦА). Значітельночаще в клінічному поле депресій є перекриття расстройствпозітівной і негативної афективної, а особливо часто неврологіческіерасстройства поєднуються з депресіями, що перебігають в стертихатіпічних формах. У цих випадках показано використання селектівнихантідепрессантов і головним критерієм вибору є не сила антідепрессівногоеффекта, а безпеку, мінімальна виразність побічних ефектів.

Принципи терапії антидепресантами

Виходячи з дотримання загальних принципів псіхофармакотерпіі, прівиборе конкретного антидепресанту доцільно огранічіватьсямонотерапіей з використанням зручних у вживанні лекарственнихпрепаратов (простота схеми лікування і титрування доз). Прінімаяво увагу можливості підвищену чутливість і побочнихеффектов, психотропні засоби призначають в малих (по сравнениюс використовуваними в "великий" психіатрії) дозах. З огляду на характеросновних типів депресивних розладів у неврологічних больнихі велику представленість атипових стертих форм, при виборееффектівной дози ТЦА на початкових етапах можна застосовувати малиедози, поступово нарощуючи їх до среднетерапевтических. Междутем слід пам`ятати, що і для неврологічних хворих одній ізпрічін неефективності терапії є низькі дози іспользуемихантідепрессантов. В середньому до 2-3-го тижня терапії настає антідепрессівнийеффект. Серотонінергічні антидепресанти відразу назначаютсяв стандартної фіксованої на весь курс дозі. Очевидне поліпшення, як правило, досягається через 3-4-го тижня терапії. Не менш важнимявляется питання і про тривалість тімоаналептіческой терапіі.Преждевременная скасування антидепресанту може призвести до резкомуобостренію симптоматики. Тому скасування препарату виробляють поступово.

Основні класи антидепресантів, які використовуються в неврологіческойпрактіке

Незважаючи на те, що ТЦА є препаратами I покоління, онине втратили свого клінічного значення. Основний механізм іхдействія полягає в блокаді пресинаптичного захоплення як норадреналіну, так і серотоніну. В результаті блокади зворотного захоплення моноаміновповишается їх вільне утримання в синаптичної щілини і соответственноувелічівается тривалість впливу на рецептори постсінаптіческоймембрани, що призводить до поліпшення синаптичної передачі. ОднакоТЦА крім цього мають здатність блокувати a-адренергічних Н-1 гістамінові рецептори. Тому ТЦА відносять до антідепрессантамнеселектівним, широкого спектра дії, і з цим пов`язані іхпобочние прояви. Поряд із загальними побічними ефектами ТЦА обладаютвираженнимі холинолитическими ефектами у вигляді сухості слізістойполості рота, зниження потовиділення, тахікардії, труднощі сечовипускання, нечіткості зору, запорів, тремору, а також порушення сердечнойпроводімості. Цей спектр побічних ефектів вносить существенниеограніченія в тривалій терапії ТЦА, особливо у літніх паціентов.Огранічівающім фактором для ТЦА є і небезпечність лекарственноговзаімодействія, що виключає можливість поєднання ТЦА з целимрядом препаратів (опіатні анальгетики, антиаритмічні засоби, непрямі антикоагулянти, необоротні ИМАО). Обмежено також іхсовместное застосування з антигістамінними і антіпаркінсоніческіміпрепаратамі.

Тетрациклічні антидепресанти (мапротилин або лудіоміл, миансерина лерівон) відносять до препаратів II покоління. Лудиомил в основномблокірует зворотне захоплення норадреналіну, має незначітельнойхолінолітіческой активністю. Механізм дії леривона недостаточноясен. Він має широкий спектр дії, відноситься до агоністамнорадреналіна.

Відео: Як вийти з депресії. Як позбутися депресії самостійно. Депресія лікування і симптоми

Основні представники допаминергических антидепресантів амінептін (сюрвектор), бупропіон блокують нейрональний захоплення допаміну, надаючи тим самим переважно стимулюючий вплив на допамінергіческіесістеми.

Інтерес до антидепресантів групи селективних інгібіторів обратногозахвата серотоніну (СИОЗС) пов`язаний з серотониновой моделлю депрессіі.Прі цьому препарати цієї групи в цілому адресуються до депрессівнимсостояніям невротичного кола. СИОЗС мають широкий спектромклініческіх ефектів з вираженим анальгетическим, анксиолитическим, антипанічне дією, успішно застосовуються при лікуванні обсесивно-фобіческіхі агресивних синдромів. Спектр клінічних синдромів, при которихдоказана клінічна ефективність, досить широкий: хроніческійболевой синдром, булімія, ожиріння, алкоголізм, обсессивно-компульсівниерасстройства, синдром дефіциту уваги з гіперактивністю, паніческіерасстройства і ін. Поряд з високою антидепресивний актівностьюсущественним перевагою антидепресантів цього класу являетсянізкая представленість власних побічних ефектів. Порушення, інсомнія - найбільш часті з них, можна лікувати без отменипрепарата призначенням транквілізаторів. Разом з тим цей класспрепаратов здатний викликати специфічні побічні ефекти, пов`язаніз гиперстимуляцией серотониновой системи: шлунково-кишкові розлади, зниження апетиту, порушення статевої сфери, тремор і повишеніепотоотделенія. Найбільш серйозним ускладненням терапії антидепресантами, в тому числі і СИОЗС, є досить рідкісний так називаемийсеротоніновий синдром, який проявляється цілою низкою симптомів: запаморочення, артеріальна гіпертонія, порушення зору, кардіоваскулярнаянедостаточность, нудота, психомоторна активація, ажитація, миоклонии, гіперрефлексія, пітливість, тремор, діарея, зміни псіхіческогостатуса. Виразність ускладнень коливається від легких форм, купірующіхсяв протягом 24 годин після відміни терапії, до важких.

Одним з найдинамічніших напрямів тімоаналептіческойтерапіі є повернення інтересу до інгібіторів МАО в зв`язку Ссозданія нових селективних препаратів - ИМАО типу А обратімогодействія ("зворотні інгібітори"), Що відрізняються від традіціоннихменьшей токсичністю. До них відносяться пиразидол, моклобемид (аурорікс) .ІМАО-А більш ефективні відносно атипових депресій з тривожно-вегетатівнойсімптоматікой, панічних атак з агорафобією. При цьому положітельнийеффект ИМАО зворотної дії спостерігається на більш ранніх попорівнянні з ТЦА етапах терапії. Іншим їх перевагою являетсянізкій ризик залежності. Основні перспективи використання ІМАОобратімого дії пов`язують з можливістю лікування розладів, що виявляють коморбидность з депресією - перш за все тревогіс панічними розладами з агорафобією.

Клінічне застосування антидепресантів при хронічних болевихсіндромах

Пацієнти з хронічними больовими синдромами становлять одну ізнаіболее важких з терапевтичних позицій категорій. І практично всіх хворих з хронічним болем відзначаються афективні розлади, серед яких домінуюче положення займає депресія. Діапазонсоотношеній різних форм хронічних больових синдромів та депрессійкрайне вариабелен. При цьому, власне, депресивна сімптоматікаможет бути і домінуючою. Однак частіше мова йде про существенномпреобладаніі алгических феноменів, що маскують депресивні расстройства.В основі тісної пов`язаності цих феноменів лежить, зокрема, серотонинергическая дефицитарность, з чим і пов`язана патофізіологіческаяобоснованность лікування антидепресантами практично будь-який формихроніческой болю. В цілому ефективність лікування антідепрессантаміпрі хронічного болю досягає 75%. Практичний досвід іспользованіяантідепрессантов різних класів свідчить про ефективність при самих різних формах больових синдромів: головний біль напруги, мігрені, міофасціальні болю, радикулопатии і периферичні невропатії, фибромиалгия, комплексний регіонарний больовий синдром, постінсультниеболі, кардіалгії, абдоминалгии. Вибір конкретного антідепрессантав кожному випадку визначається індивідуально. Однак тут слідвідзначити деякі особливості. Так, досвід тімоаналептіческой терапііпрі лікуванні хронічного болю є відносно ТЦА (амітриптилін, кломипрамин), СИОЗС (флуоксетин). При цьому терапевтичні дозиТЦА, необхідні для купірування больової симптоматики, іспользуютсяв 2-3 рази нижче, ніж для досягнення антидепрессивного еффекта.А СИОЗС застосовують зазвичай в стандартній дозі. Як правило, протівоболевоедействіе антидепресантів досягається за часом істотно швидше (на 1-2-й тиждень), тобто випереджає антидепресивний ефект.

Конкретні механізми дії антидепресантів при хроніческойболі до кінця неясні. Поряд з опосередкованим впливом на механізмиформірованія болю, наступним за тімоаналептіческім ефектом, предполагаетсяі власне антиноцицептивного ефект антидепресантів.

Спектр показань для використання антидепресантів при хроніческіхболевих синдромах останнім часом розширився у зв`язку з развітіемконцепціі "лікарсько-індукованих" або "анальгетик-індукованих"головного болю ("абузусние" головні болі), які составляютосновную частина хронічних щоденних головного болю (ХЕГ). Проісхожденіеетого типу цефалгий пов`язують з щоденним безконтрольним і, якправило, невиправданим прийомом анальгетиків або рідше інших препаратовс метоюкупірування, а частіше попередження виникнення головнихболей. В результаті під впливом хронічного прийому анальгетіковімеющіеся у пацієнтів первинні головні болі (мігрень, епізодіческаяголовная біль напруги і ін.) Трансформуються клінічно вежедневние хронічні цефалгии. Причому одним з обязательнихусловій цієї трансформації є наявність депресивних расстройств.ХЕГ серед усіх форм головних болів є лідером по представленностіемоціонально-афективних, в тому числі депресивних порушень, а також коморбідних розладів. Виходячи з цих представленійнаряду з відміною препарату, що є "абузусние" фактором, основну питому вагу в лікуванні цих хворих падає на тімоаналептіческуютерапію. При цьому вибір, як правило, падає на ТЦА і СИОЗС, аправіла проведення терапії ті ж, що при лікуванні хроніческіхболевих синдромів взагалі.

Клінічне застосування антидепресантів при органічних і псіхогеннихзаболеваніях нервової системи

Відео: Лекція семінар про ПСИХОЛОГІЇ ГУМОРУ Лікування сміхом на допомогу з депресією! Тренінг Анни Оголь

Паркінсонізм є найчастішою формою органічної депресії неврологічної патології, і поряд з клінічної очевідностьюее (депресія зустрічається у 30-90% хворих паркінсонізмом) доказанаі патогенетична зв`язок між цими станами. З цим фактомсвязан і окремий аспект терапії паркінсонізму, а саме прімененіеантідепрессантов. Використання ТЦА засноване на їх способностіблокіровать зворотне захоплення дофаміну в дофамінергічних сінапсахмозга і тим самим сприяти дофаминергической трансміссіі.Традіціонним для лікування паркінсонізму є застосування і другогокласса антидепресантів - ИМАО, серед яких останнім времяшіроко використовується депренил (юмекс) - селективний ІМАО типу В.Юмекс сприяє виборчому посиленню тільки дофамінергіческойактівності в мозку, не зачіпаючи норадренергические механізми, чим і обумовлена його менша антипаркінсонічний актівность.Несмотря на це, юмекс широко використовується в лікуванні паркінсонізмаскорее завдяки його нейропротекторная властивостям і клініческізначімой здатності покращувати настрій, що є важнойсоставной частиною ефективності терапії.

В останні роки показано клінічне значення депресії прицілом ряді органічних захворювань нервової системи, в основекоторих лежать якісно різні патогенетичні механізми: рассеяннийсклероз, дегенеративні захворювання (оливо-понто-церебеллярнаядегенерація, прогресуючий супрануклеарний параліч, стріонігральнаядегенерація), бічний аміотрофічний склероз, хорея Гентингтона, гепатолентикулярная дегенерація і ін. Виправданість прімененіяантідепрессантов при органічних депресіях обумовлена не толькоспособностью їх впливати на власне депресивну симптоматику, але в ряді випадків і на неврологічні прояви захворювання-рухові, дистонічні. При виборі антидепресанту в етіхслучаях перевага надається препаратам нового покоління з селектівнимімеханізмамі дії.

Депресивна симптоматика нерідко розвивається у хворих, перенесшіхнарушеніе мозкового кровообігу. Терапія постінсультних депрессійподразумевает комплексне використання препаратів ноотропногодействія, транквілізаторів. Призначення антидепресантів в етіхслучаях проводиться в більш віддалених стадіях захворювання, когданаряду з регресом неврологічного дефекту у пацієнтів остаетсяклініческі значущою депресивна симптоматика. У цих случаяхоправдано застосування малих антидепресантів зі сбалансірованнимілі седативною дією (піразидол, миансерин, азафен).

Особливу терапевтичну проблему становить лікування депрессійу хворих похилого віку. Оскільки такі прояви, як нарушеніеконцентраціі уваги, апатія і порушення пам`яті, є основнимідля первинних депресій в пізньому віці. Ці депресії носятназваніе псевдодементних. Крім того, для них характерно большоеразнообразіе соматичних порушень, переважання тривожно-іпохондріческойсімптоматікі. А з іншого боку, депресія часто сопровождаетразлічние типи деменції як альцгеймеровского типу, так і сосудістие.Учітивая, що з віком частота хвороби Альцгеймера, так жекак і мультиінфарктна деменція, зростає в кілька разів, діфференціальнаядіагностіка депресій при цих формах стає вкрай затруднітельной.Еслі для первинних депресій похилого віку можливо прімененіенебольшіх доз ТЦА, виправданість їх застосування при деменція, особливо дегенеративного типу, є сумнівною з огляду на те, що в основі патогенезу останніх провідне значення надається развітіюгрубого холинергического дефекту. Тому для лікування депрессііпрі хвороби Альцгеймера рекомендується використання обратімихІМАО (піразидол, моклобемід) або СИОЗС (сертралін, пароксетин) .І в цих випадках в основі терапії лежить вплив на основниепатогенетіческіе фактори (наприклад, інгібітори ацетілхолінестеразипрі хвороби Альцгеймера).

Депресивні розлади часто спостерігаються в клінічній картінебольних епілепсію. На певний патогенетичне сродствоетіх станів вказує клінічна ефективність карбамазепінаі вальпроату. Проте терапія власне депрессівнихнарушеній викликає серйозні труднощі, так як більшість антідепрессантовспособни підвищувати поріг пароксизмальної активності.

Прикладом широкого застосування різних класів антідепрессантовв неврологічній практиці є психовегетативні розлади, в терапії яких в даний час антидепресанти счітаютсябазовимі препаратами. Так, на моделі панічних розладів показанантіпаніческій ефект різних представників ТЦА, СИОЗС, ОИМАО-А.

Відео: Депресія і почуття провини. Як впоратися з депресією?

Порушення харчової поведінки у вигляді підвищення апетиту (булімії) є одним з найбільш частих варіантів поєднання мотіваціоннихі депресивних розладів. Виявлена серотонинергическая дефіцітарную хворих з ожирінням і порушенням харчової поведінки послужілаосновой для можливого використання серотонинергических антідепрессантовдля лікування ожиріння. Так, перші спроби використання флуоксетанау хворих ожирінням свідчать про те, що флуоксетан НЕ тольконормалізует емоційний стан і харчова поведінка, але ісприяє зниження маси тіла та зменшення псіховегетатівнихі алгических проявів, супутніх цим порушень.

Патогенетична спільність формування депресії і цілого рядаклініческіх феноменів, нерідко домінуючих в структурі і неврологіческіхрасстройств, робить виправданим широке застосування антідепрессантовв неврологічній практиці. Завдяки успіхам психофармакологію створення нових препаратів, що мають спрямованими селектівнимімеханізмамі дії, істотно розширюються і можливості еффектівноголеченія неврологічних хворих.

Профлузак (флуоксетин) - Акрихин, Росія
Паксил (пароксітен) - СмітКляйн Бічем, Великобританія
Коаксил (тианептин) - Сервье, Франція

література:

Больові синдроми в неврологічній практиці. Під ред. А. М. Вейна. М., 1999,372с.
Вейн А.М., Вознесенська Т.Г., Голубєв В.Л., Дюкова Г.М. Депрессіяв неврологічній практиці. М., 1998 128.

Дубницький Е.Б. Нове покоління антидепресантів - інгібіторовмоноамінооксідази. Журн. Невропатол. і психіатр. ім.Корсакова, 1998- 10: 63-8.
Мосолов С.Н. Клінічне застосування сучасних антідепрессантов.Санкт-Петербург, 1995 568.
Мосолов С.Н. Сучасні тенденції розвитку псіхофармакотерапіі.Журн. Невропатол. і психіатр. ім. Корсакова, 1998- 5: 12-9.
Смулевіч А.Б., Морозова М.А. Ефекти тимолептиков в аспектеновой клінічної систематики депресивного синдрому. Журн.невропатол. і психіатр. ім. Корсакова. 1977- 7: 22-5.
Смулевіч А.Б., Сиркін А.Л., Козирєв В.М. Псіхосоматіческіерасстройства (клініка, епідеміологія, терапія, моделі медіцінскойпомощі). Журн. Невропатол. і психіатр. ім. Корсакова, 1999-4: 4-16.