Використання психотропних засобів при головному болю

Відео: Як швидко зняти головний біль при шийному остеохондрозі

До психотропних засобів відносять нейролептики, анксіолитики (транквілізатори), антидепресанти, психостимулятори, седативні і ноотропні засоби.

Психотропні засоби застосовують не тільки для лікування психозів, але також для лікування невротичних і афективних розладів непсихотичного кола, психогенних і соматогенних соматоформних розладів.

Психотропні препарати міцно займають своє місце в комбінованій терапії больового синдрому.

Це обумовлено тим, що багато хто з них мають деякою аналгезирующей активністю і потенціюють дію знеболюючих засобів.

Поєднуючи психотропні засоби з анальгетиками, можна домогтися адекватного знеболення у 80% хворих [Kocher 1983]. Включення психотропних засобів в комбіноване лікування больового синдрому дозволяє домогтися поліпшення у 67-90% хворих з неврологічними захворюваннями та неоперабельними злоякісними новоутвореннями [Poldinger 1983].

Завдяки анксиолітичну седативного і снодійного дії ці засоби зменшують переживання болю, як би віддаляючи її, у хворих зменшуються тривога, неспокій, полегшується релаксація і розривається порочне коло реакцій, що підтримують больовий синдром [Zamperini А., Тере H.J., 1982].

Застосовуючи психотропні засоби, слід враховувати як структуру змін психіки (мова йде про психічні порушення без психотичних явищ, тобто про прикордонних станах), так і особливості фармакотерапевтичних властивостей препаратів. Класифікація психотропних засобів з урахуванням фармакотерапевтичних особливостей запропонована Г.Я. Авруцький і А.А. Недува (1988).

нейролептики

Антипсихотична дія обумовлена пригніченням Д2-дофамінових постсинаптических рецепторів в лімбічної системі і смугастому тілі [Hoffmeister Е, Stille G., 1980]. Седативну дію пов`язано з впливом на лимбические освіти і висхідну ретикулярну формацію стовбура [Харкевич Д.А., 1981- Hoffmeister Е, Stille G., 1980].

Власне аналгетичну дію нейролептиків пояснюють спорідненістю до серотоніновим С2-рецепторів [Lai Н. et al., 1980 Reynolds G.etal., 1983].

Побічні ефекти нейролептиків теж пов`язані з блокадою дофамінових рецепторів (екстрапірамідні розлади), в-адренергічних рецепторів (постуральна гіпотензія, мідріаз, аритмії, утруднення еякуляції) і м-холінорецепторів (сухість слизових оболонок, запор, затримка сечовипускання, тахікардія, підвищення внутрішньоочного тиску, імпотенція ) [SeemanM.V., 1981].

Похідні фенотіазину мають аналгетичну активність, здатні облегчітьталаміческую біль [Budd R., 1981], підсилюють дію наркотичних анальгетиків, купіруют нудоту і блювоту, що виникають при їх введенні.

Однак при такому поєднанні поглиблюються пригнічення дихання, седативний ефект і небезпеку постуральноїгіпотензії [Williams N.E. 1982].

Найбільш виражену аналгетичну властивістю володіє левомепромазин (тизерцин) і в меншій мірі аміназин (хпорпромазін, ларгактіл). Алімемазін (терален) і тіоридазин (сонапакс, Меллер) купіруют стану тривоги, страху, напруженості, що поєднуються з нав`язливістю і сенестопатии.

Похідні бутирофенона (галоперидол) не тільки потенціюють знеболюючу дію наркотичних анальгетиків, а й самі мають аналгезирующей активністю. При поєднанні з наркотичними анальгетиками вони не посилюють пригнічення дихання і постуральна гіпотензія.

Побічна дія проявляється сонливістю і екстрапірамідними розладами, іноді занепокоєнням і тривогою, рідше галюцинаціями і проходить при відміні препаратів [Budd К. 1981- Williams N.E., 1982]. Дроперидол застосовується для нейролептаналгезии (зазвичай з фентанілом).

Похідне тіоксантена - хлорпротиксен (труксал) - має виражену седативну властивістю, ефективний при тривожно-депресивних синдромах. Клозапин (лепонекс) усуває психомоторне збудження, афективну напруженість, полегшує релаксацію, не викликає екстрапірамідних ускладнень.

Засоби, дія яких спрямована переважно на мезолімбічної систему і не стосується смугастого тіла (наприклад, тіоридазин, клозапін), пропонують називати антипсихотиками, або «мовчазними» нейролептиками [Hoffmeister Е, Stille G., 1980].

При важких неврозах з тривогою і страхом показані нейролептики, які надають седативну дію (терален, тизерцин, лепонекс, хлорпротиксен, сонапакс) - при астеноневротінеском симптомокомплекс з явищами дратівливої слабкості - нейролептики, у яких анксіолітичну дію поєднується із стимулюючим ефектом [метофеназат (френолон), тіоридазин (сонапакс), трифлуоперазин (стелазин) або галоперидол] - при ипохондрическом симптомокомплекс і зниженому настрої - метофеназат (френолон), терален або левомепромазин (тизерцин).

Серед препаратів цієї групи з седативними властивостями транквилизирующий ефект наростає в наступному порядку: терален - тіоридазин - неулептил - пропазин - хлорпротиксен - лепонекс - аміназин - левомепромазин.

Левомепромазин і терален володіють вираженим снодійним властивістю. Серед нейролептиків зі стимулюючими властивостями активує наростає в ряду: терален - тіоридазин - метофеназат - етаперазин - тріфтазін - галоперидол - триседил. Ці препарати багатодітній родині і вегетотропние дію.

при нападі мігрені з блювотою на початку нападу призначають перфеназин, метоклопрамід, при мігренозном статус - хлорпромазин. При синдромах хронічного болю, в тому числі з симптоматичною і протопатической болем синдрому, призначають тіаприд і алимемазин.

При дисфункції серцево-судинної системи, зумовленої активацією симпатичної нервової системи, ефективні тиоридазин і терален, а при пароксизмах ВСД - аміназин або дроперидол.

При порушеннях моторики шлунково-кишкового тракту, гикавці, блювоті призначають метофеназат, аміназин, галоперидол, дроперидол, тріфтазін, хлорпротиксен. Сульпирид (еглоніл) застосовують при виразковій хворобі шлунка і гастродуоденітах.

В останні роки нейролептики стали частіше застосовувати при лікуванні тікозние і хореіформние гіперкінезів, а також як допоміжні засоби при больових синдромах. Ці препарати включають до складу літичних розчинів в поєднанні з антигістамінними і наркотичними засобами, анальгетиками або призначають всередину.

Побічні ефекти обумовлені здатністю блокувати дофамінові, адренергічні, серотонінові, м-холінергічні і гістамінові рецептори. На початкових етапах лікування виникають ранні дискінезії: синдром Куленкампфа - Тарнова (тонічне напруження орофациальной мускулатури і насильницьке випинання мови), окулогірні кризи, кривошия, туловищная дистонія, акатизія ітасікінезія.

При тривалому лікуванні розвиваються акинетико-ригидная форма паркінсонізму і пізня дискінезія зі стереотипним хореоатетоїдні гіперкінезом в орофациальной м`язах. Орофациальні дискінезії виникають під впливом і інших лікарських засобів - дофамінсодержащіх препаратів, трициклічних антидепресантів, фенітоїну, холінолітиків (циклодол, норакин) і амантадин.

Малі нейролептики (метофеназат, терален, неулептил, пімозид, клозапін) рідко викликають екстрапірамідні порушення і краще переносяться хворими похилого віку. Коректори нейролептической терапії (циклодол, мидантан) можуть певною мірою запобігти виникненню лише акинетико-ригидной форми паркінсонізму, але не дискінезії.

Дискінезії можливі і при швидкому зниженні дози нейролептика або раптової його скасування. Для лікування дискінезії, що розвилася при застосуванні нейролептиків, пропонують сульпірид по 400-1200 мг на добу, холинергические препарати - фізостигмін, холін, ГАМК ергічні засоби - бензодіазепіновие препарати і натрію вальпроат, в-блокатори і резерпін, пірацетам, агоністи дофамінових рецепторів - бромокриптин і тіроліберін, антагоністи дофамінових рецепторів - метоклопрамід (церукал, реглан), тремблекс. Однак деякі з цих препаратів, наприклад бромокриптин і метоклопрамід, самі можуть викликати орофаціальна дискінезію.

Рідкісним, але важким ускладненням тривалої терапії нейролептиками (наприклад, галоперидолом) є синдром злоякісної гіпертермії (злоякісний нейролептичний синдром). Для лікування злоякісної гіпертермії, що виникла на тлі анестезії, призначають засоби, що коректують електролітні порушення і ацидоз - інгаляції 100% кисню, ін`єкції гепарину і фуросеміду, в-блокатори і верапаміл.

Летальність при операційній злоякісної гіпертермії перевищує 70%. При застосуванні дантролена натрію (дантріум) внутрішньовенно з розрахунку 1-10 мг / кг на добу [20 мг ліофілізованого дантролена натрію розчиняють в 60 мл води для ін`єкцій або манітолу] і далі при прийомі всередину в дозі 5 мг / кг на добу [1 таблетка містить 25 мг дантролена натрію] летальність знижується до 30%.

Рекомендується поєднувати дантролен натрію з бромокриптином або Сінемет. У разі ускладнення застосування курареподібних препаратів або діазепаму усуває гіпертонус м`язів, в той час як при гіпертермії, викликаної анестетиками, ці кошти не впливають на м`язову ригідність.

Схожа клінічна картина можлива при індивідуальній передозуванні нейролептиків - злоякісному нейролептичному синдромі або на пізніх стадіях хвороби Паркінсона при тривалій леводопатерапіі - акінетичному кризі.

У цих випадках рекомендують:
1) попередити закупорку дихальних шляхів - повітроводи, годування та введення ліків через назогастральний зонд;
2) при порушенні спонтанного дихання - ШВЛ;
3) в якості специфічних засобів корекції - внутрішньовенне крапельне вливання ПК-Мерц 500 мл [200 мг амантадину сульфату] протягом 15 днів і далі таблетки ПК-Мерц [2 таблетки по 100 мг х 3 рази на день] протягом 2 міс;
4) для міорелаксації - дантролен 5-10 мг / кг / добу або в / в, або в / м, реланіум 2 мл в / в або в / м;
5) антипіретичні засоби проти гіпертермії;
6) профілактика пневмонії, тромбоемболічних і водно-електролітних розладів;
7) відновлення скасованої або порушеною леводопатерапіі (зонд).

Нейроендокринні порушення при тривалій терапії нейролептиками обумовлені гіперсекрецією пролактину, фолікулостимулюючого гормону, лютеїнізуючого гормону. Клінічні прояви: затримка рідини і набряки, підвищення апетиту, збільшення маси тіла, пригнічення лібідо. Набухання молочних залоз, порушення менструального циклу (синдром галактореї - аменореї).

Антиадренергічних дію нейролептиків призводить до артеріальної гіпотензії, ортостатическому колапсу, викарной тахікардії. Ортостатичні ускладнення купіруют мезатоном, ефедрином, кордіаміном. У хворих старше 60 років нейролептики в 20% випадків викликають порушення провідності і ритму серця, що обумовлює призначення антиаритмічних засобів. Тахікардію купируют в-блокаторами.

Вважають, що б-адренергічні блокада нейролептиками викликає аноргазмию у жінок і труднощі еякуляції у чоловіків. У цих випадках необхідно знизити дозу нейролептика, а для повноцінного статевого акту рекомендують одноразовий прийом ципрогептадина (перитол) в дозі 8-12 мг. Антихолінергічні властивості нейролептиків обумовлюють сухість у роті, «затуманення зору», уповільнюють моторику кишечника, ускладнюють сечовипускання.

Протипоказання до терапії нейролептиками: захворювання печінки, нирок, крові, виражена серцево-судинна недостатність і порушення серцевої провідності. При схильності до тромбоемболічних захворювань слід утриматися від призначення аміназину, при паркінсонізмі - від галоперидолу, аминазина і інших «великих» нейролептиків. При необхідності препаратом вибору може служити клозапин (лепонекс).

Нейролептики можна поєднувати з усіма препаратами, крім інгібіторів МАО і алкоголю. Ці препарати, (особливо похідні фенотіазину, бутирофенони) потенціюють дію транквілізаторів, седативних препаратів, наркотичних і ненаркотичних анальгетиків, снодійних та протисудомних засобів. Одночасне застосування похіднихфенотіазину з антидепресантами підвищує ризик екстрапірамідних порушень.

Поєднання препаратів цього ряду з антигіпертензивними засобами і тіазиднимидіуретиками підвищує ймовірність різкого зниження артеріального тиску, ортостатичних ускладнень. Виняток становлять агоністи р2-пресинаптических рецепторів - клонідин і в-метилдофа. Похідні фенотіазину і бутирофенони знижують ефективність антикоагулянтів непрямої дії.

Атипові антипсихотичні засоби (ААС) представляють нове покоління антипсихотичних засобів, які знаходять все більше застосування для лікування психічно хворих.

Їх переваги перед традиційними нейролептиками:
1) значна широта фармакотерапевтического спектра, недоступна колишнім нейролептиків;
2) висока терапевтична ефективність і мінімальна вираженість або повна відсутність ПЕ, в тому числі і таких екстрапірамідних розладів (ЕПР) як акинетико-ригідний симптомокомплекс, пізня дискінезія, холинолитические розлади.

При застосуванні ААС ці розлади, викликані традиційними нейролептиками, регресують. Саме ці якості привертають невролога, перед яким постає завдання купірувати психічні розлади у хворих з хворобою Паркінсона, які отримують тривале лікування ППС, в тому числі і леводопасодержащіе препарати.

Клозапин (лепонекс, азалептин) вибірково діє на метаболічні і кортикальні системи ДААрецепторов, практично не викликає ЕПР, володіє високою спорідненістю до СТ26-серотонінових рецепторів, чинить сильний седативну дію, знижує системний артеріальний тиск. Початкова доза 12,5 мг 1-2 рази на день, лікувальна на 3-4 тижні. - До 300 мг в день.

Оланзапін (зіпрекса) володіє високою спорідненістю до СТ2б / Д2-рецепторів. ЕПР не розвиваються навіть при пріемедоз, в 10 разів перевищують терапевтичні. Купірує гиперкинез, викликаний нейролептиками, в тому числі і пізню дискінезію. У зв`язку з відсутністю ПЕ починають із середньою терапевтичної дози 10-20 мг 1 раз на день, підтримуюча доза 5 мг / день.

Рисперидон (Ріспердал, рисполепт) має ті ж фармакологічні властивості. Індивідуальна доза коливається від 2 мг до 8 мг в день в 1-2 прийоми. Інші ПЕ - гіперпролактинемія і порушення менструального циклу, галакторея, артеріальна гіпертензія.

Сертиндол (сердолепт) відрізняється блокадою ДА-рецепторів мезолимбической області, СТ і б-адренергічних рецепторів, завдяки чому ефективно усуває психотичні розлади, але не викликає ЕПР і глибокого седативного ефекту. Початкова доза 4 мг в день з подальшим збільшенням [по 4 мг через день] до 16-24 мг в день.

Кветіапин (сероквель) - фармакологічні властивості ті ж. Виражені побічні ефекти не описані. Початкова доза 250 мг в день, середня лікувальна - 250-750 мг в день.

Проблемою може виявитися заміна застосовувалися нейролептиків ААС.

При раптовій відміні нейролептиків можливі:
1) відновлення психотической симптоматики;
2) поява ЕПР;
3) холинергическая гіперчутливість - збудження, сплутаність свідомості, безсоння.

На цьому тлі ААС некупируются проявів скасування і не виявляє справжню ефективність ААС.

Раціональний підхід до заміни нейролептиків на ААС:
1) поступово замінити нейролептики, повільно знижуючи їх дози і дрібно поступово застосовуючи ААС;
2) поступова повна відміна нейролептиків і подальше застосування ААС в режимі повільного підвищення їх дози.

Шток В.Н.