Нейролептики при наданні невідкладної допомоги

Існує п`ять основних класів психотропних препаратів:

З цих психотропних засобів тільки дві групи - антипсихотики і транквілізатори, седативні препарати і снодійні - отримали безперечне визнання на рівні ОНП. Гетероциклічні антидепресанти, інгібітори МАО і літій рідко виписуються лікарями ОНП, перш за все з огляду на те, що вони мають тривалий латентний період і численні побічні ефекти- крім того, їх застосування вимагає ретельного і довготривалого контролю.

Терапія антидепресантами або літієм може бути розпочато лікарем ОНП тільки у виняткових випадках після консультації з психіатром, який візьме на себе забезпечення подальшого лікування і спостереження. Проти призначення літію, інгібіторів МАО або гетероциклічних антидепресантів в ОНП говорить також необхідність великого долечебного обстеження і ретельного навчання пацієнта практичного використання цих препаратів.

Лікар ОНП повинен добре знати невідкладні показання, часто спостерігаються побічні ефекти, токсичні реакції і особливості взаємодії психотропних препаратів. Обережність при їх призначенні повинна бути правилом. Деякі випадки, безсумнівно, можуть бути складними і вимагають оцінки псіхіатром- до того ж, крім психічних розладів, пацієнт може мати серйозну соматичну патологію.

Пацієнти з соматичними захворюваннями, анамнестичними вказівками на серйозні побічні реакції психотропних препаратів або явно потребують призначення двох або кількох психотропних препаратів, вимагають консультації психіатра. Побічні дії і токсичні ефекти психотропних препаратів детально розглядаються в ряді посібників.

Оскільки антипсихотичні препарати мають симптоми-специфічним (а не нозологически специфічним) дією, їх призначення доцільно практично при всіх психозах незалежно від їх етіології ("функціональні", Органічні або медикаментозні). У невідкладних ситуаціях вони найбільш часто показані для контролю порушеної поведінки з ознаками психозу, яке представляє безумовну загрозу для самого пацієнта або для оточуючих.

Виняток з цього загального правила складають пацієнти з симптомом регургітації, у яких в разі застосування седативних засобів можливе виникнення аспірації, а також пацієнти з антихолінергічною психозом, у яких антипсихотичні препарати здатні викликати загострення симптоматики.

Антипсихотичні препарати з низькою активністю, такі як хлорпромазин (торазін) і тіоридазин (Мелларіл), можуть викликати Жизнеугрожающие гіпотензію, тому вони рідко використовуються в невідкладної терапії. Такі високоактивні антипсихотичні препарати, як галоперидол (галдол) і флюфеназін (проліксін), мають відносно слабкими антихолінергічними і альфа-блокуючими ефектами, що робить їх застосування абсолютно безпечним навіть у великих дозах. У невідкладних ситуаціях вони є антипсихотичними препаратами вибору.

Хоча нерідко рекомендується починати лікування з невеликих пероральних доз, це представляється помилковим: абсорбція антипсихотиков при пероральному призначенні непередбачувана і їх терапевтична концентрація в крові не може бути досягнута так само швидко, як при внутрішньом`язовому введенні. Найкращі результати дає внутрішньом`язове введення 5 мг галоперидолу (літнім - половину цієї дози) кожні 30 хв до купірування збудження.

Слід надавати перевагу ін`єкції в дельтоподібний м`яз, так як кровотік в цій області в 2-3 рази більше, ніж в сідничної м`язі. Хоча при цьому не слід очікувати швидкого зникнення марення і галюцинацій, швидка нейролептізація усуває ворожість і збудження практично у всіх пацієнтів при введенні галоперидолу в загальній дозі 50 мг або менше.

Антипсихотичні препарати блокують допаміновиє рецептори в усій ЦНС. Їх антипсихотичний дію асоціюється з блокадою дофамінових рецепторів в мезолимбической області. Допамінової блокада нервових закінчень в області чорної речовини мозку і смугастого тіла відповідальна за більшість побічних ефектів в руховій сфері, включаючи гостру дистонію, акатизія і синдром Паркінсона.

Гостра дистонія, зазвичай виникає у молодих чоловіків у перші кілька днів антипсихотичного лікування, мабуть, є найбільш часто спостерігаються в ОНП побічним ефектом антипсихотичних препаратів. Найчастіше має місце спазм м`язів шиї, обличчя та спини, але можливо і виникнення окулогірні кризи і навіть ларингоспазма. При відсутності ретельно зібраного медикаментозного анамнезу дистонія часто помилково діагностується як первинне неврологічне захворювання (епілепсія, менінгіт, правець та ін.).

