Психологія і психотерапія диференційована терапія при депресіях і комороідной патології

Створення псіхотропнихпрепаратов открьшо революційний етап у розвитку психіатрії. Вході фундаментальних досліджень, присвячених всебічному ізученіюпсіхотропних коштів, була заснована психофармакология. Впровадження клінічну практику принципово нових медикаментів впервиеобеспечіло можливість ефективного лікування психічних захворювань.
Прогрес в області терапії депресій, которойпосвящено це повідомлення, намітився з відкриттям перших антидепресантів (тимоаналептиков).
У 1957 і 1958 рр. майже одночасно було обнаруженоантідепрессівное дію двох препаратів: похідного гідразідаізонікотіновой кислоти, інгібітору МАО - МАО (ферменту, що забезпечує метаболізм Серота-нина і норадреналіну в сінаптіческойщелі) -іпроніазіда і з`єднання трициклічні структури - Тофраніл (имипрамина). При цьому антидепресивну активність жодного ізетіх препаратів не була передбачена заздалегідь. Іпроніазід був сінтезірованкак аналог протитуберкульозного препарату ізоніазиду і первоначальнопредназначался для застосування у фтизіатрії. Американським психіатрів (Натан Кляйн і співавт., 1958) вдалося довести, що "ейфорізуючу"дію цього препарату не є його побічним ефектом, апредставляет собою одне з властивостей ефективного антідепрессанта.Іміпрамін синтезований як з`єднання, що має структурний сходствос нейролептиками промазин і хлорпромазі-ном, і швейцарський псіхіатрРоланд Кун (1957) вперше виявив, що новий препарат, який не обладаянейролептіческім ефектом, покращує стан хворих депресіями (рис. [1]).
Слід підкреслити, що елементи випадковості, що супроводжували появу перших антидепресантів, які не протіворечатпредставленію про закономірний розвиток психофармакології благодарядостіженіям біологічної, медичної та хімічної наук, определівшіхк початку 50-х років можливість появи цієї нової галузі научнихзнаній. Одним з таких закономірних підсумків у її розвитку являетсясозданіе через 30 років антидепресантів сучасних генерацій.
Заслуга експериментального вивчення фармакологіческіхсвойств перші закордонні антидепресантів і синтезу орігінальнихотечественних коштів цього класу в Росії належить колективу ВНИХФИ. Основоположником цього направленіяявляется проф. МДМашковскій (рис. [2]). У тому ж науковому центрепрі його безпосередньої участі синтезований перший обратімийінгібітор МАО типу А - пиразидол і ряд інших оригінальних отечественнихпрепаратов.
Великий внесок у дослідження проблеми психо-фармакотерапіідепрессівних розладів внесли вітчизняні психіатри. Разработкатеоретіческіх підходів до аналізу психопатології і лікування депресій, впровадження антидепресантів в клінічну практику пов`язані з деятельностьютакого видатного клініциста, як акад. АВ.Снежневскій, а такожз іменами проф. Г.Я.Авруцкого та інших дослідників.

На рис. [3] представленасістематіка антидепресантів, які використовуються для лікування НЕ толькоаффектівних, але також тривожно-фобічних та інших псіхіческіхрасстройств. Препарати цього класу розташовані по генераціям: I покоління-традиційні, "класичні" антидепресанти, досих пір є еталоном при проведенні порівняльних досліджень-другий ряд утворюють сучасні антидепресанти, що відносяться до II і наступним поколінням.
На відміну від антидепресантів I покоління, ти-моаналептіківторого і наступних поколінь розробляються з урахуванням современнихнейробі-ологіческіх гіпотез, згідно з якими в основі депрессійлежат порушення синаптичної передачі. Оскільки в світлі етіхгіпотез ключові патогенетичні механізми депресій связиваютс функціональним дефіцитом серотонінергічес-кою і складною дісрегуляціейнорадренергічес-кой систем, синтезовані антидепресанти, ізбірательноі ефективно впливають на ці системи. До них соответственнопрінадлежат: селективні інгібітори і селективні стімуляториобратного захоплення серотоніну (СИОЗС і ССОЗС), селективні блокаториобратного захоплення норадреналіну (СБОЗН). До тімоаналептіков, оказивающімсвое терапевтичну дію шляхом потенціювання сінаптіческойпередачі в обох цих нейротрансмітерні системах, до препаратів"подвійної дії", Як їх зараз називають, відносяться селектівниеінгібітори МАО типу А - ОИМАО-А, а також СІОЗСіН і Насс.

Мал. [4] НЕ нуждаетсяв коментарях - на ньому представлені середні добові дози антидепресантів.
Переходячи до обговорення рис. [5], важливо нагадати, що створена ще в 1965 р П.Кільхольцем клінічна классіфікаціяантідепрессантов, в якій кошти цього класу ранжіруютсяв залежності від вираженості стимулюючих або се-датівная свойствв порядку їх наростання або убування, не втратила свого значеніяі сьогодні.
Якщо звернутися до більш пізнім систематизації-ямантідепрессантов, зокрема, до однієї з них, представленнойавтором статті в "Керівництві з психіатрії" під ред. АВ.Снежневскогоі відтвореної на малюнку з урахуванням клінічної дії тімоаналептковсовременних генерацій, то легко переконатися в наступному. У порівнянні з контінуумомП.Кільхольца, передбачає розподіл клінічних свойствантідепрессантов між двома полюсами: стимулюючий - седатив-нийеффект, в його центрі виділяються препарати зі сбалансірованнимдействіем.

Легко переконатися, що в більшості інших посібників, виконаних за последніедва десятиліття, збереглися подібні підходи до систематики антідепрессантов.Тем не менше, як показує клінічний досвід, накопичений намів останні роки і що співпадає з даними міжнародних досліджень, при виборі антидепресантів необхідно враховувати не тільки свойствапрепарата ( спектр психотропної активності), але і особливості псіхопатологіческойструктури депресій.
З цієї [точки зору традиційні сістематізацііантідепрессантов потребують уточнення. Щоб в цьому переконатися, звернемося до рис. [6].

На ньому представлені дані метааналізу сравнітельнойеффектівності антидепресантів різних груп при типових (вітальних) депресіях. Можна бачити, що лінія тренду, що об`єднує доліреспондеров в кожній з тестованих груп антидепресантів - кактрадіціонних, ТТ ТА, так і сучасних - СІОЗН, СИОЗС, ССОЗС, знаходиться приблизно на одному рівні і не виявляє статістіческідостоверних відмінностей в цих випадках. Це означає, що при тіпічнихдепрессіях ефективно більшість антидепресантів. Вибір препаратовзавісіт в першу чергу від тяжкості стану.

Мал. [7] демонструє, що критерії вибору антидепресантів при типовою депресії вомногом визначаються її вагою. При важких, гострих станах, коли необхідно потужне психо-тропних вплив, показані ТЦА (амітріпті-лін, анафранил, мелипрамин). Така предпочтітельностьопределяется можливістю проведення вже на перших етапах леченіяінтенсівной терапії шляхом парентерального (внутрішньом`язового, внутрівенногокапельного) введення психотропів-них коштів.
Інша стратегія використовується при лікуванні депрессійсредней тяжкості і легких. Препаратами вибору в подібних случаяхявляются антидепресанти II і наступних поколінь, тоді як ТЦАназначаются тільки при появі ознак резіс-тентности.
Отже, чим ближче структура депресії до типової, тим більша ймовірність, що ефективним виявиться будь антідепрессантпрі умови його застосування в адекватних дозах і вибору шляху введеніяс урахуванням ступеня тяжкості, індивідуальної переносимості, побочнихеффектов і ін. Ці додаткові критерії, які при терапііумеренно виражених і легких депресій особливо важливо враховувати, представлені на рис. [8].
