Фармакотерапія при гепатоцеребральной дегенерації (хвороба вільсона-коновалова)

Відео: Гепатоцеребральная дистрофія в APB: Reloaded: D

Гепатоцеребральная дегенерація (ГЦЦ) - спадкове захворювання, що передається по аутосомно-домінантним типом. В його основі лежить ураження печінки з недостатнім утворенням церулоплазміну в гепатоцитах. В результаті цього порушується обмін міді і відбувається її надлишкове відкладення в печінці, мозку, нирках, рогівці.

Захворювання починається частіше у віці 20-30 років. В 1/3 випадків переважають симптоми ураження печінки, в 1/3 - неврологічна симптоматика, у решти хворих ураження печінки і мозку розвивається паралельно. У клінічній картині переважають ознаки ураження базальних вузлів, до яких приєднуються симптоми ураження пірамідних шляхів і мозочка.

Виділяють рігідноарітмогіперкінетіческую, тремтливий-ригидную, дрожательную іекстрапірамідні-корковую форми ГЦД. Діагноз встановлюється на підставі клінічної картини, виявленні зеленувато-бурого містить мідь пігменту по периферії рогівки - кільця Кайзера- Флейшера (відсутня лише в окремих випадках), а також за допомогою лабораторних даних, що свідчать про нестачу церулоплазміну і порушення обміну міді (табл. 21) .


Лікування. Застосовують пеницилламин (D-пеніциламін), унітіол, тріен і препарати цинку.

Пеницилламин (купреніл, металкаптаза) утворює з міддю хелатні сполуки, при цьому зменшується зв`язування міді з протеїнами і поліпептидами, вона видаляється з цих з`єднань і виділяється з сечею. На початку лікування препарат призначають по 150 мг 1 2 рази на день до їди і протягом місяця поступово підвищують дозу до середньої терапевтичної - 250 мг 4 рази на день. Спочатку виділення міді з сечею збільшується до 3-10 мг / сут (контроль щотижня), а через 6 міс встановлюється на рівні 0,5 мг / сут.

Контроль екскреції міді при стабільних результатах проводять 1 раз в 6 міс. Оскільки пеніциламін викликає дефіцит вітаміну В6, останній вводять в дозі 50 мг раз на тиждень або призначають щодня по 10 мг. В результаті лікування настає або значне поліпшення (іноді повний регрес симптомів), або стабілізація стану з вираженими резидуальних симптомами.

Погіршення стану може прогресувати. Це частіше спостерігають при призначенні на початку лікування пеницилламина у великих дозах (до 2 г на добу), що призводить до значної мобілізації міді в печінці і збільшення її надходження в мозок. В цьому випадку препарат відміняють і через деякий час відновлюють лікування, починаючи з дози 10 мг на добу., Поступово збільшуючи її до переносимої дози, або проводять повторне лікування препаратом в кілька зниженою дозі (250 500 мг на добу), застосовуючи одночасно стероїдні засоби .

Якщо при зниженні дози стан погіршується, пеніциламін замінюють іншими препаратами. Від лікування пеніциліном доводиться відмовитися при появі інших ознак побічної дії - нефротичного синдрому або синдрому Гудпасчера, волчаночного синдрому або поліартриту, кон`юнктивіту або крововиливу в сітківку, різних форм дерматопатія.

У випадках непереносимості пеницилламина рекомендується лікування унитиолом повторними курсами по 25 внутрішньом`язовихін`єкцій (5% розчин по 5 мл). Перерви між курсами 3-4 міс. Препаратом вибору може бути тріен (хиниофон, ятрен). Механізм дії, як і пеницилламина, підсилює екскрецію міді більш помірковано, але його дія настає швидше. У порівнянних дозах (250 мг 4 рази на добу. До їди) не викликає побічних симптомів. Тактика терапії така ж, як і пеницилламином.

Цинк застосовується у вигляді ацетату і сульфату. Останній викликає подразнення шлунка і переноситься гірше. Препарати призначають по 50 мг 3 рази на день натщесерце, за 1 год до і після прийому препарату забороняють їсти і пити (за винятком води). Цинк стимулює утворення в кишечнику металлотіонеінов, який перешкоджає всмоктуванню міді з їжі і реабсорбції міді, що виділяється зі слиною і шлунковим соком. Протягом 1-3 тижнів лікування настає негативний баланс міді, який утримується на помірному рівні (1-2 мг).

Ефект препаратів цинку розвивається повільно, ступінь екскреції міді невелика. Однак завдяки цьому прийом препаратів цинку не призводить до погіршення стану на початку терапії. Більш ефективним, ніж препарати цинку, виявився натрію тетраборат, який призначають по 100 мг на добу., Поступово підвищуючи дозу до тих пір, поки лабораторні показники балансу міді будуть свідчити про адекватної терапії.

Новий перспективний напрямок в лікуванні ГЦД відкривається із застосуванням тетрамолібдата амонію, дія якого подібна до дії препаратів цинку. Побічні явища не описані. Однак досвід застосування препарату поки невеликий.

У фармакотерапию початкового етапу включають засоби, що поліпшують функцію печінки і обмінні процеси в ній: 5% розчин глюкози, суху плазму, рутин, аскорбінову кислоту, препарати кальцію, ЛІВ-52, легалон, ессенціале. Обмежують в раціоні вміст тваринного білка і жирів, збільшують кількість вуглеводів.

Виключають продукти, що містять велику кількість міді: печінка, гриби, шпинат, горіхи і шоколад.

Дози препаратів підбирають таким чином, щоб підтримувати баланс міді на оптимальному рівні (табл. 22).


Для зменшення екстрапірамідної ригідності призначають ДОФАсодержащіе кошти, агоністи дофамінових рецепторів і препарати амантадінового ряду, а при тремтінні - холінолітики. Хворим з агресивністю призначають пропранолол, з тривогою і безсонням - препарати бензодіазепінового ряду, при епілептиформних припадках - фенобарбітал і фенітоїн. При виявленні ГЦД до появи неврологічних симптомів (при захворюванні братів і сестер) профілактична терапія проводиться за програмою підтримуючої терапії з поступовим збільшенням дози до забезпечення адекватного балансу міді.

Пеницилламин і тріен можуть надавати тератогенна дія, в 5% випадків побічна дія пеницилламина може проявитися і у плода. Вагітних рекомендують лікувати препаратами цинку: протягом I триместру призначають по 25 мг ацетату або сульфату цинку 2 рази в день, а потім до кінця вагітності і під час годування грудьми по 25 мг 3 рази на день.

Шток В.Н.