Дистонія швидко купірується внутрішньовенним введенням 1-2 мг бензтропін (когентін) або 25-50 мг діфегідраміна (Бенадріл). Дистонія часто виникає повторно навіть при скасуванні антипсихотичних препаратів або зменшенні їх дози, якщо протягом декількох наступних днів на призначалися антипаркинсонические препарати, такі як бензтропін (1 мг перорально 2-4 рази на день).

Через кілька днів або тижнів після початку антипсихотичного лікування може виникнути акатизія (непосидючість хворого з постійним прагненням до пересування). Акатизия, часто помилково діагностуються як підвищене занепокоєння або загострення психічного захворювання, посилюється наступним збільшенням дози антипсихотичних препаратів. В якості побічної дії антипсихотичних препаратів можуть фігурувати і інші екстрапірамідні розлади, такі як ригідність з феноменом "зубчастого колеса" і хода з пересуванням ніг волоком, однак це спостерігається далеко не завжди.

Лікування в таких випадках важко. Якщо можливо, слід знизити дозу антипсихотиков. Деяке полегшення можуть принести антипаркинсонические препарати, такі як бензтропін, який призначається перорально по 1 мг 2-4 рази на день. У наполегливих випадках може знадобитися заміна антипсихотичної препарату-іноді вдаються до альтернативного лікування.

Викликаний антипсихотичними препаратами синдром Паркінсона особливо часто спостерігається у літніх і зазвичай виникає в перший місяць лікування. Може мати місце повний синдром Паркінсона, що включає брадикінезію, тремор у спокої, ригідність м`язів з феноменом "зубчастого колеса", ходу "волоком", Маскообразное особа і слинотеча, але часто в наявності лише один або дві ознаки цього синдрому. У подібних випадках зазвичай ефективні зниження дози антипсихотиков і (або) призначення антихолінергічних препаратів.

У той час як антідопамінергіческіе побічні ефекти (гостра дистонія, акатизія і синдром Паркінсона) частіше виникають при використанні високоактивних нейролептиків, антихолінергічні і анти-альфа-адренергічні ефекти зазвичай спостерігаються при застосуванні низькоактивних нейролептиків. Як антихолінергічні, так і альфа-блокуючі ефекти є дозозалежними і набагато частіше спостерігаються у літніх.

Антихолінергічні ефекти варіюють від легкої седації до делірію. Периферичні явища включають сухість у роті, сухість шкіри, затуманення зору, затримку сечі, запори, паралітичний ілеус, серцеві аритмії і загострення узкоугловой глаукоми. "центральний" антихолинергический синдром характеризується розширенням зіниць, дизартрією і деліріозним збудженням. Найбільш розумним рішенням в таких випадках є скасування анти психотичних препаратів і проведення підтримуючого лікування. Повільне внутрішньовенне введення 1-2 мг фізостигміну може тимчасово купірувати синдром-однак цей препарат дуже токсичний і резервується для жизнеугрожающих станів.

Серцево-судинні побічні ефекти спостерігаються майже виключно при застосуванні антипсихотичних препаратів низької активності. Альфа-адреноблокади і негативний іонотропних дію на міокард можуть викликати виражену ортостатичну гіпотензію і (рідко) кардіоваскулярний колапс. Гіпотензія зазвичай легко коригується внутрішньовенним введенням рідин. У важких випадках можуть знадобитися альфа-агоністи, такі як метарамінол (Араміна) або норадреналін (левофед).

Антипсихотичні препарати при їх ізольованому застосуванні рідко дають фатальні ускладнення, проте їх передозування може створити надзвичайно важку для лікування ситуацію. За винятком тиоридазина (Мелларіл), нейролептики є сильними протиблювотними препаратами. Протиблювотну дію може порушувати фармакологічну індукцію блювоти, тому часто виникає необхідність в промиванні шлунка. Препарати з бета-адренергічної активністю, такі як изопротеренол (ізупрел), протипоказані для серцево-судинної стимуляції, так як бета-яка стимулюється вазодилатація може погіршити гіпотензію.

Екстрапірамідні ефекти при передозуванні антипсихотичних препаратів також можуть бути вираженими і найкраще усуваються внутрішньовенним введенням 25-50 мг дифенгідраміну (Бенадріл).

К. Е. Шап, Д. А. Ранд

Поділитися в соц мережах: