Епілептичний статус: невідкладна допомога, лікування, симптоми, ознаки, причини

Причини епілептичного статусу

• Пухлина головного мозку (первинна або метастази).
• Внутрішньочерепна інфекція.
• Гіпоглікемія.
• ЧМТ.
• Електролітні порушення (зниження концентрації натрію, кальцію або магнію).
• Передозування лікарських препаратів.
• Синдром відміни (наприклад, алкоголю).
• Гіпоксія (наприклад, після зупинки серця).
• Наслідки інсульту.

Неефективність або скасування протиепілептичних засобів. Зверніть увагу! Більшість випадків епілептичного статусу спостерігають у пацієнтів, які не страждають на епілепсію.

Лікування епілептичного статусу

Пріоритетні напрямки

1. Стабілізація стану пацієнта. Оксигенотерапія.
2. Протиепілептична лікарська терапія.
3. Встановлення етіології судом.
4. Виявлення та лікування ускладнень.
5. Початок тривалої підтримуючої терапії при необхідності.

Стабілізація стану пацієнта

Підтримують прохідність дихальних шляхів, забезпечивши пацієнтові стійке бічне положення зі злегка опущеною головою для запобігання аспірації. Зазвичай дихання через рот не порушено і необхідності в інтубації трахеї не виникає.

Починають оксигенотерапію.

Проводять корекцію гіпотензії введенням колоїдних інфузійних розчинів. При гіпотензії проводять ЕКГ. Може знадобитися проведення моніторингу ЦВД.

Беруть кров для визначення сечовини, електролітів, кальцію, магнію, глюкози, функціональних проб печінки, OAK (в тому числі тромбоцитів) - при наявності підозри на отруєння або передозування ліків слід направити кров на токсикологічний скринінг також слід визначити рівень протиепілептичних препаратів в крові.

Тіамін 250 мг внутрішньовенно призначають при підозрі на алкоголізм, а також при порушенні стану харчування у пацієнта.

При підозрі на гіпоглікемію призначають розчин глюкози внутрішньовенно. У зв`язку з тим що глюкоза підвищує ризик виникнення енцефалопатії Верніке, у пацієнтів з підозрою на зловживання алкоголем перед введенням глюкози слід призначити тіаміну.

Протиепілептична лікарська терапія

Можуть бути призначені такі препарати:

• бензодіазепіни (діазепам, лоразепам);
• фенітоїн;
• фосфенітоїн;
• інші (загальна анестезія, паральдегід).

практичні рекомендації

Перемежовуються нюхові галюцинації можуть вказувати на наявність злоякісної гліоми переднемедіапьной частини лобової частки (гачок), що веде до нюхових припадків.

Епілептичний статус (тоніко-клонічні)

Протиепілептична лікарська терапія

Діазепам внутрішньовенно або ректально, при необхідності можливе повторне введення. Швидкість внутрішньовенного введення не повинна перевищувати 2-5 мг / (кгхмін). Діазепам швидко перерозподіляється і тому має коротку тривалість дії. Однак при повторному введенні жирова клітковина насичується диазепамом, тому препарат менше перерозподіляється і його вміст у крові починає збільшуватися. При цьому виникає ризик раптового пригнічення ЦНС, депресії дихання і серцево-судинного колапсу. Якщо судоми тривають, вводять лоразепам у дозі внутрішньовенно. Оскільки лоразепам не тримає в жировій тканині, сильно зв`язується з рецепторами ЦНС і має велику тривалість дії, він має певні переваги в порівнянні з диазепамом в лікуванні епілептичного статусу на ранній стадії.

Якщо судоми тривають, вводять фенобарбітал внутрішньовенно (у дорослого приблизно 700 мг протягом 7 хв).

Якщо судоми тривають протягом 30 хв після першого введення противосудорожного препарату, починають інфузію фенітоїну в дозі (приблизно 1 г за 20 хв). Зверніть увагу! 5% розчин глюкози несумісний з фенітоїном. Слід проводити електрокардіографічних моніторинг, так як фенітоїн може викликати арітмію- необхідно також контролювати пульс, АТ і частоту дихання. Внутрішньовенне введення фенітоїну щодо протипоказано при захворюваннях серця, особливо при наявності порушень провідності.

Альтернативний препарат - фосфенітоїн, його призначають у вигляді інфузії в дозі 15 ФЕ (приблизно 1 г за 20 хв).

При рефрактерном епілептичному статусі (судоми тривають протягом 60-90 хв після початку терапії) потрібна госпіталізація пацієнта у відділення інтенсивної терапії і реанімації.

• Слід провести загальну анестезію пропофолом або тіопенталом натрію.
• Паральдегідр - альтернативний препарат, але для його введення потрібні скляні шприци, так як паральдегід пошкоджує гуму і пластик.

Лікування внутрішньочерепної гіпертензії

• Слід почати ЕКГ-моніторинг.
• Введення анестетиків слід продовжити після закінчення останнього нападу судом, в тому числі тих, що виявлялися лише тільки змінами на електроенцефалограмме- потім дозу препаратів можна поступово зменшити.

Якщо протисудомна терапія неефективна, обмірковують наступні питання:

• Чи є адекватною первісна доза?
• Розпочато чи підтримуюча терапія і наскільки вона адекватна?
• Чи правильно встановлена причина епілептичного статусу?
• Чи адекватно лікування ускладнень епілептичного статусу?
• Чи встановлені супутні патологічні стани (наприклад, печінкова недостатність)?
• Чи не є діагноз помилковим: можливо, що у пацієнта «псевдостатус»?

Епілептичний статус (тоніко-клонічні)

з`ясування етіології

Корисно виявлення таких даних, як вказівка в анамнезі на прийом протиепілептичних препаратів, зловживання або синдром відміни наркотичних препаратів або алкоголю, цукровий діабет, травма і недавнє оперативне втручання (наприклад, гіпокальціємія після операції на щитовидній або паращитовидной залозах).

Обстежують пацієнта з метою виявлення ознак ЧМТ, менингизма, осередкового неврологічного дефіциту (судоми можуть носити фокальний характер), місць ін`єкцій наркотиків або інсуліну.

Оцінюють необхідність проведення термінового КТ при підозрі на ЧМТ як причину судорог- при підозрі на інфекцію ЦНС потрібне проведення поперекової пункції.

У той час як гіпоглікемію і гипокальциемию слід коригувати негайно, підвищувати рівень натрію в крові при гіпонатріємії слід поступово, щоб уникнути розвитку діміелінізаціі варолиева моста.

Виявлення та лікування ускладнень епілептичного статусу

Потрібне лікування таких порушень:

• гіпоксії;
• лактатацидоза;
• гіпоглікемії;
• аритмії;
• рабдоміолізу;
• електролітнихпорушень (особливо гипонатриемии, гіпо- та гіперкапіеміі);
• гіпотензії;
• внутрішньочерепної гіпертензії;
• лихоманки;
• набряку легенів;
• ДВС крові.

Лікування цих ускладнень проводять за тим самим описаним принципам. Початок тривалої підтримуючої терапії (при необхідності).

Деякі розлади, наприклад гіпоглікемія у пацієнтів з цукровим діабетом, які отримують інсулін, не вимагають проведення тривалої протисудомної терапії, їм проводять лише корекцію що привертають до виникнення судом причин. При інших захворюваннях може знадобитися призначення протисудомної терапії на короткий проміжок часу, наприклад при синдромі відміни алкоголю, або безперервно, наприклад, при повторюваних епілептичних статусах або деменції, викликаної дисциркуляторною енцефалопатією.

Вальпроєву кислоту в даний час застосовують як препарат першої лінії, альтернативою йому може бути карбамазепін. Вальпроєву кислоту призначають всередину в навантажувальної дозі в три прийоми (також може бути призначений внутрішньовенно). Кожні 3-6 днів добову дозу увелічівают- підтримуюча доза становить 20-30 мг / (кгхсут). Карбамазепін спочатку вводять 1-2 рази на день-підтримуюча доза становить 7-15 мг / (кгхсут) в 2-3 прийоми (200-800 мг / сут для дорослих).

Після внутрішньовенного введення дози насичення прийом фенітоїну можна продовжити в добовій дозі (приблизно 300 мг для дорослих) всередину, через шлунковий зонд або у вигляді внутрішньовенної інфузії. Дозу розраховують виходячи з даних про зміст фенітоїну в крові. Для оптимального ефекту плазмова концентрація фенітоїну повинна складати (40-80 ммоль / л). Фенітоїн не має переваг в порівнянні з іншими препаратами, так як під час лікування потрібне проведення моніторингу.