Ефективність терапії багато в чому залежить від того, наскільки при призначенні того чи іншого препарату лікар поінформоване таких його загальні властивості, як, наприклад, вплив на масу тела.Еслі одному хворому, який в депресії різко схуд, показанатерапія антидепресантами, що сприяють підвищенню маси тіла (наприклад , ТЦА), то іншому, у якого збільшення маси теламожет підтримувати депресивні побоювання фізичної неспроможності, слід призначити препарати, які не впливають на апетит (наприклад, ССОЗС).
Відомо, що прийом СИОЗС може сопровождатьсясексуальнимі дисфункциями - вони виявляються майже у 45% хворих, в той час як СІОЗСіН або Насс такими побічними ефектами необладают.
Мають значення і такі індивідуальні критерії, як вік пацієнта, еготолерантность до пси-хотропним засобів.
На рис. [9] зображена типологічна схема, на ній типова (вітальна) депресія виглядає центром, вокругкоторого розташовуються інші варіанти, що утворюють множествоатіпічних депресій. І це не випадково, тому що в картині тіпічнойдепрессіі присутні ознаки як позитивної (туга, тривога, психомоторне гальмування, ідеї малоцінності), так і негативної (ангедонія, депресивна девіталізація) аффек-ності. При етомсобственно афективний розлад є первинним, а всі остальниесоставляющіе, наприклад, нав`язливі або маячні ідеї, являютсяпроізводним депресії, випливають з неї і в міру її редукції подвергаютсяобратному розвитку. Саме тому допомагають всі антидепресанти.
Інша справа з атиповими депресіями. На рис. [9] утворює їх кольцоразделено пунктиром на дві частини. Зверху на світлому полі помещените депресії (А), які формуються шляхом видозміни собственнодепрессівних розладів. У картині таких станів преобладаютявленія негативної афективної: апатія, адинамія, псіхіческаяанестезія.
На темному полі (Б) виділяються: Б1 - депресії, що формуються шляхом акцентуації однією з про-Лігатне составляющіхаффектівного синдрому: тривожна, іпохондричні, самоістязающаядепрессія- Б2 - депресії, при яких спостерігається прісоедіненіек гіпотіміі психопатологічних проявів неаффектівних регістрів: депресії з нав`язливими, з маренням, з істеричними розладами.
Зрозуміло, що при лікуванні атипових депрессійсітуація з вибором застосовуваних препаратів істотно усложняется- саме в цих випадках необхідне використання антидепресантів, що володіють селективної психотропної активністю.
Представлене на рис. [10] розподіл антідепрессантовв відповідно до типологією депресії відображає принципи виборатерапіі: при типовою депресії показані всі антидепресанти-прі атипових необхідний диференційований підхід з урахуванням селектівностііспользуемих засобів.
При синдромі з переважанням негативної аф-фектівностіпредпочтітельни препарати, що володіють селективним актівірующімдействіем: з СИОЗС - флуоксетин і ціталопрам- ОИМАО-А -піразідол, моклобемід- СІОЗСіН - мілнаціпран.
При афективних розладах, що протікають стревогой, нав`язливими, істеричними, іпохондричними і другімірасстройствамі показані антидепресанти з селективним седатівнимеффектом: з СИОЗС - флувоксамин, пароксетин, сертралін- ССОЗС- тіанептін- СБОЗН - міансе-рин- Насс - міртазапін.
При виборі методики терапії важливо враховуватись таку обставину. Депресивні стани, особливо атипові, стерті форми, можуть утворювати коморбідних зв`язку з другіміпсіхопатологіческімі розладами.
Обговорення цих зв`язків передує рис. [11].
Коморбідні співвідношення в цих випадках підрозділяютьсяна три типи: поглинаючий, сінергіч-ний і автономний.
При першому типі розладу інших псіхопатологіческіхрядов (тривога, нав`язливості, маячні ідеї самознищення і самообвіненіяі ін.) Є складовою частиною гіпотіміі (типова депресія) .Оскільки, як уже говорилося, такого роду коморбідних расстройстваредуціруются -по мірі зворотного розвитку афективних расстройствотпадает і необхідність в застосуванні психотропних коштів, действіекоторих виходить за межі можливостей тимоаналептиков. Леченіепроводітся в режимі монотерапії антидепресантами.
синергічний тип коморбидности отражаетпрісоедіненіе до депресії щодо незалежних, але обнаружівающіхаффінітет до афективних розладів психопатологічних утворень (іпохондричні фобії, маячні ідеї винності та ін.). Леченіепроводітся або антидепресантами з елективний протівотревожнимдействіем, або антидепресантами у поєднанні з транквілізатораміілі атиповими нейролепті-ками (сульпірид, рисперидон, оланзапін ін.).
при коморбідності автономного типу реалізуетсявзаімодействіе депресивних і повністю незалежних від них расстройстваффектівних регістрів (мізофобія, фобія екстракорпоральної загрози, маячні ідеї, неконтруентние афекту). У картині таких депрессійкоморбідние розлади так само самостійні, як і аффектівнаясоставляющая синдрому. У цих випадках показана стратегія комбінірованнойтерапіі, що передбачає поєднання антидепресантів з транквілізатораміі антипсихотичними засобами.
Однак кожному лікаря, який має мінімальний опитработи в клініці депресій, очевидно, що навіть при правільномвиборе схеми лікування ми далеко не завжди отримуємо положітельнийеффект.
Представлені на рис. [12] дані основанина оцінці ефективності терапії різними антидепресантами порезультатам плацебо-контролю-ються досліджень. Лікування проводілосьв умовах загальномедичній мережі, де, природно, частіше наблюдаютсянаіболее легкі форми депресій. Проте, тільки 50-63% больнихможно віднести до респондерам, а у решти досягти положітельногоеффекта не вдається. Причому застосування сучасних антідепрессантовне дуже істотно оптимізує результати лікування.
У зв`язку з цим виникають два взаємозалежних питання: з якими факторами пов`язана резистентність до терапії антідепрессантаміі яким чином її подолати? На закінчення звернемося до ответамна ці питання [13].
Два найбільш істотних фактора терапевтіческойрезістентності пов`язані з несприятливими тенденціями, заложеннимів перебігу самої депресії, точніше депресивної хвороби, як ееобозначают деякі сучасні дослідники. Йдеться, по-перше, про тенденції до хроніфі-ції - чим довший депресія, тим меньшешансов домогтися позитивної відповіді на терапію. Друга тенденціясвязана з рекурентності течії афективного розладу -чем більше депресивних епізодів переносить хворий, тим вище дляніх ризик виявитися нон-респондером до проведеної терапії.
Наступний фактор терапевтичної резістентності- клінічна атипія депрессіі.В тому випадку, якщо розлад протікає з переважанням негатівнойаффектівності, можна передбачити її резистентність до псіхотропнимсредствам.
І, нарешті, терапевтичний прогноз ухудшаетсяпрі поєднанні депресії з соматичним або іншим (неаффектівним) психічним захворюванням.
Подолання резистентності проводиться "крок за кроком" і передбачає цілий ряд послідовних заходів, що мають свою систему, алгоритм (рис. [14]).
На першому етапі ремісії можливо досягти путеміспользованія відмінностей в механізмі дії антидепресантів.
На другому етапі передбачається комбінірованноеіспользованіе сумісних між собою антидепресантів современнихгенерацій- на третьому етапі до одного з них приєднуються ТЦАабо СБОЗН- на четвертому - псіхотропниесредства інших класів (анксіолітиків, антипсихотики).
Якщо ні на одному з цих етапів ремісія все ж не наступає, то необхідно посилити ефект комбінірованнойтерапіі за допомогою внутрішньовенного крапельного введення псіхотропнихсредств (п`ятий етап).
У тому випадку, якщо перераховані терапевтіческіестратегіі не привели до успіху, є шанс його домогтися, іспользуянаіболее потужне з усіх застосовуваних сьогодні біологічних впливів-електросудорожну терапію.