Психологія і психотерапія місця антидепресантів в терапії фобій

До обговорення ролі антидепресантів в леченііфобій доцільно зупинитися на кордонах фобічних розладів їх клінічних варіантах (табл. [1]).
З нашої точки зору, поряд з такими прізнанниміваріантамі фобій, як агорафобія, соціальні фобії, нозофобіі, специфічні (ізольовані) фобії, в розлади фобіческогокруга слід включати і панічний розлад, який відносять верб МКБ-10, і в DSM-4 до тривожних розладів.
По-перше, і психопатологічні, і содержательниеособенності переживань хворих в ході панічної атаки болеетіпічни для фобій, ніж для тривоги: виникають пароксізмальнаятанато-фобія, кардіофобія, ліссофобія, а не турбота, напруга, позбавлене певного змісту. Правда, страх в структурі паніческіхатак не носить нав`язливого характеру. Це, скоріше, страх овладевающій.Но і інші фобії, які традиційно відносять до нав`язливості, значною, якщо не в більшій своїй частині, за даними нашого колективу (Л. Г. Бородіна, 1996 ААШміловіч, 1999), є страх не нав`язливими, а надцінними.

Відео: когнітивно-поведінкова психотерапія | # Методи # техніка # когнітивна # психологія # психотерапевт

По-друге, панічні атаки стають істочнікомагорафобіі, соціофобії та інших фобій набагато частіше, ніж основойгенералізованного та інших затяжних тривожних розладів. Прицьому панічні атаки втрачають самостійність і виступаютв ролі однієї зі складових фобічні синдрому.
Засоби і способи лікування фобій многообразни.В табл. [2] вони, по можливості, розташовані в порядку убиваніяіх значущості в даний час.
Провідне місце в лікуванні фобій фактично занімаетпсіхофармакотерапія. З класів психо-тропних засобів на первойпозіціі знаходяться антидепресанти (якщо враховувати результати большінстваісследованій і сформовану терапевтичну практику). Далі следуюттранквілізатори і нейролептики.

Психотерапія могла б претендувати на лідірующееположеніе при наявності достатнього числа кваліфікованих психотерапевтів, про що свідчать порівняльні дослідження (наприклад, АБ.Смулевічаі співавт., 1998).
Застосування антидепресантів, психотерапія -етоспособи лікування фобій першого порядку, які в частині случаевмогут використовуватися самостійно, у вигляді монотерапії.
Далі йдуть бета-блокатори, які, як правило, грають допоміжну роль у комплексному лікуванні (виключаючи некоториеслучаі соціальних і ізольованих фобій).
Практично значущі загальні вегетостабілізі-рующіемеропріятія, особливо на більш ранніх етапах фобічних розладів.
В кінці табл. [2] перераховані способи леченіяс обмеженою або спірної ефективністю (ла-зеротерапія, голкорефлексотерапія, застосування тімостабілізаторов), що використовуються як дополнітельниев комплексної терапії, а також способи лікування з относітельновисокой ефективністю, але рідко вживаються в даний час (субшоковие методи).
Чи не занадто заглиблюючись в історію питання, слідвідзначити, що з появою транквілізаторів почалося їх інтенсівноеіспользованіе в лікуванні фобій, включаючи парентеральне введеніевисокіх доз реланиума. Однак порівняно швидко настав ізвестноеразочарованіе (табл. [3]).

Відео: Когнітивна психотерапія | # Психологія # терапія # поведінкова # психолог # психотерапевт

Ефективність транквілізаторів виявилася не настільки високою, як очікувалося. Крім того, застосування транквілізаторовімеет обмеження по термінах, внаслідок ризику виникнення залежності (тривалість курсового лікування транквілізаторами НЕ должнапревишать 4 або навіть 2 тижнів, по закордонних даними). Скасування транквілізаторовв більшості випадків супроводжується загостренням або возобновленіемфобій. У підсумку транквілізатори, зберігши помітне місце в терапііфобій, втратили домінуючі позиції. В даний час в леченііфобій, особливо панічного розладу, в основному іспользуютсяалпразолам, клоназепам, реланіум, феназепам. Останній весьмаперспектівен в зв`язку з меншим ризиком виникнення залежності, на думку ряду наркологів, і появою ін`єкційної форми.

