Перша допомога при судомах у дітей: загальне поняття

Приблизно у 4 млн громадян США (2% населення) відзначається та чи інша форма епілепсії. У набагато більшого числа осіб мають місце судоми, пов`язані з гарячковим захворюванням або будь-якими (терапевтичними або хірургічними) ускладненнями. Частота епілепсії варіює, проте, за даними Hauser і співавт., Щорічно реєструється 100 933 випадки виникнення захворювання. У дітей до 9-річного віку частота захворювання становить 4,4 на 1000, а в віці від 10 до 19 років - 6,6 на 1000. Значна кількість таких хворих надходить в ОНП у зв`язку з першим або повторним судорожним нападом. Зазвичай конвульсії при лихоманці розглядаються як окрема клінічна категорія-у дітей їх частота становить 3-4%.

Вищенаведені цифри не розкривають всієї глибини цієї проблеми - підвищену захворюваність і смертність, які можуть бути прямо пов`язані з судорожними припадками, їх причинними факторами або їх лікуванням. Як показують епідеміологічні дослідження, смертність хворих з епілепсією в 2-3 рази вище, ніж в контролі. Чим раніше виникають судоми і чим гірше соціальні умови хворого, тим вище захворюваність і смертність.

У типових випадках хворі з судомами надходять у відділення невідкладної допомоги за наступними обставинами:

початковий або повторний напад судом;
епілептичний статус;
ускладнення лікування;
виникнення судом на тлі гострого захворювання (наприклад, серповидно-клітинна анемія, захворювання обміну речовин або лихоманка), що вимагає лікування.

Невідкладна допомога при судомах включає наступне:

безпечне купірування судомного нападу;
ідентифікація та корекція швидко усуваються (або оборотних) причинних факторів;
проведення відповідних діагностичних досліджень і організація подальшого спостереження за хворим.

Якщо лікування представляє певні труднощі, то хворий госпіталізується. Лікування дітей з епілепсію досить специфічно, тому при відсутності у лікаря невідкладної допомоги відповідного досвіду або можливості оперативної консультації з педіатром хворого слід направити до дитячого відділення. Там, де передбачається проведення складних діагностичних і лікувальних заходів, слід пам`ятати, що їх своєчасність є найважливішим фактором зниження захворюваності.

визначення

Судомний припадок (СП) є епізодичним мимовільним зміною рухової активності, поведінкових реакцій, стану чутливої сфери та вегетативної нервової системи. Він являє різка зміна функції мозку. термін "епілепсія" вказує на повторюваність судом без явного (і оборотного) причинного фактора. З фізіологічної точки зору СП є наслідком раптово виниклої аномальної і надлишкової електричної імпульсації в нейронах (сіра речовина мозку), яка поширюється по їх відростках (біла речовина мозку) до ефективного органу (або органам), що і лежить в основі клінічних проявів судом. Класифікація судом досить спрощена. В якості стандартів прийнята Міжнародна класифікація епілептичних судом, запропонована Gastant (табл. 1).

Таблиця 1. Міжнародна класифікація епілептичних судомних нападів

I. Парціальні судоми (судоми, що починаються локально)

A. Парціальні судоми з елементарної симптоматикою (зазвичай без порушення свідомості)

З моторними симптомами (включаючи джексоновские судоми)
Зі специфічними сенсорними або соматосенсорную симптомами
З симптомами з боку вегетативної нервової системи
поєднані форми

Б. Парціальні судоми зі складною симптоматикою (зазвичай з порушенням свідомості)

Тільки з порушенням свідомості
З когнітивної симптоматикою
З афективної симптоматикою
З "психосенсорні" симптоматикою
З "психомоторной" симптоматикою
поєднані форми

B. Вдруге генералізовані парціальні судоми

II. Генералізовані судоми (симетрично двосторонні без локального початку)

A. "абсанси" (Petit mal)

Б. Двосторонній масивний епілептичний миоклонус

B. інфантильні спазми

Г. Клонические судоми

Д. Тонічні судоми

Е. Тоніко-клонічні судоми (grand mal)

Ж. Атонічні судоми

З. акінетичному судоми

III. Односторонні судоми (переважно)

IV. Неклассіфіціруемие епілептичні судоми (через неповноти даних)

Перший СП у дитини зазвичай викликає паніку у батьків, тому конкретні дані про самому припадку і про предсудорожний стані не завжди вдається отримати. Якщо судоми тривають лише кілька секунд або хвилин і якщо у когось із членів сім`ї вже були СП, то батьки можуть і не звернутися до відділення невідкладної допомоги. Якщо дитина не знаходиться в епілептичному стані або спазми не поновлюються в відділенні невідкладної допомоги, то лікар може відкласти проведення негайної протисудомної терапії і зосередити свою увагу на встановленні причинного фактора і оцінці ризику рецидиву.

Hauser і співавт. визначають реальність рецидивів у пацієнтів будь-якого віку в залежності від передбачуваної причини СП. У 73% спостерігалися ними хворих судоми були визначені як ідіопатичні, а у 27% - як віддалені симптоматичні. Идиопатические судоми повторилися у 17% хворих через 20 місяців після першого СП, а у 26% - через 36 міс, проте частота рецидивів була вище у хворих з генералізованими загостреними хвилями на ЕЕГ, а також у хворих, сиблинги яких мали СП. У хворих з попереднім неврологічним інсультом (цереброваскулярні пошкодження, менінгіт та ін.) Частота рецидивів через 20 місяців після першого СП склала 34%.

Негайна діагностика може бути розпочато в невідкладної ситуації-якщо ж судоми нетривалі і представляються идиопатическими, то рішення про призначення антиконвульсивної терапії може бути відкладено до завершення відповідного неврологічного обстеження. Причини перших судом різні (табл. 2). За даними різних досліджень, ідіопатична природа СП відзначається у 26,3-47% дітей з судомами. Причини вторинних судом також дуже різні (наприклад, запальні, структурні або обмінні захворювання, а також ураження, пов`язані із загальним захворюванням).

Таблиця 2. Причини судом у дітей

I. Інфекція

A. Менінгіт

Б. Енцефаліт

Гострий (герпес, цитомегаловірусна інфекція, краснуха)
Пізній (токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, краснуха)

B. внутрішньочерепної абсцес

Епідуральний і субдуральний
паренхіматозний

II. гіпоксія

A. Ішемічна (гипоксический інсульт)

Б. Гипоксемия

B. Ішемія (гіпертензія у матері)

Г. Внутрішньошлуночковий або церебральний крововилив (особливо у недоношених)

III. метаболічні розлади

A. Гіпоглікемія - менше 20 мг / 100 мл у недоношених і 30 мг / 100 мл у народжених в строк немовлят

Первинна і минуща
У дитини, мати якої страждає діабетом
Пов`язана з гіпоксією

Б. Гипокальциемия - менше 8 мг / 100 мл

Первинний гіпопаратіреоідізм
Вторинна при гіпоксії
Пов`язана з вживанням молочних сумішей (зазвичай у віці понад 1-2 тижні)

B. Гіпомагніємія - менше 1 мЕкв / л-зазвичай пов`язана з гипокальциемией

Г. Аміноацідопатія, наприклад некетоновой гіпергліцінемію, порушення в циклі сечовини при гіперамоніємії, хвороба "кленового сиропу"

Д. Органічна ацидемія

Первинна імолочнокисла ацідемія
Вторинна імолочнокисла ацідемія при гіпоксії
Метилмалонова ацидемія

Е. Порушення електролітного обміну

Синдром аномального антидіуретичного гормона при травмі мозку або інфекції
Ятрогенного походження (неадекватне внутрішньовенне введення рідин)
Невідповідна концентрація сумішей з вини медперсоналу або батьків
Дегідратація, примусове пиття води, блювота

Ж. Інші порушення обміну

Стан коферментной залежності
Жовтяниця новонароджених (kernicterus)
Галактоземия, непереносимість фруктози

З. Захворювання нирок, печінкова недостатність, гормональні розлади (хвороба Аддісона)

IV. травма

A. Пов`язана з пологами

здавлення щипцями
Вагінальна компресія при швидких пологах
Травма черевної порожнини (наприклад, випадкова аутотравма або навмисна травма)

Б. Неонатальний період

При поганому поводженні з дитиною
Ненавмисне пошкодження при різкому закачуванні

B. Постнатальний період - випадкова і невипадкова

Відкрита рана
Закрите пошкодження черепа або вдавлені переломи

V. Органічні ураження ЦНС

A. Вроджені аномалії (наприклад, агенезія мозолистого тіла, голопрозенцефалія, поренцефаліческая кіста)

Б. Придбані дефекти

Цереброваскулярні ураження внаслідок інфекції
Травма з подальшою поренцефалія і церебральної атрофія

B. Артеріовенозні аномалії з наявністю або відсутністю крововиливи

Г. факоматозах (наприклад, нейрофіброматоз, туберозний склероз, синдром Sturge-Weber)

Д. Вроджена захворювання серця з церебральною ішемією або гіпоксією

Е. Мозкові неоплазми

Ж. цереброваскулярних захворювань - крововилив в мозок внаслідок різних причин (наприклад, ВКВ, серповидно-клітинна анемія)

VI. Хромосомніаберації (наприклад, трисомії)

VII. Синдром відміни лікарських препаратів

А. Неонатальний

VIII. Вживання заборонених препаратів

А. Фенциклидин

Б. Алкоголь

IX. Випадкове вживання, наприклад теофіліну, важких металів (талій, свинець, ртуть, миш`як)

X. Ідіосинкразія до призначених препаратів

XI. синдром Рейє

XII. опікова енцефалопатія

У будь-якій групі хворих з СП є підгрупи, в яких судоми є симптомом попереднього захворювання-в таких випадках корекція або усунення цього первинного фактора робить рецидиви судом малоймовірними. Таким чином, першочерговим завданням має бути виявлення тих захворювань, які легко діагностуються і виліковуються.

Симптоматичні СП, пов`язані з гіпоглікемією, гипокальциемией і електролітним дисбалансом, можуть лікуватися негайно-ризик їх рецидиву невеликий, і зазвичай вони не вимагають застосування антиконвульсантів. СП, що виникають в результаті внутрішньочерепної інфекції або черепно-мозкової травми, можуть зажадати негайного, але короткочасного використання протисудомних препаратів. Симптоматичні судоми при системний червоний вовчак, серповидно-клітинної анемії, лейкозі, артеріовенозних аномаліях розвитку і пухлинах можуть бути першими проявами складного (але цілком ще курабельного) захворювання.

Якщо перші судоми носять затяжний характер або класифікуються як епілептичний статус, слід розпочати відповідне лікування і діагностичні дослідження. Якщо у хворого вже було кілька СП або якщо перші судоми носять затяжний характер або спостерігаються у хворого з високим ризиком рецидиву (наприклад, у хворого з попереднім неврологічним інсультом), то показано проведення протисудомної терапії. При тонічних, тоніко-клонічних або парціальних судомах найчастіше застосовується фенобарбітал, причому його початкові дози не повинні перевищувати ударні дози, які призначаються при епілептичному статусі. Другим за частотою використання в подібній ситуації препаратом є фенітоїн. Карбамазепін за своїми протисудомну властивостями, як вважають, еквівалентний фенітоїну, але він має інший спектр потенційних побічних ефектів.

Судоми за типом "абсанса" (Petit mal) рідко вимагають невідкладного лікування, тому перш ніж почати медикаментозну терапію більш специфічними препаратами (а саме: Етосуксимід, вальпроатом і ацетазоламідом) слід підтвердити діагноз за допомогою ЕЕГ.

М. А. Нігро

Поділитися в соц мережах: