Перша допомога при судомах у дітей: проблеми використання антиконвульсантів

Негайно виникають побічні ефекти часто проходять через деякий час. Так, летаргія, частіше спостерігається при застосуванні барбітуратів, зазвичай буває дозозависимой і зникає при їх тривалому використанні і наближенні віку хворого до середини життя. Дратівливість і когнітивні розлади можуть зберігатися і бути настільки значними, що це зажадає заміни антиконвульсанта небарбітурового препаратом.

Через кілька днів або тижнів після початку лікування антиконвульсантами може з`явитися висипання на шкірі, яку, однак, не слід плутати з шкірним поразкою внаслідок інтеркурентних вірусної інфекції. Наявність зудить і (або) короподібного висипу зазвичай вимагає припинення лікування даним препаратом. Серйозною потенційної реакцією є синдром Стівенса-Джонсона, при якому спостерігаються бульозні шкірні ураження, що зачіпають і слизову оболонку. Це загрожує серйозними наслідками - сліпотою, стенозированием стравоходу або навіть смертельним результатом.

При використанні вальпроєвоїкислоти вже через кілька днів може виникнути печінкова недостатність, однак вона може розвинутися і через 2 роки після першого застосування препарату. Реакція на використовуваний препарат зумовлює зміну поведінки, підвищену загальмованість і блювоту. Сироваткова активність печінкових ферментів може підвищитися (мінімально або значно) - іноді виявляється гипераммониемия незалежно від наявності симптомів печінкової недостатності.

У разі виявлення симптоматичної реакції печінки необхідні негайне скасування вальпроата, госпіталізація і спостереження за хворим. У безсимптомного хворого з підвищеним рівнем печінкових ферментів виправдані зниження дозування і ретельно спостерігати. На початку застосування вальпроєвоїкислоти нерідкі шлунково-кишкові побічні ефекти, які можуть бути настільки важкими, що приймаються за більш серйозні печінкові ускладнення. Їх виникнення можна уникнути шляхом дроблення денної дози, прийому препарату разом з їжею і виключення з вживання напоїв, що містять вуглекислоту і цитрусові соки, або (альтернативно) шляхом використання капсулированной форми препарату. Повідомлялося також про розвиток панкреатиту внаслідок застосування вальпроату.

Інтоксикація, обумовлена передозуванням антиконвульсантів, може бути встановлена в будь-який час по легко можуть бути ідентифіковані симптомів та ознак. Інтоксикація фенітоїном відзначається у більшості хворих при перевищенні його сироваткового рівня в 25 мкг / мл (у деяких хворих - вище 20 мкг / мл). При цьому рано з`являються нудота, дизартрія, диплопія і атаксія- симптоматика прогресує до виникнення порушень свідомості і пози декортикації.

При істотній передозуванні практично всі протисудомні препарати викликають атаксія і летаргію. При використанні високих доз антиконвульсантів у хворих з ЕС здійснюється серцево-легеневий моніторинг через можливий розвиток серцевого колапсу і респіраторної депресії. Повідомлялося також про виникнення печіння в кінцівки, використовуваної для інфузії фенітоїну. Імовірність побічних ефектів препарату зменшується при використанні вільно плаваючою і правильно позіційованої голки, короткого тюбінгу і інфузійної швидкості 50 мг / хв. Тривале застосування фенітоїну може призвести до дефіциту фолатів з розвитком макроцитарной анемії, придбаної остеомаляції (прискорений обмін вітаміну D), нейтропенії (часто скороминущої), периферичної нейропатії, лупусподобних синдромів і міастенічний слабкості.

Взаємодія лікарських препаратів може бути вельми драматичним. Поєднання вальпроата і ацетилсаліцилової кислоти може привести до геморагічного діатезу. Антигістамінні, що застосовуються разом з барбітуратами, можуть надавати виражену седативну дію, що виправдовує призначення більш низьких доз антигістамінних препаратів.