Початок прімененіяантідепрессантов при тре-вожно-фобічних розладах относятк 1962 року, коли D.F.Klein повідомив про позитивні результатахлеченія панічних атак имипрамином.
Фактично всі або майже всі антидепресанти, як давно відомі, так і з`явилися відносно недавно, пріменялісьілі застосовуються при фобіях в даний час.
Першими були впроваджені в лікування фобій три-цікліческіеантідепрессанти (ТЦА) і інгібітори моноамінооксидази необратімогодействія (ІМАО). Останні, як і четирехцікліческіе антидепресанти, в табл. [3] не представлені, оскільки в даний час для корекції фобій почтіне використовуються. Основні ТЦА (амітріп-тілін, іміпрамін і особеннокломіпрамін) до сих пір застосовуються досить широко.
З появою нових груп антидепресантів -селектівнихінгібіторов зворотного захоплення сіро-тоніна (СИОЗС), оборотних інгібіторовмоноамінооксідази (ОИМАО) - почалося інтенсивне впровадження етіхсредств в лікування фобічних розладів. Виникла свого родаконкуренція між ТЦА і новими антидепресантами. Кожна группаантідепрессантов має свої переваги і недоліки в планелеченія фобій (табл. [4]).
До найбільш істотних переваг амит-ріптілінаі имипрамина відносяться доступність, прийнятна вартість амбулаторнойтерапіі, наявність ін`єкційних форм, можливість застосування у детей.Недостаткі: необхідність використання високих доз, менша попорівнянні з СИОЗС ефективність (хоча результати порівняння не цілком однозначні), недостатня визначеність представленійо механізмах їх дії при фобіях, частота і вираженість побочнихеффектов, в тому числі антихолінергічних (тахікардія, екстрасистолія, артеріальна гіпертензія зія, тремор), які відповідають соматовегета-тівнимпроявленіям панічних атак, інших фобій і в частині випадків способствуютусіленію фобічних розладів. За нашими даними, антіхо-лінергіческіееффекти виникають у кожного п`ятого хворого фобіями, получающегоамітріпті-лін або іміпрамін (Л. Г. Бородіна, 1996).
Кломіпрамін вигідно відрізняється від амітріпті-Ліна имипрамина більш високою ефективністю, яку пов`язують з його вираженнойсеротонінер-ня активністю.
Недоліки, властиві класичним ТЦА, неотносятся до Тіанептін, представнику групи ССОЗС, який пріменяєтсяв стандартної добової дозі, добре переноситься іпредставляет вельми перспективним засобом тривалого леченіяфобіческіх розладів. Ми маємо в своєму розпорядженні поруч спостережень, в которихтіанеп-тин довгостроково й успішно застосовувався при агорафобії.
Істотні переваги СИОЗС в сравненііс класичними ТЦА: більш висока ефективність, наявність патогенетіческіхоснованій для їх призначення, менші частота і тяжкість побочнихдействій і, відповідно, великі можливості тривалого прімененія.Вместе з тим, СИОЗС поступаються ТЦА по деяких характерістікам.Прежде за все, це недолік немедичного характеру - меньшаяв даний час економічна доступність і пов`язані з нейпроблеми тривалої амбулаторної терапії, відсутність ін`екціоннихформ у більшості препаратів і неможливість використання удетей і підлітків молодше 15 років (за винятком сертраліну).
Переваги та недоліки ОИМАО (моклобемід) в основному відповідають тому, що зазначено в відношенні СИОЗС.
У табл. [5] представлені найбільш іспользуемиеілі оптимальні, на думку тих, хто проводили зіставлення еффектівностіразних дозувань, добові дози антидепресантів, пріменяемиепрі монотерапії фобій, в порівнянні з середніми і максімальнимідозамі, застосовуваними при депресіях (з літератури і частічнособственние дані).
добові дозиТЦА, що застосовуються при фобіях, досить високі і прібліжаютсяк дозам, які використовуються в лікуванні важких депресивних епізодів.
Разом з тим, аналіз відповідних даних СИОЗС лише частково підтверджує відоме положення про целесообразностіпрімененія при фобіях невисоких доз СИОЗС, які существенноніже доз, які використовуються при важких депресіях. Це справедливо щодо флуоксетина, цита-лопрама, флувоксаміну і, почасти, пароксетину. Добові дози сертраліну і ОИМАО (моклобемі-да), особливо часто і наіболееуспешно використовувані при розладах фобічні кола, близькі відповідають максимальним.
До теперішнього часу можна вважати установленнойнедостаточность центральних серотоні-нергіческіх структур пріфобіях, яку прийнято розглядати як їх основний патогенетіческіймеханізм. Звідси зрозуміла виявлена у багатьох ісследованіяхзначітельная ефективність при фобіях кломіпраміна і СИОЗС, повишающіхконцентрацію серотоніну в межсінап-тичних просторах.
складніше пояснити еффектівностьамітріпті-лина і имипрамина щодо фобической сімптоматікі.Существует точка зору, що якщо при панічних расстройствахмогут з успіхом застосовуватися багато ТЦА, то при нав`язливості -толькокломіпрамін і СИОЗС. Разом з тим різні ТЦА почали іспользоватьпрі фобіях задовго до появи СИОЗС. Результати їх застосування, за даними більшості публікацій і власними даними, в целомположітельние, що стає, принаймні частково, понятнимс урахуванням даних М.ХЛейдера (1994) про відзначено зниження-щей способностінекоторих антидепресантів на експериментальному рівні (табл. [6]).
З цих даних випливає, що амітриптилін і іміпрамінобладают досить високою Інги-бірующей здатністю обратногозахвата серотоніну, не уступаючи або мало поступаючись в цьому плані флувоксамінуі пароксетину.
Крім того, ефективність ТЦА частково можетбить пов`язана з їх позитивним впливом на супутню фобіямдепрессівную симптоматику. Слід враховувати і концепцію сущностногоедінства фобій і депресій, яку у вітчизняній псіхіатрііактівно розвиває О.П.Вертро-Градова (1998), яка розглядає фобіікак "особливий еквівалент депресії".
На нашу думку, на сьогодні зводити патогенетіческіемеханізми фобій до недостатності функцій серотонінергіческіхструктур передчасно. Швидше за все, патогенез фобій більш складний, і не всі його ланки встановлені.
У табл. [7] представлені дані літератури ічастічно дані нашого колективу в узагальненому вигляді про результатахкраткосрочной і довгостроковій монотерапії фобій різними группаміантідепрессантов. Найнижчі і найбільш високі показники еффектівностіісключени.
Ефективність монотерапії фобій у всіх группантідепрессантов відносно висока. У порівнянні з амітріптіліномі имипрамином, показники ефективності кломіпраміна і СИОЗС нескольковише. Звертають увагу нижчі показники еффектівностімоклобеміда. Однак при їх оцінці потрібно враховувати, що моклобемідіспитивался в основному при соціофобії-ях, які відрізняються особойтерапевтіческой резистентністю.
У підсумку, з урахуванням кращої переносимості СИОЗС, можливості застосування відносно невисоких доз, вони обнаружіваютзаметние переваги в порівнянні з ТЦА. Слід зазначити, чтопрі оцінці безпосередньої ефективності антидепресантів чащевсего, як це випливає з табл. [7], визначається частка больнихс поліпшенням стану. Значне поліпшення спеціально виделяетсяредко. За власними спостереженнями, віддалені результати леченіянепсіхотіческіх розладів, включаючи фобії, в основному биваютуспешнимі в тих випадках, коли безпосередні результати терапіідостігают рівня значного поліпшення. Інакше великий ризик обостренійі рецидивів. За різними даними, при фобіях він становить 30-70%.
Антіфобіческім активність конкретних антідепрессантовіз групи СИОЗС зазвичай визнається однаковою, що викликає определенниесомненія. Для уточнення цього питання необхідні сравнітельниеклініческіе випробування препаратів.
Неодноразово проводилося зіставлення еффектівностіразлічних способів терапії фобій: монотерапії антидепресантами, транквілізаторами, однією психотерапії та їх поєднань, з неоднозначнимірезультатамі. Проте, найбільше число прихильників у комплекснойтерапіі фобій.
Монотерапія фобій антидепресантами становітсявсе більш популярною, проте на практиці в нашій країні вона проводітсяне настільки часто і переважно в амбулаторних умовах. Длітельнаямонотерапія транквілізаторами взагалі проводитися не повинна через зависокого ризику формування залежності. Психотерапія в качествеедінственного способу корекції фобій застосовується сравнітельночасто.
Показання до застосування антидепресантів в рамкахмонотерапіі і комплексної терапії фобій (за власними даними) представлені в табл. [8].
Показання для монотерапії антідепрессантамівесьма обмежені. Це ізольовані фобії, моносімптоматіческіеваріанти агорафобії, но-зофобій, соціофобії і ті випадки агорафобії, со-ціофобіі, коли ступінь генералізації патологічних страхових ступінь уникає поведінки невисокі і фобії НЕ обнаружіваюттенденціі до прогресування. Крім того, монотерапія антідепрессантаміможет застосовуватися в якості тривалого підтримуючого леченіяпосле успішного курсу активної комплексної терапії. При соціофобіяхі ізольованих фобіях, що виникають в якійсь одній, щодо рідкісної і передбачуваною ситуації, буває досить разових прийомів бета-блокаторів або алпразоламаперед виникненням такої ситуації.
При поєднанні різних фобій, наявності несколькіхпугающіх ситуацій з неповним ухиленням показано поєднання антідепрессантові психотерапевтичних заходів.
При генералізованих фобіях з повним ухиленням, дезадаптірующіх особистість, частих і виражених панічних атаках, хронічному або рецидивуючому перебігу фобічних розладів, наявності тенденції до їх прогресування, ендогенної природі фобіческойсімптоматікі показана найбільш активна комплексна терапія, которуюцелесообразно починати з призначення транквілізаторів, в тому чіслепарентерально. Далі в лікування включають антидепресанти, психотерапію, вегетостабілізірующіе заходи. Через місяць транквілізаторизамещают нейро-лептікамі-коректорами поведінки або малими іліумереннимі дозами нейролептиків-антіпсі-хотіков.
Панічні атаки часто мають конкретну біологіческуюоснову, будучи по суті вегетативними кризами з фобічні компонентом (зумовленими церебрально-органічної, ендокринної, інфекційно-аллергіческойілі інший вісцеральної патологією). У таких випадках особливу значеніепріобретает корекція соматичної основи вегетативних пароксизмів.
Фобічні розлади в більшості случаевтребуют тривалого (не менше 6-12 місяців) лікування з дуже медленнойотменой препаратів.
В результаті антидепресанти займають сьогодні провідне становище в лікуванні фобій або у формі монотерапії, або в качествеглавной складової комплексного лікування.