Психологія і психотерапія застосування сучасних антидепресантів в терапії депресій

ВведеніеАнтідепрессанти або тімоаналептіков - етогруппа психотропних препаратів з переважним воздействіемна патологічно знижений настрій або депресивний афект.
Ейфорізуючу дією вони не володіють, таккак у здорових осіб підвищення настрою не викликають. Антідепрессантипріменяются при цілому ряді захворювань і різних патологіческіхсостояніях. До нетрадиційних показаннями для проведення тімоаналептіческойтерапіі відносяться:
- ряд психосоматичних захворювань (сіндромраздраженія товстого кишечника, виразка, бронхіальнаяастма, нейродерміти та інші шкірні хвороби);
- обсесивно-фобічні розлади;
- панічні атаки та інші тривожні синдроми;
- нервова анорексія або булімія;
- нарколепсия;
- різноманітні больові синдроми;
- вегето-діенцефальні кризи;
- гіперкінетичні порушення у дітей;
- синдром хронічної втоми;
- Алкоголізм інші токсикоманії.

Епідеміологія депрессііСогласно даними Всесвітньої організації охорони здоров`я, приблизно 4-5% населення земної кулі страждає депресіями, прицьому ризик розвитку великого депресивного епізоду становить 15-20%.
Депресія є хронічним рецідівірующімзаболеваніем, причому повторні епізоди виникають приблизно у 60% хворих. У 15% спостережень пацієнти, які страждають депресією, совершаютсуіцідальние спроби, що становить приблизно 60% від усіх попитоксамоубійства. Відсоток цей надзвичайно високий, і смертність при депрессівнихрасстройств лише ненабагато поступається цим показником при серцево-сосудістихзаболеваніях. За американськими прогнозами, до 2010-2030 рр. депресії, зростання яких спостерігається в геометричній прогресії, вийдуть на1-е місце в світі за поширеністю, обійшовши серцево-сосудістиезаболеванія.
Таблиця 1. Прогрес тімоаналептіческой терапії

При цьому только20% хворих шукають медичну допомогу, причому більшість з ніхобращаются до терапевтів. Ті, в свою чергу, не завжди готовик правильної діагностики, внаслідок чого лише 30% депресій (з числа 20% звернулися) діагностуються своєчасно і лише 25% пацієнтів отримує необхідну антидепресивну терапію. Трагічностьетіх цифр тим більше очевидна, якщо врахувати той факт, що в 60-70% випадків адекватне лікування приносить бажаний ефект.

Таблиця 2. Серотонін (нейромедіатор"гарного самопочуття")

- повишеніенастроенія (власне тимоаналептический ефект);
- контроль за імпульсивними потягами;
- статеву поведінку;
- зниження рівня агресивності;
- полегшення засипання;
- регуляція циклів сну (ультрадіанних ритм парадоксальнойфази);
- зниження апетиту;
- зменшення чутливості до болю.

Економічні аспекти заболеваніяПрямие витрати на лікування депресії тольков США в 1998 р склали 5,8 млрд доларів, при цьому непрямиезатрати обійшлися в 39,8 млрд доларів [з них втрата від нетрудоспособності- 28 млрд, від смертності (суїцид) - 11,8 млрд ].
Таким чином, загальна сума витрат достігала45,6 млрд доларів, при цьому вартість медикаментів составілане більше 3%. Зрозуміло, що правильно проведена терапія позволілаби не тільки зберегти життя людей, але й уникнути неоправданнихзатрат.

Таблиця 3. Прогрес тімоаналептіческойтерапіі

Історія терапії антидепресантами Як відомо, тімоаналептіческое терапіявознікла чисто евристичним шляхом, тобто випадковим чином. ПоначалуR.G.Bloch в 1954 р звернув увагу на антидепресивні свойстваізвестного протитуберкульозного препарату іпроніазіда, а в 1957р. R.Kuhn при вивченні дії іміпраміну при депресії впервиепріменіл термін "тимоаналептическое дію", Тобто повишающеенастроеніе. За своєю хімічною структурою іміпрамін близький хлорпромазин, відкритого раніше нейролептіку- однак имипрамин не виявлено антіпсіхотіческіхсвойств. Його намагалися використовувати як антигістамінний препарат, застосовували в дерматології при лікуванні кропив`янки і саме тогдаобнаружілі його антидепресивну дію. Слідом за цим було сінтезірованобольшое кількість різних антидепресантів, багато з якихє базовими засобами лікування депресій (табл. 1).Таблиця 4. Порівняльна активність деяких антідепрессантовпо блокаді зворотного захоплення норадреналіну по відношенню до серотоніну

Таблиця 5. Порівняльна фармакологіческаяактівность сучасних антидепресантів (без інгібіторів МАО)

Таблиця 6. Клінічна классіфікаціяантідепрессантов

Відео: ДЕПРЕССИЯ. Як позбутися депресії?

