Диференціальна діагностика панічного розладу

Відео: Диференціальна діагностика епілепсії та істерії

Існує ряд соматичних, неврологічних і психічних захворювань, в клінічній картині яких можуть спостерігатися пароксизмальні стану, подібні феноменологически з панічними атаками. Ці випадки створюють чималі діагностичні труднощі.

Схожі з панічними атаками пароксизмальні стану при ряді соматичних і неврологічних захворювань:
• бронхіальна астма;
• стенокардія;
• аритмії серця;
• гіпертонічна хвороба;
• Пролапс мітрального клапана;
• транзиторні ішемічні атаки;
• феохромоцитома;
• тиреотоксикоз;
• скронева епілепсія.

Бронхіальна астма. На відміну від бронхіальної астми при епізодах нестачі повітря (синдром гіпервентиляції) немає експіраторного характеру задишки, свистячих хрипів, зв`язку з тригерними факторами і інших специфічних критеріїв діагностики бронхіальної астми.

Стенокардія. Болі в області серця при панічної атаки змушують пацієнтів звертатися до кардіолога. Серед пацієнтів, що надходять до відділень невідкладної допомоги з приводу кардиалгии, у 50% з виключеним діагнозом ішемічної хвороби, діагностується ПР. Болі в області серця при ПА можуть віддавати в ліву руку і тривати годинами, а на ЕКГ можливі порушення реполяризації у вигляді депресії сегмента ST і негативного зубця Т. Однак у молодих жінок інфаркт міокарда дуже рідкісний і рівень маркерів некрозу міокарда в плазмі знаходиться в межах норми . Біль при ПА зазвичай локалізується в області верхівки серця і не пов`язана з фізичним навантаженням, навпаки, при відверненні уваги або фізичному навантаженні вона зменшується. Крім того, така біль не купіруєтьсянітрогліцерином.

Аритмії серця. Іноді за ознаками панічної атаки може ховатися пароксизмальнатахікардія. Ф. І. Бєлялов посилається на дослідження, в якому виявили критерії панічної атаки у 67,5% пацієнтів з пароксизмальною реципрокною суправентрикулярной тахікардією. Діагноз аритмії був встановлений при першому огляді в 55% випадків, а в середньому - через 3,3 року після першого огляду. Тому в разі раптового початку частого серцебиття потрібно намагатися об`єктивізувати симптоматику: зареєструвати ЕКГ під час нападу за допомогою добового або, при поодинокі напади, подієвого моніторування ЕКГ.

Гіпертонічна хвороба. Гіпертонічний криз має схожість з ПА. Диференціальний діагноз заснований на наявності артеріальної гіпертензії до початку ПА, закономірний підвищенні АТ у всіх нападах, більшою тривалістю і виразністю загальномозковою і осередкової неврологічної симптоматики. При дослідженні хворих виявляється гіпертонічна ангіопатія сітківки, гіпертрофія лівого шлуночка. Слід зазначити, що у хворих на гіпертонічну хворобу крім кризів можуть бути справжні ПА. Однак самі пацієнти розрізняють за своїми відчуттями гіпертонічний криз і ПА.

Пролапс мітрального клапана (ПМК). ПМК зустрічається у хворих з ПР в 50-65%, в той час як серед населення в цілому - лише в 5%. Настільки високий ступінь коморбідності не знайшла ще виразного патогенетичного пояснення.

Основа, яка пов`язує ПМК і ПР, а також значимість зв`язку з цим, невідомі. У зв`язку з цим виявлення ПМК не є підставою для заперечення діагнозу ПР, не є перешкодою для терапії бензодіазепінами і антидепресантами. Проте при підозрі на ПМК (додатковий среднесістоліческій тон або пізньосистолічний шум при аускультації серця) слід провести ФКГ, ЕКГ, ЕхоКГ та аналізи на тиреоїднігормони (тиреотоксикоз часто поєднується з ПМК).

Ендокринні порушення. У хворих з патологією щитовидної залози (гіпо- та гіпертиреоз) нерідко виникають симптоми, що нагадують ПА, в зв`язку з чим необхідно дослідження тиреоїдної функції (зміст в плазмі крові ТЗ, Т4 і ТТГ). Симпатоадреналові кризи зустрічаються у 40% хворих на феохромоцитому, в зв`язку з чим необхідно дослідження катехоламінів в сечі і КТ надниркових залоз при підозрі на цю патологію. При підозрі на феохромоцитому необхідно утриматися від призначення трициклічних антидепресантів, так як вони пригнічують зворотне захоплення і метаболізм катехоламінів.

Гіпоталамічні розлади. У структурі неврологічних захворювань ПА найчастіше зустрічається у хворих з гіпоталамічним розладами. Порушення гіпоталамо-гіпофізарної регуляції виявляються задовго до дебюту ПА. В анамнезі можуть бути олігоопсоменорея, первинне безпліддя, галакторея, полікістоз яєчників центрального генезу, виражені коливання маси тіла. Провокуючими факторами, поряд з гормональними перебудовами, часто є стресові фактори.

Прояви ПА іноді супроводжуються значними коливаннями маси тіла: падіння маси протягом 0,5-1 року після початку ПА і збільшення на тлі лікування психотропними засобами. У цих хворих можуть також відзначатися булімічному напади. В аналізі крові рівень пролактину підвищений або нормальний. У структурі ПА при гіпоталамічних розладах більше представлена неврологічна симптоматика. Тривога і страхи в таких випадках виражені менше.

Епілепсія. У структуру нападу діенцефальной і скроневої епілепсії (парціальний припадок) входять елементи ПА. Відрізнити напад скроневої або діенцефальной епілепсії дозволяє стереотипність проявів нападу, його раптовість, короткочасність (одна-дві хвилини), наявність аури і типових епілептичних феноменів (психомоторних і психосенсорних розладів). Необхідна оцінка ЕЕГ під час нападу, в період між нападами. Слід зазначити, що у хворих скроневою епілепсією крім нападів можуть відзначатися і справжні ПА.

Поєднання (коморбидность) панічних атак з іншими психічними розладами:
• Фобії (агорафобія, соціофобія, специфічні фобії).
• Генералізований тривожний розлад.
• Соматоформная вегетативна дисфункція.
• Обсесивно-компульсивний розлад.
• Посттравматичний стресовий розлад.
• Рекуррентное депресивний розлад.
• Алкогольна залежність.

Фобії. Панічний розлад небхідно відрізняти від панічних атак, що виникають як частина фобічних розладів. У МКБ-10 панічна атака, яка виникає у встановленій фобической ситуації, вважається вираженням тяжкості фобії, яка в діагностиці має бути врахована в першу чергу. Панічний розлад має бути діагностовано як основний діагноз тільки при відсутності первинної фобії (агорафобія, соціофобія, прості фобії).

Термін агорафобії застосовується для опису будь-яких фобій, тематично і ситуаційно пов`язаних з простором і пересуванням (при переживанні відсутності негайного доступу до виходу): демофобія (страх скупчення людей), страх відкритого простору, амаксофобія (страх знаходження в транспорті), агіофобія (страх вулиць) , базіфобія (боязнь прогулянок), клаустрофобія (страх закритих просторів), ходофобія (страх подорожей). При панічному розладі мова може йти лише про можливість вторинної агорафобії, яка повинна бути слабо вираженою. У разі клінічно вираженою агорафобії діагноз визначається як «агорафобія з панічними атаками».

Саме фобический компонент представляє найбільші труднощі при курації хворих з ПР, так як його поява в ході розвитку захворювання свідчить про настання вираженої соціальної дезадаптації та інвалідизації пацієнтів. Хворі не можуть самостійно пересуватися по місту, залишатися самі вдома, навіть на прийом до лікаря приходять в супроводі близьких. При розвитку обширного уникає поведінки пацієнти можуть виявитися в результаті як би під «домашнім арештом», боячись навіть в супроводі рідних вийти зі своєї квартири.

Разом з тим стійкий фобический компонент формується далеко не у кожного хворого з ПР, і навпаки, зустрічаються хворі, у яких спостерігається агорафобія без панічних нападів. У зв`язку з цим в якості відносно самостійних підтипів в МКБ-10 виділяють:
1) панічний розлад з агорафобією;
2) панічний розлад без агорафобії;
3) агорафобія без панічних атак;
4) агорафобія з панічними атаками.

Крім агорафобії в ряді випадків коморбідних фобічним розладом при ПР є соціальна фобія. У клінічній практиці часто дуже непросто відрізнити тривожні побоювання розвитку симптомів ПА від побоювання збентеження, залучення уваги, засудження, глузування з боку оточуючих при нападі. У такій ситуації пацієнти поряд з такими переживаннями відчувають соматичні симптоми тривоги - пульсації, «кому» в горлі, тремтіння в тілі, пітливість, імперативні позиви до сечовипускання, тобто симптоми, схожі з ПА. Зазвичай ПА виникають на тлі вже сформувалася социофобии, рідше остання розвивається після маніфестації нападів паніки. Проте в МКБ-10 не передбачено окремої рубрики для социофобии з ПА, останні трактуються в рамках діагностичної дефініції социофобии

При специфічних або конкретних фобіях (страх висоти, темряви, замкнутих приміщень і багато інших фобические об`єкти і ситуації) виникають напади страху з вегетативно-соматичними проявами тривоги. Однак ці напади завжди пов`язані зі специфічним фобічним стимулом, а при панічному розладі напади тривоги є спонтанними і непередбачувані.

Генералізований тривожний розлад. Якщо ПР проявляється частими ПА, то у пацієнтів розвивається постійне тривожне занепокоєння, тривога очікування можливості настання чергового панічного нападу. Постійна тривога - характерна ознака генералізованого тривожного розладу, однак на відміну від вищеописаного варіанта ПР ця тривога пов`язана не тільки з передбаченням нападу, але з побоюваннями того, що з пацієнтом або його родичами може статися нещасний випадок, вони важко захворіють, а також інші різноманітні хвилювання і погані передчуття. Генералізований тривожний розлад може бути обтяжене появою ПА. Для нього характерна безпосередній зв`язок з хронічним середовищним стресом.

Соматоформная вегетативна дисфункція. В даний час термін «нейроциркуляторна астенія» включається як допустимий при діагностиці соматоформні вегетативної дисфункції в області серця і серцево-судинної системи. Нерідко вегетативно-судинні кризи виникають у пацієнтів з демонстративністю і іншими істеричними рисами характеру. Вегетативні пароксизми при соматоформні вегетативної дисфункції на відміну від ПР проявляються такими симптомами, як «клубок у горлі», «слабкість в руці, нозі», порушення мови і голосу, порушення ходи, порушення зору і слуху, судоми.

Обсесивно-компульсивний розлад. Обсесивно-компульсивні симптоми (нав`язливі думки і дії), що не досягають ступеня клінічно вираженого синдрому, зустрічаються у частини пацієнтів ПР. Напади паніки при обсесивно-компульсивном розладі зазвичай виникають лише при спробі пацієнта активно подолати нав`язливі думки або придушити виконання нав`язливих дій.

Посттравматичний стресовий розлад. Доданому розладі, викликаному перенесеної в минулому важкої психотравмой (нещасні випадки, катастрофи, ситуації військових битв і насильства), пацієнт іноді відчуває напад паніки, що провокується стимулами, що нагадують про початкової психотравме. Однак відсутність нападів поза стимулів, що нагадують про травмуючої ситуації, дозволяє виключити діагноз ПР.

Рекурентна депресія. У 55% хворих ПР супроводжує рекуррентная депресія, причому в більшості випадків панічні напади виступають як маніфест депресії, рідше виникають на фоні вже розвилася депресії. Якщо депресивні епізоди мали місце до проявів ПР, а ПА виникали при рецидив депресії, то ПР є вторинним по відношенню до рекуррентной депресії. При тривалому перебігу ПР зазвичай розвивається вторинна депресія. Така депресія має легший перебіг і проходить в процесі усунення ПР.

Алкогольна залежність. ПР також часто коморбидность з алкоголізмом. Майже половина хворих ПР в анамнезі зловживали алкоголем. Висловлюється припущення, що алкоголізм в даному випадку - це вторинне прояв тривожних розладів, тобто хворі використовують алкоголь в якості «усуває тривогу» кошти.

Суттєве значення для диференціальної діагностики має відмінність ПР і ПА при так званій «прихованої» алкогольної залежності. У пацієнта, що страждає на алкоголізм, може сформуватися внутрішньоособистісний конфлікт між потягом до алкоголю і страхом перед його негативними соціальними наслідками. У якийсь момент в стані похмілля розвивається панічна атака зі страхом смерті. З цього дня пацієнт припиняє вживати алкоголь, побоюючись настання паніки. Після купірування панічних нападів пацієнт знову починає зловживати алкоголем, так як тяга до алкоголю зберігалася в «прихованому» стані. При зустрічі з таким пацієнтом необхідно лікувати одночасно панічні атаки і алкоголізм.

Крім вищеописаних причин ПА можуть розвиватися при зловживанні стимулюючими препаратами (кофеїн, амфетамін, кокаїн, аноректіческіе кошти) і абстинентному синдромі (алкоголь, бензодіазепіни, барбітурати).

В. А. Ташликов, Д.В.Ковпак