Фармакотерапія при ессенциальном треморе і дискінезії. Хорея гентінгтона

хорея Гентингтона

Це прогресуюче захворювання нервової системи. Передається по аутосомно-домінантним типом. Починається в 35-40 років і проявляється поширеним хореїчним гіперкінезом і деменцією, що переходить в дементних ейфорію. У частини хворих до кінця хвороби, а при юнацької формі з самого початку найбільш виражений акинетико-ригідний синдром. Морфологічним субстратом захворювання є дифузна атрофія мозку, кори лобової і тім`яної часткою, базальних вузлів (особливо смугастого тіла).

У головному мозку знаходять значне зниження ГАМК і синтезує її ферменту глутаматдекарбоксилази, підвищення рівня дофаміну і активності тирозингідроксилази. У перебіг хвороби наростає зниження активності холінергічних систем. Однак виявлені порушення, мабуть, не є основними, оскільки спроби замісної терапії (холіну хлорид, ареколін, баклофен, вальпроат натрію) не мали успіху. Тимчасове поліпшення стану хворого спостерігають при гальмуванні активності дофамінових систем за допомогою нейролептиків (аміназин, галоперидол, сульпірид, пімозид), резерпіну, агоністів дофамінових рецепторів (бромокриптин).

Застосування ДОФАсодержащіх засобів більш ефективно при акінегіко-ригідних формах або вираженому тоническом (дистоническая) компоненті хореатероідного гіперкінезу. При цьому доцільно використання препаратів в менших дозах, ніж при лікуванні паркінсонізму, щоб не посилити гиперкинез. При лікуванні депресивних станів слід вибрати трициклічніантидепресанти, так як інгібітори МАО, підвищуючи активність дофамінових рецепторів, можуть посилити гіперкінези.

Симптоматична хорея обумовлена поразкою смугастого тіла при ревматизмі (мала хорея Сиденгама), ВКВ, поліцитемії, дисциркуляторної енцефалопатії, вірусних енцефалітах, травмі, ендокринних захворюваннях, ниркової недостатності-інтоксикації алкоголем, ртуттю, свинцем, марганцем, миш`яком, чадним газом, лікарськими засобами (амфетаміни , метадон) - вагітності. При ефективному лікуванні основного захворювання хореїчних гиперкинез зазвичай проходить. Можливі скорочені резидуальних гіперкінези.

Тікі

Тік являє собою уривчасте повторюється мимовільне рух в окремих групах м`язів в результаті короткої одночасної активації агоністів і антагоністів. Тікі поділяються на моторні та фонічні (з мимовільної вокалізацією), а за структурою гіперкінезу - прості і складні. Складні тики нагадують довільні цілеспрямовані рухові акти. Фонічний тик теж може бути простим (елементарна вокализация) і складним, коли хворий викрикує цілі слова, іноді лайки (копролалія).
Комбінацію генералізованого моторного і фоніческого тика називають синдромом Жиль справи Туретта.

Цей синдром є спадковим захворюванням, що передається по аутосомно-домінантним типом. Його компоненти - виражені психоемоційні порушення (недовірливість, тривога, страх) і зміни особистості (невпевненість в собі, замкнутість). Припускають, що при цьому синдромі на тлі зниження сінапгіческого кругообігу дофаміну настає гіперчутливість денерваціонние типу дофамінових рецепторів. Для лікування застосовують антагоністи (нейролептики) і агоністи дофамінових рецепторів (бромокриптин), клонідин, протисудомні засоби.

Лікування. Препаратом вибору на початку лікування є клонідин, оскільки він рідше дає побічні ефекти у порівнянні з нейролептиками. Лікування починають з малих доз (з урахуванням віку дітей і юнаків). При відсутності ефекту призначають нейролептики в послідовності, яка визначається меншим ризиком побічної дії: метоклопрамід, пімозид, сільпірід, перфеназин (етаперазин), етопропазін (парсідол), флуфеназин (фторфеназін), тріфлуперазін (тріфтазін), хлорпротиксен, галоперидол.

При моторних типах рекомендують призначати клоназепам, а при фонічних - клонідин. При наявності ознак пароксизмальної активності на ЕЕГ доцільніше застосовувати протисудомні засоби - клоназепам, карбамазепін, етосуксимід, фенобарбітал. Єдиної думки про ефективність агоністів дофамінових рецепторів (бромокриптин, пірибедил) немає. При неефективності монотерапії рекомендують такі поєднання препаратів: резерпіну з пімозидом, клонідину з пімозидом або клоназепамом, галоперидолу з ніфедипіном.

Застосування холінолітиків і ГАМКергіческіх препаратів не дає ефекту. У зв`язку з цим слід обережно ставитися до рекомендацій про застосування холінолітиків в «коматозних» дозах (курс 10 20 кому). Синдром Жиль де ла Туретта протікає із загостреннями і ремісіями. Фармакотерапію слід призначати при загостреннях. При оцінці ефективності лікування потрібно враховувати можливість спонтанної ремісії.

Симптоматичні тики можуть бути проявом енцефалопатії після енцефаліту, травматичних і судинних уражень, інтоксикації. У цих випадках, крім зазначених вище лікарських засобів, застосовують комплексне лікування енцефалопатії залежно від її походження.

Пароксизмальні форми дискінезії відрізняються раптовим виникненням гіперкінезу, клінічні прояви якого варіюють від елементарних форм насильницьких рухів до складних рухових актів типу стереотипии. До них відносяться сімейний пароксизмальної кінезігенний хореоатетоз, кінезігенное интенционное тремтіння (судома Рюльфа), пароксизмальна некінезігенная дистонія, пароксизмальна нічна (гіпногенной) дистонія, пароксизмальна спадкова стереотипна гіперексплексія, вторинна гіперексплексія при хворобах Літтла і Крейтцфельда- Якоба, психомоторні варіанти гіперексплексіі і звичні маніпуляції.

Лікування. Застосовують карбамазепін, клоназепам, клонідин, ацетазоламід, фенітоїн, фенобарбітал.

міоклонії

Міоклонії представляють собою блискавичні мимовільні скорочення окремих м`язів або м`язових груп. Клінічна картина гіперкінезу визначається частотою, ритмом і амплітудою цих скорочень, їх локалізацією і поширеністю. Вважають, що основну роль в генезі захворювання грає дисфункція стволово-мозочкового "трикутника": зубчасті ядра мозжечка- червоні ядра - оливи довгастого мозку.

Спадково-дегенеративні форми включають сімейну генералізовану міоклонію Давиденкова, сімейну ністагм-міоклонію Ленобля-Обінна, множинний параміоклонус Фридрейха, миоклоническую діссінергіі Ханта, миоклоническую епілепсію Унферріхта-Лундборна. Симптоматичні миоклонии виникають після захворювань судинного, інфекційного, травматичного, токсичного і дисметаболічного ураження мозку. Окремою формою вважають постгіпоксіческая інтенціонное міоклонію (синдром Ланса-Адамса).

Лікування протисудомними засобами рідко призводить до ослаблення миоклонии. Більш ефективним є застосування клоназепама (антелепсин) з поступовим підвищенням добової дози від 1 до 10-12 мг. У деяких випадках задовільний результат отримують при призначенні тіаприд в дозі 100-600 мг на добу., Лізурид і пірацетаму. Засобом вибору на початку лікування є вальпроат натрію, дозу якого поступово підвищують від 250 до 1200 мг на добу.

В останні роки запропонована терапія попередником серотоніну, 5-гідроксітріптофаном (5-ГТФ) в дозі від 100 мг до 2 г на добу. Ефективність цього лікування можна підвищити шляхом застосування інгібітора 5-ГТФ-декарбоксилази (карбідопа, 100 мг на добу.). Якщо монотерапія перерахованими коштами не дає бажаного ефекту, відчувають різні комбінації цих препаратів.

Асінергія, атаксія і баллізм зазвичай не піддаються лікуванню. Іноді зменшення гіперкінезу настає при прийомі антагоністів дофамінових рецепторів (етаперазин, сульпірид) або резерпіну

лікарські гіперкінези

При індивідуальній передозуванні ДОФАсодержащіх засобів, агоністів ДА рецепторів, нейролептиків, психостимулюючих препаратів виникають різні форми дистонії (дискінезії): блефароспазм, мигальні спазми, окулогірні кризи, тризм, дистонія м`язів гортані і глотки, хвороблива оролінгво-Буккальная або генералізована дистонія, хореоатетоз.

Лікування. Необхідно знизити дозу або поступово скасувати ДОФАсодержащіе кошти і агоністи ДА рецепторів. Якщо гіперкінези викликані нейролептиками, - скасовують нейролептики, призначають ін`єкції 0,1% розчину атропіну, 1% розчину димедролу, холінолітики всередину, внутрішньовенне введення діазепаму в поєднанні з прийомом клоназепама всередину.

Пізня форма дискінезії розвивається через 1-1,5 року після початку терапії нейролептиками і проявляється орофациальной дистонією, сегментарними дистоніями тулуба або кінцівок, генералізованої дистонією, переважно в формі хореоатетоз. Рідше спостерігаються тики. На відміну від ранніх форм пізні форми дискінезії тривало персистують після скасування нейролептиків і погано піддаються фармакотерапії.

Лікування. Рекомендують агоністи дофамінових рецепторів, бензодіазепіновие препарати, ГАМКергіческіе кошти (баклофен, вальпроат натрію), в-блокатори, холінолітики, фенітоїн. Оскільки ефект цих засобів непередбачуваний і їх застосування іноді підсилює дискінезію, таку терапію застосовують при значній вираженості гіперкінезів. Зменшенню проявів нейролептической пізньої дискінезії сприяють антагоністи кальцію - ніфедипін у дозі 20-80 мг на добу.

При фокальній дискінезії в кінцівках обнадійливі результати отримані при лікуванні тремблексом (дексетімід), 1 ампула (2 мл) якого містить 250 мг речовини. Препарат призначають по 250 мг внутрішньом`язово 3 рази на тиждень протягом 1,5-2 міс. Нерідко після закінчення курсу гиперкинез поновлюється.

Гіперкінези, викликані психостимуляторами, характеризуються безцільної руховою активністю, хореїчним гіперкінезом, фокальній або сегментарної дистонією, рідше - тиком. У цих випадках скасовують психостимулятори і призначають транквілізатори або седативні засоби. Корекція гіперкінезів, викликаних ДОФАсодержащімі засобами, розглянута вище (див. Паркинсонизм).

Шток В.Н.