Слід дотримуватися особливої обережності при призначенні еритроміцину, оскільки концентрація антиконвульсантів в крові може при цьому досягти токсичного рівня. Концентрація фенітоїну в крові звичайно знижується при зміні білкового зв`язування, що має місце при одночасному призначенні вальпроєвої кислоти-однак його концентрація може залишатися терапевтичної, якщо вільний фенітоїн (не пов`язаний з білками) постійно вимірюється і підтримується на адекватному рівні. При спільному використанні барбітуратів і фенітоїну посилене парагідроксілірованіе може підвищити метаболізм фенітоїну, в результаті чого його терапевтичний рівень падає, що призводить до відновлення СП. На білкове зв`язування антиконвульсантів і, отже, на їх концентрацію в крові можуть впливати гіпербілірубінемія і гіпоальбумінемія.

Через кілька тижнів або місяців застосування етосуксимід і (рідко) карбамазепіну можуть виникнути рухові розлади (наприклад, хорея). Ці порушення можуть бути різко вираженими і зазвичай швидко проходять після відміни препарату і призначення в / в дифенгидрамина (Бенадріл) в дозі 12,5-25 мг. Клоназепам і діазепам можуть викликати порушення функції сечового міхура з затримкою сечі.

Підтримка терапевтичної концентрації антиконвульсантів дозволяє уникнути багатьох дозозалежних проявів їх токсичності. Однак це не завжди легко досягається і залежить від частоти СП, точного виконання хворим призначень лікаря і своєчасного виявлення клінічних ознак інтоксикації. Спрогнозувати Ідіосінкразіческім ефекти неможливо, проте члени сім`ї хворого повинні бути інформовані щодо можливого виникнення серйозних побічних реакцій з мінімальними початковими проявами, тому до скасування препарату рекомендується обстеження хворого.

Проблеми застосування антиконвульсантів значно спрощуються, якщо лікар відділення невідкладної допомоги добре ознайомлений з анамнезом хворого, має можливість зв`язатися з дільничним терапевтом або відповідним консультантом і отримати необхідну додаткову інформацію з буклетів та бюлетенів по лікарської терапії.

Початкове обстеження хворого при його надходженні у відділення може бути неповним, що призводить до неадекватного або недостатнього лікування. Невиявлення курабельних інфекцій, порушення електролітного обміну, поганого поводження з дитиною і випадкової травми може призвести до швидкого погіршення стану хворого і навіть до смерті або, у всякому разі, серйозно ускладнити купірування СП. При відсутності контролю рівня антиконвульсанта у хворого на епілепсію лікар ОНП не може вирішити дилему: або даний препарат неефективний, або його концентрація в крові не досягла терапевтичного рівня.

Контакт лікаря відділення невідкладної допомоги з дільничним педіатром дозволяє уникнути проведення зайвих досліджень і застосування лікарських препаратів, які або неефективні, або викликають певні побічні ефекти. Крім того, консультація з лікуючим лікарем хворого необхідна при виборі неантіконвульсантов- це дозволяє уникнути призначення препаратів, здатних взаємодіяти з антиконвульсантами або викликати небажані побічні ефекти.

Неправильний вибір препарату або призначення неадекватних навантажувальних доз при проведенні агресивного лікування судом (епілептичний стан і відновлення судомних нападів) може збільшити їх тривалість, погіршивши тим самим прогноз захворювання. Надмірно великі дози антиконвульсантів можуть викликати пригнічення дихання або гіпотензію і (в окремих випадках) посилити судоми.

Якщо неепілептіческіе пароксизмальні стани не розпізнаються, то виникає додатковий ризик, пов`язаний з отриманням зайвої (непотрібної) терапії та проведенням неадекватного лікування реально існуючого захворювання. Лікар ОНП, зустрічаючись з хворим на епілепсію, не в змозі вирішити всі його проблеми. Тісний контакт з дільничним педіатром або відповідним консультантом забезпечує належне дотримання хворим режиму лікування і дозволяє сподіватися на зменшення числа невідкладних ситуацій в майбутньому.

М. А. Нігро

Поділитися в соц мережах: