Використання психотропних засобів при головному болю. Антидепресанти

антидепресанти

Антидепресанти в основному надають тимолептичну дію, т. Е. Поліпшують пригнічений настрій і підсилюють спонукання.

Аналгезуюча дія більше виражено у теоретичних амінів (амітриптилін, кломипрамин) і корелює з анксиолитическим ефектом [Hart P.D., 1976- Sternbach R.A. et al., 1976].

Особливе значення має застосування антидепресантів при хронічному болі, оскільки вона, як правило, супроводжується депресивним компонентом.

Ефективність антидепресантів у хворих з хронічним болем без встановленої фізичної причини досягає 60% [Blumer D. et al., 1980 Whitelock F.A., 1983].

Аналгезуюча дія антидепресантів пов`язують з підвищенням рівня серотоніну в ЦНС, впливом на антиноцицептивную систему стовбура мозку, підвищенням чутливості опіоїдних рецепторів, здатністю гальмувати синтез кінінів і простагландинів. Вони підсилюють дію анальгетиків, анестезуючих і снодійних засобів [Вальдман А.В., 1982-РожанецВ.В.ідр., 1983- EschalierA. et al., 1981- Snyder S.H., PeroutkaSJ., 1982].

Інгібітори моноаміноксидази МАО гальмують дезамінування моноамінів і таким чином підвищують їх рівень в ЦНС. Деякі з них (наприклад, ниаламид) викликають необоротне пригнічення МАО, в зв`язку з чим діють тривало.

Інші антидепресанти (піразидол, інказан) і психостимулятор сиднофен викликають оборотне гальмування МАО, їх дія проходить через кілька годин. Необоротні інгібітори МАО більш токсичні, оскільки пригнічують не лише МАО в цунтральной нервовій системі, а й мікросомальні ферменти печінки [М.Д. Машковський і ін., 1983].

Застосування інгібіторів МАО з нейролептиками прискорює екстрапірамідні порушення, а поєднання з резерпіном веде до порушення, тахікардії, підвищення артеріального тиску і гіпертонічних кризів [І.Я. Гурович, Є.Г. Кельмішкейт, 1964].

Одночасне призначення з клонідином і метилдопою, а також периферичних симпатолитиком гуанетидином, ганглиоблокаторами значно посилює їх гіпотензивну дію [Stokes G., 1976]. При комбінації інгібіторів МАО з наркотичними анальгетиками посилюється пригнічення дихання, може наступити психомоторне збудження [Вартанян Ф.Е., ГерчіковЛ.Н., 1980].

При лікуванні інгібіторами МАО забороняють харчові продукти, що містять тирамін (сир, вершки, пиво, каву), який розщеплюється під дією МАО. При лікуванні інгібіторами МАО накопичення тираміну веде до підвищення артеріального тиску і гіпертонічних кризів. Не можна одночасно з інгібіторами МАО призначати симпатоміметичні аміни - ефедрин, фенамін та ін. [Машковський М.Д. і ін., 1983].

При лікуванні інгібіторами МАО ПМ. Авруцкий і А.А. Недува (1981) рекомендують щодня поступово збільшувати дозу лекарств- після отримання терапевтичного ефекту дозу зменшують до підтримуючої. Якщо при поступовому збільшенні дози протягом 3-4 тижнів. ефект отримати не вдається, то найбільш імовірно, що даний хворий резистентний до інгібіторів МАО, в таких випадках препарати відміняють. Такої ж думки дотримується К. Budd (1981).

Побічна дія інгібіторів МАО обумовлено антихолинергическим властивістю: сухістю в роті, запором, утрудненням при сечовипусканні, порушенням акомодації, а також підвищенням рівня моноамінів. Можливі порушення сну, посилення тривоги, розвиток гипоманиакального стану, порушення ритму серця.

Інгібітори МАО протипоказані при захворюваннях печінки і нирок, серцевої недостатності, ангулярного глаукомі, психомоторному збудженні і судомних припадках. При поєднанні інгібіторів МАО і трициклічних антидепресантів можливі психомоторне збудження, гіпертонічний криз. Однак в геронтологічних дослідженнях встановлена кореляція між збільшенням з віком активності МАО (особливо типу Б) і наростанням депресивної симптоматики, зниженням сексуальної потенції, появою паркінсонічних симптомів.

Вважають, що інгібітори МАО типу Б (депренил), покращуючи обмін моноаминов, зокрема дофаміну, можуть активувати всі види життєдіяльності старіючого організму [Knoll J., 1982- Tran T.Y., 1982].

Трициклічніантидепресанти гальмують зворотне захоплення моноамінів в пресинаптические термінали, підсилюють гальмівний вплив серотоніну на лимбические структури (мигдалеподібної комплекс), в інших ділянках ЦНС і в судинах вони виявляють антисеротониновое дію [Lee R., Spencer P.S., 1977].

Аналгезуюча дія виражена у метилованих форм трициклічних з`єднань - имипрамина, амітриптиліну, доксепина, воно наростає при комбінації з фенотіазинового нейролептиками, протисудомними засобами (карбамазепін) [Merskey Н., Hester RA, 1972- Budd К., 1978- Kocher R., 1979] .

Холіноблокуючу активність обумовлює такі побічні дії, як сухість у роті, пригнічення моторики кишечника, затримка сечовипускання і виражене мідріатичний дію (протипоказані при глаукомі!).

Побічна дія трициклічнихантидепресантів (порушення ритму серця, коливання артеріального тиску, постуральна гіпотензія) настає при прийомі великих доз [Харкевич Д.А., 1981- Машковський М.Д., 1983 Budd К., 1981-CromeR, 1982].

Трициклічніантидепресанти добре зарекомендували себе при лікуванні головного болю м`язового напруги [Lance JW, Curran DA, 1964- Diamond S., Batles BJ, 1971], мігрені [Somersall JD, Stuart BJ, 1973], постгерпетична невралгії [Taub A., 1973] , поліневритів [Davis JL et al., 1977].

Нові (атипові) антидепресанти (мапротилин, миансерина іпріндол, тразодон, вілоксазін, номіфензін) відрізняються від класичних механізмом дії і завдяки гарній переносимості знаходять широке застосування.
Основним показанням до призначення антидепресантів є різні форми депресії. Вони підвищують активність моноаминергических систем мозку. У опосередкування ефектів антидепресантів залучаються ацетілхолін-, ГАМК, норадреналін- і серотонінергічні, а також опіоїдні системи.

При диференційованому підході до вибору антидепресантів слід враховувати їх фармакотерапевтичні особливості:
- До седативним антидепресантів належать азафен, амітриптилін, доксепин, миансерин, тримипрамин, тразадон, флувоксамін;
- До стимулюючих - іміпрамін, моклобемід і інші інгібітори МАО, а також ребокседін, флуоксетин V;
- До збалансованим - мапротилин, кломипрамин, пароксетин, артралін, ціталокрам.

Тактика лікування антидепресантами повинна відповідати наступним рекомендаціям:
1) починати лікування з малихдоз;
2) лікування в режимі оптимальних доз проводиться не менше, ніж через 2-3 тижнів. при досягненні бажаного тимолептического ефекту;
3) продовження лікування протягом 4-6 міс. після купірування депресії;
4) при рекуррентном перебігу розробляється програма тривалої протирецидивної терапії;
5) повільна скасування антидепресантів з поступовим зниженням дози протягом 4 тижнів. При швидкій відміні - синдром відміни: нудота, блювота, втрата апетиту, головний біль, запаморочення, озноб, припливи.

При передозуванні антидепресантів внаслідок суїцидальної спроби лікування починають з промивання шлунка-далі проводиться інтенсивна патогенетична терапія: ШВЛ, вливання розчину натрію бікарбонату для корекції ацидозу, при різкому підвищенні системного АТ призначають по-адреноблокатори, для нормалізації ритму серця - протиаритмічні засоби і р-блокатори, при судомному синдромі - бензодіазепіновие препарати.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну СИОЗС

Препарати цієї групи можна порівняти за ефективністю з трициклічнимиантидепресантами (ТЦА), хоча в деяких випадках ефект терапії наступає лише на 6-8 тижні. Вони відрізняються майже повною відсутністю холинергических побічних ефектів і низьким кардіотоксичної дії при передозуванні. Останнє робить СИОЗС препаратами вибору у хворих з депресією і високим суїцидальним ризиком. На відміну від трициклічних антидепресантів, які блокують зворотне захоплення всіх моноаминов, СИОЗС вибірково блокують зворотне захоплення серотоніну.

До числа СИОЗС відносяться пароксетин (паксил), сертралін (золофт), флувоксамін (феварін), флуоксетин (прозак, профлузак), циталопрам (ципрамил). Тактика призначення, лікування та скасування СИОЗС та ж, як і антидепресантів.

При одночасному прийомі СІЗЗС і інгібіторів МАО можливий серотоніновий синдром: сплутаність свідомості, психомоторне збудження, озноб, тремор, анорексія, діарея.

Дози і програма курсового лікування препаратами СІЗЗС вказані в інструкції до кожного препарату.

Нормотіміческіх препарати (тімоізолептікі, нормалізатори настрою) відрізняються здатністю згладжувати коливання настрою, зокрема маніакального. Показані при циклотимии, маніакальному і гипоманиакальном стані різного походження, афективних порушеннях у хворих з алкоголізмом, дисфорией передменструального напруги.

До цих засобів відносяться солі літію - літію карбонат, Мікале, седален, літію оксибат (оксибутират) - карбамазепін (Карбапін, Мазепин, стазепін, фінлепсин) і вал`проат натрію (ацедипрол, депакин хроно 500).

Особливість терапії нормотімікі - повільний підбір індивідуальної дози і повільна відміна препарату. Різка відміна веде до відновлення симптомів.

Солілітія в малих дозах збільшують, а в середніх і високих зменшують концентрацію біогенних амінів в мозку, особливо в структурах лімбічної системи і гіпоталамуса. За фармакотерапевтическим властивостям вони можуть бути віднесені до нормотімікі, так як призводять до стану душевної рівноваги.

У неврологічній клініці препарати літію пріменяютпрі афективної нестійкості і дисфорії. Найчастіше призначають літію карбонат. Лікування починають з 300 мг [1 таблетка] 3 рази на добу і підвищують дозу до 1500-2100 мг на добу. Концентрація літію в плазмі не повинна перевищувати 1,4-1,6 ммоль / л [але не нижче 0,6 ммоль / л]. При відсутності такого контролю добова доза не більше 2100 мг. Для підтримуючого і профілактичного лікування більш зручна пролонгована форма препарату - Мікале [0,4 г в капсулі, 1-2 капсули в день].

Для отримання більш швидкого ефекту застосовують літію оксибутират, який поєднує нормотіміческіх властивості літію і транквилизирующее дію у-оксимасляної кислоти. Вводять 20% розчин по 2 мл [400 мг літію] внутрішньом`язово або внутрішньовенно (повільно або крапельно), розчиняючи 2 мл в 20-50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози.

Добову дозу літію оксибутират [1600-3200 мг] вводять в 3 прийоми. При цьому концентрація літію в крові коливається від 0,4 до 0,8 ммоль / л. Для підвищення фармакотерапевтичної ефективності солей літію їх можна поєднувати з нейролептиками, антидепресантами. Однак ризик побічних ефектів при цьому зростає.

Ранні побічні симптоми солей літію: тремор, диспепсичні розлади- пізні симптоми - збільшення маси тіла, розвиток еутиреоїдного або гіпотиреоїдного зоба, нейтрофільний лейкоцитоз. Рідше відзначають атаксія, дизартрія, м`язові посмикування, екстрапірамідні симптоми. Психічні побічні явища - індиферентність, байдужість до оточення.

Картина інтоксикації літію ( «токсичний» вигляд): запечені губи, сухість у роті, рум`янець на щоках, гарячковий блиск очей, тікообразние посмикування мімічних м`язів, сплутаність свідомості, ознаки менингизма. При лікуванні хворих з літієвої інтоксикацією призначають антагоністи літію - 10% розчин натрію хлориду [до 300 мл на добу] і 5% розчин натрію гідрокарбонату (до 300 мл на добу) - осмотичні діуретики - манітол [до 60 г на добу] або сечовину [ до 60 г на добу] з додаванням 20 мл 2,4% розчину еуфілліна- при падінні серцевої діяльності - кордіамін, кофеїн, строфантін- для зменшення м`язових посмикувань - седуксен.

Побічні реакції зменшуються при поєднанні препаратів літію з серцевими глікозидами, тіазідовиє діуретиками, індометацином, диклофенаком натрію, тетрацикліном. Лікування препаратами літію протипоказано при важких захворюваннях нирок, серцево-судинної системи з явищами недостатності і порушення ритму.

Шток В.Н.