Психологія і психотерапія лікарська терапія епілепсії (розширений реферат)

Автор публікації багато років керує клінікою епілепсії одному з міст Великобританії. На його думку, навіть в еру доказательноймедіціни підбір найбільш адекватною для хворого протівоепілептіческойтерапіі не тільки наука, але й мистецтво. Обраний препарат долженіндівідуально "підходити" хворому, що зобов`язує лікаря учітиватьмногіе показники, наприклад, вагітна його пацієнтка або находітсяв дітородному періоді, має хворий надмірна вага, до какойвозрастной групі він належить, напади якого типу у неговознікают і т.д.
Розглядаючи засоби фармакотерапії епілепсії, автор подразделяетіх на вкорінені в клінічній практиці випробувані средстваі нові препарати. В першу групу віднесені карбамазепін, вальпроати фенітоїн.
карбамазепін найбільш показаний для лікування парціальнихі великих епілептичних припадків, а також поєднання цих тіповпріступов. Препарат зазвичай добре переноситься дітьми і больнимімолодого віку. Доза нарощується поступово до рівня, приякому припиняються напади або виникають побічні ефекти у вигляді похитування або сонливості. Максимально переносима дозадолжна насамперед визначатися за клінічним станом хворого, а не за рівнем вмісту препарату в крові. Індикатором того, що незабаром буде досягнута максимально переносима доза, можеслужити поява у хворого минущих станів двоїння в глазахілі нечіткості зору. Лікарю слід пам`ятати, що карбамазепінможет вступати в лікарський взаємодія з низкою інших препаратів, зокрема з протизаплідними засобами. Певним недостаткомкарбамазепіна є його здатність викликати аллергіческіереакціі, однак, як правило, легкі.
вальпроат використовується для лікування більш шірокогокруга нападів, ніж карбамазепін. Крім того, що вальпроатеффектівен при великих епілептичних і парціальних припадках, він є препаратом вибору при абсансах і міоклонічних судорогах.Для призначення максимальної рекомендованої дози препарату (3 гв день) не завжди буває необхідно її поступове наращіваніе.Однако слід пам`ятати, що при збільшенні доз іноді вознікаютограніченія, обумовлені проявом побічних ефектів в відеседаціі, збільшення ваги, тремору ще до досягнення максімальнихдоз. Перевагою вальпроата є те, що він на відміну откарбамазепіна не викликає індукції ферментів печінки і його можноназначать разом з іншими препаратами, зокрема з ламотріджіном.Вальпроат є препаратом вибору при лікуванні нападів в старческомвозрасте. Пролонгована форма вальпроату (депакин-хроно) создаетудобную можливість для отримання терапії один раз на добу.
Раніше популярнийв Великобританії фенітоїн позбувся було розташування в связіс побічними ефектами, які створюють набагато більше проблем, ніж при лікуванні хворих вальпроатом або карбамазепіном. При хроніческомпрімененіі фенітоїну побічні ефекти у вигляді гірсутизму, гіперплазіідесен, вугрової висипки виникають навіть у тих випадках, коли содержаніепрепарата в крові не виходить за терапевтичні межі. Ще болеесущественной проблемою є фенітоїнової інтоксикація. Метаболізмпрепарата має суттєві індивідуальні відмінності, і посколькупрі підборі доз можуть виникати непропорційно великі ізмененіяего концентрації в крові, у хворих можуть виникати симптоми інтоксікаціі.В зв`язку з цим для оптимізації лікування фенітоїном необхідно моніторіроватьего вміст у крові. Так, визначення рівня препарату в кровідолжно проводитися приблизно через два тижні після началатерапіі, оскільки стандартна початкова доза 300 мг в день можевикликати майже у половини хворих або занадто високу, або слішкомнізкую концентрацію. Однак, незважаючи на всі труднощі, пов`язаніз лікуванням фенітоїном, про нього не треба забувати, оскільки він можетоказаться ефективний в важких випадках захворювання, коли терапіяболее "м`якими" препаратами виявляється безуспішною. Крім того, автор вважає, що фенітоїн у літніх хворих переноситься також добре, як і вальпроат.