антідепрессанти- седатікіфторацізін тримипрамин (сюрмонтіл, герфонал, сапілент) доксепин (сінекван, новоксапін, апонал) амітриптилін (лароксіл, Елавіл, дамілен, триптизол) миансерин (лерівон, толван, міансан, атимия) міртазапін (ремерон, мепірзапін) амоксапін (моксаділ, азендін, демолокс) азафен (піпофезин) бутріптілін (ЕВАД) альпразолам (ксанакс, альзолам, кассадан) адіназолам (дерацін) оксілідін (Бензоклідін) тразодон (Дезер, тріттіко, прагмарель) кловоксамін флувоксамин (феварін, флоксіфрал, Мірокс) фемоксетін (Малекс) опіпрамол (інсідон, прамалон) медіфоксамін (кледіаль, гердаксіл) мефазодон (серзон) антидепресанти збалансованого действіявенлафаксін (еффексор) триптофан (атрімон, бікалм, біотин) 5-оксітріптофан (оксітріптан, Левот, претонін) мапротилин (лудіоміл) ноксіптілін (агедал, ногедал, дібензоксін) досулепін (дотіепін, протіаден, ідом) мелітрацен (траусабун, адаптол, метраксіл) дібензепін (екатріл, Новерії, неодаліт, депрекс) діметакрін (Істон) тианептин (стаблон, коаксил) лофепрамін (Гамоні, тімеліт) мідалціпрам (мілнаціпрам) кінупрамін (кеворіл, кінупрін) пропізепін (Вагран) рітансерін сертралин (золофт) пароксетин (аропакс, паксіл) пиразидол (Пірліндол) кароксазон (тімостеніл, суроділ) кломипрамин (анафранил, гідіфен)антидепресанти - стімуляторивілоксазін (вівалан, емовіт) s-аденозилметионин (Самір, гептрал) іпріндол (ГАЛАТУР, прондол, тертран) інказан (метраліндол) бефол цефердін іміпрамін (мелипрамин, Тофраніл, прілойган) мінапрін (кантор) нортриптилин (Авент, псіхостіл, нортрілен) бефуралін протріптіліна (Вівактіл, конкордін) метапрамін (тімаксель) томоксетін дезипрамін (пертофран, Петілія, норпрамін) циталопрам флуоксетин (прозак, просунув) амінептін (сюрвектор) бупропіон (Велбутрін, амфебутамол) толоксатон (гумору, перенум) брофаромін моклобемид (аурорікс) індопан сиднофен ниаламид (нудерал, новазід) іпроніазід (іпразід, марсілід) транілціпромін (трансамін, парнот) фенелзин (нарди)

Разом з тим значітельнаячасть перерахованих препаратів вже належить історії. Ділення інгібітори моноамінооксидази (ІМАО) і трициклічніантидепресанти (ТЦА) усталене, бо пояснювало різний механізм дії етіхлекарств. Якщо ИМАО блокували моноамінооксидазу і підвищували колічествомоноамінних нейромедіаторів в синаптичної щілини, причому це проісходілонедіфференцірованно як в норадренергических, так і в серотонінергіческіхсінапсах, то ТЦА блокували зворотне захоплення нейромедіатора пресінаптіческоймембрани, що природно підвищувало концентрацію нейромедіатораі посилювало його дію на рецептори постсинаптичної мембрани.
Після норадренергической гіпотези (недостатокнорадреналіна в синаптичної щілини викликає депресію) в 60-ті роки виявилося значення іншого нейромедіатора - серотоніну (табл.2).
Імелосьзначітельное кількість фактів, що підтверджують серотонінергіческуюгіпотезу розвитку депресії. У зв`язку з цим було створено несколькопрепаратов, які в подальшому були об`єднані в групу селектівнихінгібіторов зворотного захоплення серотоніну (табл. 3).
Всі п`ять препаратів з табл. 3 (лівий стовпчик) зараз представлені на нашому вітчизняному ринку.
Механізм дії цієї групи антідепрессантовтаков, що вони не діють на норадренергические синапси і а передусім блокують зворотне захоплення серотоніну, впливаючи прицьому на різні типи серотонінових рецепторів постсінаптіческіхмембран, яких відомо вже 15, проте клінічне значеніедостоверно з`ясовано лише для перших 3-х. Крім того, з`ясувалося, що селективність дії цієї групи препаратів пов`язана з рядомдругіх рецепторів, відповідальних за формування побічних еффектовпрі лікуванні ТЦА (мускаринові, гістамінові рецептори і т.д.).
У табл. 4 представлена порівняльна активність афінітет деяких антидепресантів по блокаді обратногозахвата норадреналіну по відношенню до серотоніну. З таблиці випливає, що мапротилин майже в 500 разів сильніше блокує норадреналін, ніж серотонін. При цьому нові препарати, такі як пароксетин (Паксил), навпаки, майже в 300 разів сильніше блокують обратнийзахват серотоніну, що демонструє їх високу селектівность.Однако селективність ще не означає силу впливу препарата.По силі блокуючого впливу на зворотне захоплення серотоніну виделяютсяпароксетін (Паксил) , сертралін (золофт) ікломіпрамін (анафранил), причому останній в 2 рази превосходітфлувоксамін і в 4 рази - флуоксетин, за яким слідують амітріптіні имипрамин. У табл. 5 представлена порівняльна фармакологіческаяактівность сучасних антидепресантів. Дивлячись на неї, можна представітьсебе можливий профіль клінічного впливу того чи іногопрепарата.

Відео: Депресія | симптоми лікування | як вийти | як позбутися | що робити | тривожна | страх тривога

Клінічне дію антідепрессантовСпособность впливати на глибину вітально ізмененногоеффекта - одне з основних найважливіших властивостей сучасного антідепрессанта.Согласно нашими даними, при важких ендогенних депресіях клініческійеффект СИОЗС в порівнянні з ТЦА розвивається трохи повільніше (до 4-му тижні), але до кінця 2-го місяця лікування вони виравніваютсяпо вираженості ефекту. З цього випливає, що скасовувати препаратгруппи СИОЗС через кілька тижнів лікування через відсутність еффектанецелесообразно, бо він повинен наступати трохи пізніше.
Іншим критерієм клінічного застосування антідепрессантовявляется стала вже класичної схема П.Кільхольца, модіфіцірованнуюверсію якої ви бачите на табл. 6. Відповідно до неї, необхідно пріменятьантідепрессанти зі стимулюючим ефектом при депресіях апатії-абулміческоготіпа, при тривожних депресіях зазвичай використовують препарати з анксіолітіческімілі седативним ефектом. Втабл. 6 можна побачити три основні групи препаратів: зі стимулюючим, седативну і змішаним ефектами. При цьому СИОЗС (за ісключеніемфлуоксетіна) відносяться до препаратів збалансованого действія.К них відноситься і Паксил (пароксетин).
Найбільший інтерес для клініциста, на наш погляд, представляють так звані атипові депресії, для яких, відповідно до сучасних класифікацій, характерні наступні ознаки:
- підвищення апетиту аж до гіперфагія;
- збільшення маси тіла;
- гиперсомния;
- ситуаційно вмотивований характер настроеніяі його дисфоричний відтінок;
- загальна слабкість, млявість;
- підвищена чутливість до ситуацій фрустрації;
- зворотний характер добових коливань настрою.
Ще один розлад - дистимическойпредставляє інтерес, бо при ньому СИОЗС проявляють високу терапевтіческуюеффектівность. Для дистимического розлади характерні подавленноенастроеніе більшу частину дня і переважна кількість днів відповідність до суб`єктивними скаргами або спостереженнями оточуючих, продовжується не менше 2 років. В даний період зазвичай наблюдается2 або більше з таких ознак:
- зниження апетиту або переїдання;
- безсоння або гіперсомнія;
- зниження енергійності або втома-
- знижена самооцінка;
- труднощі в зосередженні уваги і прінятіірешеній;
- почуття безнадії.
Подібні хворі досить резистентні до терапіі.Однако, за нашими даними, в 53,8% пацієнтів позитивно реагіроваліна терапію СИОЗС, тоді як для ТЦА ця цифра склала лише 41,2%.
При цілісному підході до лікування депресій какк хронічного рекурентному захворювання можна виділити 3 основнихстадіі або етапу терапії:
- купирующая терапія;
- доліковувалася або стабілізуюча терапія (6-9мес);
- профілактична (підтримуюча терапія).
Рецидиви захворювання при рекурентних депресією протягом 2 років після закінчення активної або стабілізуючої терапііразвіваются у 50-75% хворих. Без фармакопрофілактики у 70-80% хворих, які перенесли 3 депресивних епізоду і більше протягом 3 років, відзначається зазвичай розвиток рецидиву. Згідно з даними ВООЗ, лікування антидепресантами слід продовжувати протягом 12 меспосле зникнення гострих симптомів депресії.
У профілактичної терапії потребують больниес рецидивами депресій протягом останніх 5 років заболеванія.Вопрос про припинення тімоаналептіческой терапії можна ставітьтолько після 2-річного еутімного періоду.
Говорячи про переваги СИОЗС, следуетподчеркнуть, що вони на відміну від ТЦА можуть більш безпечно пріменятьсяу хворих з інтеркурентними соматичними захворюваннями, такімікак:
- аденома передміхурової залози;
- закритокутова глаукома;
- серцево-судинні захворювання;
- ожиріння і ін.
СИОЗС можуть більш безпечно поєднуватися з іншими лікарськими засобами (антигіпертензивними, b-блокаторами, антацидами, антігістамінниміпрепаратамі, оральними контрацептивами), іншими псіхотропниміпрепаратамі (нейролептиками, транквілізаторами), вони також невзаємодіючими з тирамін і алкоголем.
показаннями до застосування СИОЗС є:
- рекуррентная депресія (великий депрессівнийепізод);
- біполярна депресія (в поєднанні з тімоізолептікамі);
- дистимия;
- обсесивно-компульсивний розлад.
За попередніми даними, відноснимипоказаннями до терапії СІЗЗС є:
- панічний розлад;
- булімія;
- соціальна фобія;
- алкоголізм та інші токсикоманії;
- хронічні больові синдроми;
- змішані тривожно-депресивні стани;
- соматоформні розлади.