У Велікобрітанііза останнім часом в практику лікування епілепсії були внедрени5 нових препаратів: вигабатрин (Сабріл), ламотриджин (ламіктал), габапентин (Нейронтін), топірамат (топамакс) і тіагабін (габітріл) .Все препарати дозволені для застосування як засобу дополнітельнойтерапіі і в основному використовуються в комбінації з іншими препаратами, хоча останнім часом ламотриджин дозволений також і для монотерапіі.Между препаратами, на думку автора, немає істотних разлічійв ефективності, і всі вони добре зарекомендували себе при леченіітех хворих з парціальними припадками, у яких терапія карбамазепіномілі вальпроатом не дала результату .
перевагою ламотриджину, який вийшов на ринококоло 10 років тому, є те, що в порівнянні з іншими препаратаміон не викликає значних когнітивних порушень або явної седаціі.Однако в ряді випадків препарат надає збудливу действіеілі підсилює тривогу, що в літньому віці може носити характернепроізвольной ажитації. Незважаючи на це, автор публікації вважає, що ламотриджин ефективний при лікуванні літніх хворих, і в етойвозрастной групі найбільш оптимальним можна вважати прімененіеотносітельно низьких доз препарату. Застосування вальпроатов вместес ламотриджином дозволяє використовувати менші дози ламотриджину, оскільки вальпроат гальмує його метаболізм.
Таблиця. Вибір препарату на початку терапії епілепсії

У вігабатрин, який був дозволений для застосування раніше, ніж ламотриджин, обнаруженинежелательние явища у вигляді порушень полів зору, що создаетсерьезние перешкоди для застосування препарату. У публікації сделанвивод, що в даний час лікарям слід утриматися від назначеніявігабатріма.
У відносинах габапентінав Останнім часом відбулося коригування дози. Так, есліранее препарат рекомендувався в дозі 300-400 мг 3 рази на день, то пізніше стало ясно, що у багатьох хворих позитивні результатитерапіі досягаються тільки при поступовому збільшенні цієї дозив два або навіть три рази. У порівнянні з іншими препаратами габапентінпредставляется хоча і менш ефективним, але і значно менеетоксічним. На відміну від нього топирамат більш потужний, але і болеетоксічний препарат. Однак поступове нарощування дози в теченіенесколькіх місяців дозволяє зменшити його побічні ефекти. Несмотряна це, багато пацієнтів не можуть переносити препарат в терапевтіческіеффектівних дозах в основному через виникнення когнітивних нарушенійілі різкої втрати ваги.
Крім перечісленнихпрепаратов в практиці лікування епілепсії продовжують застосовуватисябарбітурати та бензодіазепіновие транквілізатори. Однакоавтор публікації висловлює думку, що якщо клоназепам і клобазампо раніше можна відносити до кола адекватних засобів терапііряда форм епілепсії, то застосування барбітуратів, незважаючи наіх дешевизну і простоту в користуванні, має бути обмежена, а хворі при необхідності повинні бути переведені на іншу терапію.
Підводячи підсумки, автор публікації вказує, що, незважаючина велику різноманітність доступних в даний час препаратовдля лікування епілепсії, багато хворих не отримують адекватної терапіі.В основі цього, як правило, лежать деякі типові помилки лікаря: 1) препарат вибраний невірно, так як неправильно визначено тіпсудорожних пріпадков- 2) препарат обраний правильно по відношеннюдо типу припадків, але без урахування індивідуальних показників хворого-3) препарат призначений або в занадто низькою, або в занадто високойдозе- 4) досягнутий фармакологічний контроль над епілепсією, але хворий страждає від побічних еффектов- 5) отримавши адекватниерекомендаціі фахівця-епілептології, хворий продовжує леченіепод наглядом лікаря загальної практики, але при зменшенні еффектівностітерапіі він не спрямовується за додатковими рекомендаціями фахівця.