Неврологія і невропатологія-Сучасні стандарти ведення хворих на епілепсію і основні прінціпилеченія

Епілепсія є одним з найбільш поширених заболеванійнервной системи. Захворюваність на епілепсію становить 50 - 70случаев на 100 тис осіб, поширеність 5 - 10 на 1 тисчеловек, не менше 1 припадку протягом життя переносять 5% населення, у 20 - 30% хворих захворювання є довічним. В 1/3 случаевпрічіна смерті хворих пов`язана з нападом (Є.І. Гусєв, Г.С. Бурд, 1994- W. Hauser, 1983, 1995). У порівнянні з першою половінойXX століття значно збільшилася захворюваність серед літніх (А.Б. Гехт і співавт., 1997 P.Jallon, P.Loiseau, 1995). За даннимВОЗ, відсутність належної інформації про епідеміологічних характерістікахепілепсіі в багатьох країнах веде до суттєвих недостаткіорганізаціі медичної допомоги. Так, більше 75% з 40 млн больнихепілепсіей в світі не отримують адекватного лікування.

Згідно з рекомендаціями Міжнародної протиепілептичної ліги, виділена епілептологія - міждисциплінарна наука, об`едіняющаяразлічние аспекти неврології, педіатрії, психіатрії, нейрохірургії, нейрофізіології, нейрорадіології, клінічної фармакології, нейропсихології соціальної медицини. Лікар-епілептології - як правило, невролог, педіатр або психіатр, що володіє спеціальними знаннями і опитомв діагностиці, дослідженні, лікуванні та веденні хворих на епілепсію.

Всесвітня організація охорони здоров`я, Міжнародна протівоепілептіческаяліга і Бюро по епілепсії оголосили в 1997 р кампанію "Епілепсія- з тіні" ("Out of Shadows - A Global Campain"). Вона обращенак політичним діячам, законодавцям, органам охорони здоров`я, медичним і немедичною організаціям всіх країн. Мета її -вивесті хворих на епілепсію з "тіні" соціальної стигматизації, а саме захворювання - з "тіні" на "світло" одного з пріорітетнихнаправленій в охороні здоров`я. Завдання кампанії: підвищення уровнязнанія і розуміння епілепсії в суспільстві-залучення вніманіяорганов охорони здоров`я до проблеми епілепсії, її вивчення і профілактиці-забезпечення всіх потреб хворих, включаючи освіту, навчання, обслуговування. У 1998 р в Гейдельберзі (Німеччина) прийнята ЕвропейскаяДекларація по епілепсії.

Сучасні стандарти ведення хворих на епілепсію, разработанниеВсемірной протиепілептичної лігою (Epilepsia, 1997), предусматріваютіспользованіе Міжнародної класифікації епілепсій та епілептіческіхсіндромов (1989), а також Міжнародної класифікації пріпадковв якості основи постановки діагнозу і вибору тактики леченіябольних. При клінічному обстеженні хворих особливе вніманіедолжно бути звернено на ретельний збір анамнезу з описом деталейпріпадка, проведеної терапії, її ефективності і побічних явищ, виявлення неврологічних і психіатричних порушень, а такжеповрежденій, обумовлених припадками. Особлива увага маєбути звернено на повторюваність нападів, наявність різних іхтіпов, хронобиологические особливості (приуроченість до определенномувремені доби, фазі менструального циклу і т.д.), наявність аури, перші об`єктивні ознаки розвитку нападу, послідовно варіабельність симптомів, зміна свідомості під час нападу, стан пацієнта після нападу.

У 1981 році Комісія по термінології та класифікації Международнойпротівоепілептіческой ліги прийняла Міжнародну классіфікаціюепілептіческіх припадків, згідно з якою виділяють парціальні (фокальні, локальні) припадки і генералізовані.

I. парціальні припадки підрозділяються на прості, складні (що відбуваються з порушенням свідомості) і вдруге генералізовані.

Серед простих парціальних припадків можуть бути виділені наступні, які характеризуються наявністю:

- моторних ознак;

- соматосенсорних або специфічних сенсорних симптомів (звуки, спалахи світла або блискавки);

- вегетативних симптомів або ознак (своєрідні ощущеніяв епігастрії, блідість, потіння, почервоніння шкіри, пілоереція, мідріаз);

- психічних симптомів.

Для складних припадків характерна та чи інша ступінь нарушенійсознанія. При цьому свідомість може бути не повністю втрачено, проте хворий лише частково розуміє, що відбувається навколо і впоследствііне може це відтворити.

Складні парціальні припадки поділяються на прості пріпадкіс подальшим порушенням свідомості і порушенням свідомості з началапріпадка. Часто складні парціальні припадки обумовлені фокусомв скроневої або лобної долі і починаються з аури.

У ряді випадків при парціальних припадках, простих або складних, патологічна біоелектрична активність, спочатку фокальна, поширюється по всьому мозку - при цьому розвивається вторинно генералізованнийпріпадок.

II. при первинно-генералізованих припадках в патологіческійпроцесс спочатку залучаються обидві півкулі головного мозга.Виделяют наступні типи генералізованих нападів:

1.Абсанси і атипові абсанси.

2.Міоклоніческіе.

3.Клоніческіе.

4.Тоніческіе.

5.Тоніко-клонічні.

6.Атоніческіе.

III. неклассіфіціруемие припадки

Міжнародна класифікація епілепсій, епілептичних синдромівбула прийнята в 1989 р Міжнародної протиепілептичної лігой.Классіфікація епілепсії заснована на двох принципах. Перший полягаєв визначенні, чи є епілепсія фокальній або генералізованной.Согласно другому принципу, виділяють ідіопатичну, сімптоматіческуюілі кріптогенную епілепсію.

1. Локалізаційно-обумовлені (Фокальні, локальні, парціальні) епілепсії:

- идиопатические (первинні);

- симптоматичні (вторинні);

- Криптогенні.

2. генералізовані епілепсії:

- идиопатические (в тому числі дитяча абсансная епілепсія і ювенільнаяабсансная епілепсія) - див. далі;

- симптоматичні або Криптогенні.

3. недетермінірованние епілепсії.

4. Особливі синдроми.

Діагностика характеру епілепсії і епілептичного синдрому в відповідність до класифікацією грунтується на результатах клінічного,електроенцефалографічного (ЕЕГ) обстеження з учетомданних інших методів (нейропсихології, МРТ і т.д.).

Провідним напрямком обстеження є ЕЕГ. традиційнаЕЕГ (Surface EEG) повинна реєструватися не менше Чемна 12 каналах енцефалографа одночасно при розташуванні електродовпо системі "10-20"- Паралельно можуть використовуватися інші каналидля моніторування ЕКГ, дихання, міограми, рухів очей. Аналізіроватьсядолжно не менше 20 хв якісного запису "фонової" ЕЕГ. Определенниетребованія пред`являються до проведення функціональних нагрузок.Гіпервентіляція з паралельної реєстрацією ЕЕГ повинна осуществлятьсяне менше 5 хв + 1 хв записи, яка є обов`язковою післязакінчення гіпервентіляціі- альтернативою є дворазова запісьпо 3 хв в умовах гіпервентиляції і 2 хв навантаження повторночерез 10 хв (при відсутності протипоказань). Необхідно такжеіспользованіе фотостимуляції.

Велике діагностичне значення має пролонгований моніторинг (LTME: video-EEG, ambulatory EEG), що дозволяє протягом длітельноговремені мониторировать ЕЕГ в зіставленні з клінічною картиною.

Нейроіміджінг є одним з основних ланок діагностікі.Он націлений на виявлення патологічного процесу, постановку сіндромальногоі етіологічного діагнозу, визначення прогнозу, тактики леченія.Методи нейроіміджінга:

1. КТ (в даний час визнається адекватним тільки для виявленіяопухолей, кальцификатов).

2. МРТ (метод вибору показаний всім хворим на епілепсію, крім невизивают сумніви випадків ідіопатичної епілепсії).

3. SPECT.

4. PET.

Епілепсія - захворювання, що вимагає тривалої, багаторічної (неменш 2 років після припинення нападів) терапії. Ця терапіяімеет принципове значення для здоров`я хворого, качестважізні- її ефект в більшості випадків очевидна (Є.І. Гусєв ісоавт., 1997 J.Cramer, 1994- O.Devinsky, 1996). Серед паціентовімеется значне число дітей і літніх людей, що робить крайневажним застосування препаратів з невеликою кількістю побочнихявленій, відсутністю токсичного впливу на інші органи і мінімальнимвзаімодействіем з іншими препаратами. В контингенті хворих такжезначітельна частка потенційно працездатних молодих людей, дляяких застосування нетоксичного високоефективного препарату напротязі декількох років з ймовірністю одужання може явітьсяразумной альтернативою довічної інвалідності при прийомі устаревшіхлекарств (А.Б. Гехт і співавт., 1998 С.А. Громов і співавт., 1997 J. Cramer, R.Mattson, 1993- S.Ried, 1998).

Метою лікування епілепсії є запобігання развітіяпріпадков застосуванням протиепілептичних препаратів (ПЕП) собеспеченіем постійної адекватної їх концентрації в крові (E.Perucca, 1995- S. Shorvon і співавт., 1996 S. Ried, 1998- P. Wolf, 1994) .Веденіе хворих повинно здійснюватися в відповідно до современниміСтандартамі, розробленими Міжнародною протівоепілептіческойлігой (ILAE, 1997).

Загальні принципи підбору препаратів

Парціальні припадки з або без вторинної генералізації

Карбамазепін і вальпроат є препаратами вибору. В останніроки показана рівна ефективність цих препаратів при парціальнихпріпадках (Chadwick D. і співавт., 1997). Фенобарбітал і фенітоінеффектівни, однак не є препаратами вибору через побочнихеффектов.

Нові препарати (ламотриджин, тіагабін і ін.) Застосовуються прірезістентной до лікування препаратами вибору епілепсії, як правило, в якості додаткової терапії (в ряді випадків можлива монотерапія).

генералізовані припадки

- тоніко-клонічні:

препарати вибору - вальпроати, карбамазепін. При синдромах генералізованнойепілепсіі найбільш ефективними препаратами є вальпроати.

Фенобарбітал і дифенін ефективні, однак не є препаратамівибора через побічні ефекти.

- абсанси:

препарати вибору - вальпроати і етосуксимід. При наявності в клініческойкартіне захворювання тільки абсансов зазначені препарати імеютравную ефективність, однак при поєднанні абсансов з тоніко-клоніческіміпріпадкамі (при синдромах первинно-генералізованої епілепсії) показані вальпроати або комбінація цих препаратів.

Ламотриджин також ефективний і застосовується при генералізованнихпріпадках (тоніко-клонічних, абсансах) у випадках недостаточнойеффектівності і / або поганий переносимості описаних препаратів.

- міоклонічні припадки:

препаратом вибору є вальпроат. Застосовують також клоназепам, ламотриджин.

Атипові абсанси, атонічні і тонічні напади часто резістентник лікуванню. В індивідуальних випадках може бути ефективний одиниз наступних препаратів: фенітоїн, вальпроат, ламотриджин, клоназепам, етосуксимід, фенобарбітал, ацетазоламід і кортикостероїди ілііх поєднання.

При недиференційованих припадках слід застосовувати вальпроати.

Слід підкреслити, що, за даними опублікованого в 1995 г.многоцентрового дослідження (A.Heller і співавт.), При леченіівпервие діагностованою епілепсії з первинно-генералізованниміілі парціальними припадками, в тому числі вторинно генералізованими, досить високою ефективністю володіють фенобарбітал, фенітоїн, карбамазепін і вальпроат (протягом 3-річного спостереження 12-месячнаяреміссія була досягнута відповідно в 74, 72, 77 і 74% випадків).

Доцільність застосування конкретного препарату, по мненіюавторов, була обумовлена перенесенням і виразністю побочнихявленій. Так, частота виражених побічних ефектів, требовавшіхотмени препарату, при прийомі фенобарбіталу становила 22%, щобуло достовірно вище, ніж при лікуванні фенітоїном (3%), карбамазепіном (11%), вальпроатами (5%).

взаємодія препаратів в більшості випадків обусловленовліяніем на систему печінкових ферментів (індукціейілі пригніченням). Також можлива взаємодія ПЕП з другімілекарствамі, наприклад, оральними контрацептивами (P. Patsalos, 1998).

Важливо підкреслити, що принцип монотерапії є ведущімпрінціпом терапії епілепсії. Купірування епілептичних пріступовдолжно здійснюватися переважно одним препаратом. політерапія(Лікування 2 ПЕП і більше) доцільна лише при невозможностіадекватной монотерапії. Політерапія збільшує ризик развітіяпобочних ефектів і взаємодії препаратів. Багато препаратиімеют взаємний антагонізм, і одночасне їх застосування можетзначітельно послабити ефект кожного. Застосування 3 протівоепілептіческіхпрепаратов може бути здійснено лише в одиничних випадках прірезістентних формах епілепсії і повинно бути строго аргументіровано.Одновременное застосування більш 3 антиконвульсантів в лікуванні епілепсіінедопустімо (H.Walance і співавт., 1997 P. Wolf, 1994).

Частота прийому протиепілептичного препарату обичноопределяется періодом напіврозпаду його в плазмі, і для большінствапротівоепілептіческіх засобів (вальпроати, карбамазепін) составляет3 рази в день. В цілому час прийому препарату визначається какособенностямі захворювання (часом розвитку припадків і т.д.), Так і характеристиками препарату (побічними ефектами і ін.). Так, фенобарбітал, що володіє тривалим періодом напіврозпаду, поряд з вираженим седативним дією може прийматиодноразово вечірні години . Проте, щоб уникнути різких коливань концентрацііпрепарата в крові може бути краще дворазовий пріемданного препарату. Деякі лікарські засоби, особеннопрі призначення високих доз, повинні застосовуватися 3 рази в день воізбежаніе побічних ефектів. У дітей метаболізм препаратів проісходітбистрее, тому в педіатрії доцільні більш частий пріемпрепаратов і застосування більш високих доз (у розрахунку на кг весатела).

Розглянемо більш докладно загальні принципи переходу з одногоПЕП на інший. При неефективності одного з ПЕП застосовуєтьсяальтернативна монотерапія - поступовий переходна монотерапию іншим ПЕП. Існує кілька тактичних варіантовподобного переходу (S.Ried, 1998).

Перший з них полягає в поступовому нарощуванні дозивторого препарату при збереженні дози першого без змін.Коли досягнута бажана доза другого препарату (і концентраціяего в крові досягла бажаного рівня), доза першого препаратапостепенно зменшується. На жаль, цей варіант може сопровождатьсявременним збільшенням частоти і вираженості побічних еффектоввследствіе того, що взаємодія препаратів може прівестік збільшення концентрації одного з них з ознаками нежелательнихявленій. Слід дуже поступово збільшувати дозу другого препаратадо тих пір, поки припадки не припиняться або, навпаки, поки увеліченіечастоти побічних явищ не змусить відмовитися від прімененіявторого препарату.

Можливий так званий зустрічний варіант, при которомпараллельно поступово зменшується доза першого препарату і наращіваетсядоза другого. Цей варіант має свої слабкі сторони.Концентрація в крові першого препарату може зменшитися ніжетерапевтіческіх значень, а другого - ще не досягти необходімихвелічін. Це може привести до тимчасового збільшення частоти пріпадков.Во уникнути цього необхідно, щоб хворий ретельно виполнялрекомендаціі лікаря по індивідуально підібраному "графіком" ізмененіядози. надзвичайно важливий контроль концентрації препаратівв крові, оскільки у багатьох протиепілептичних препаратів нетлінейной залежності між дозою препарату і концентрацією.

Слід підкреслити, що скасування першого ПЕП повинна проізводітьсяпостепенно. Заміна барбітуратів і бензодіазепінів необхідно проізводітьсяне швидше ніж протягом 2 - 4 тижнів і більше з огляду на наявність вираженногосіндрома скасування.

визначення концентрації ПЕП в крові є однимз основних вимог Міжнародних стандартів ведення больнихепілепсіей. Велике значення в фармакотерапії епілепсії моніторінгпріобрел в зв`язку з тим, що для більшості антіконвульсантовбилі виявлені значущі кореляції між дією препарату иего рівнем в крові пацієнтів.

Лікарські препарати, що застосовуються при епілепсії

Наводимо коротку інформацію по основним і деяким новим протівоепілептіческімпрепаратам.

вальпроати

Фармакологічна дія. Протиепілептичний.

Механізм дії. Протиепілептичний дію связанос впливом на вольтаж-залежні натрієві канали, інгібірованіемГАМК-трансферази, впливом на рецептори ГАМК А.

Фармакокінетика. При пероральному прийомі добре всасиваются.Всасиваніе кілька сповільнюється при прийомі після їжі (близько 75-85% препарату). Зв`язування з білками близько 90%. Метаболізується а передусім в печінці (гідроксилювання і зв`язування з глюкуронідом) .Небольшая частина окислюється за участю мікросомальних ферментовілі в мітохондріях гепатоцитів. Виводиться з сечею у вигляді глюкуроніда.Является інгібітором ферментів печінки.

Показання. Всі форми епілепсії.

Протипоказання. Хвороби печінки (у стадії загострення) .Наявність в сімейному анамнезі випадків тяжкого порушення функцііпечені. Порфирія. Геморагічний діатез.

Лікарська взаємодія. Вальпроати часто увелічіваютконцентрацію в плазмі крові активних метаболітів карбамазепінаі ламотриджину *, примідону, фенобарбіталу, фенітоїну (але можуть зменшувати), іноді збільшують концентрацію в плазмі крові етосуксімідаі примідону (з тенденцією до істотного збільшення рівня фенобарбіталу).

Побічна дія. Зовсім від дози: тремор, увеліченіемасси тіла, випадання волосся, анорексія, диспепсія, нудота, блювання, периферичні набряки, сонливість, гипераммониемия.

По механізму ідіосинкразії: Гострий панкреатит, гепатотоксичність, тромбоцитопенія, енцефалопатія, тератогенність.

Застереження. Обережно призначати при порушенні функцііпечені (зокрема, гострому і хронічному гепатиті) і нирок, тенденціік геморагії, перед оперативними втручаннями, при беременності.Следует контролювати картину крові.

Застосування і дози при епілепсії. Для дорослих - пероральнийпріем, починаючи з 500 мг на добу в 2 прийоми, з поступовим увеліченіемна 250 мг на тиждень до досягнення підтримуючої дози тисячі -3000мг. Максимальна доза 4000 мг на добу. Терапевтична концентраціяв плазмі крові 50-150 мг / мл.

Частота прийому - 3 рази на добу, пролонгованих ("хроно") Форм-1-2 рази на добу. У ряді робіт (Bergmann, 1999) показана лучшаяпереносімость і велика ефективність ретардних форм вальпроатов.

Для дітей - починати з 15-20 мг / кг, підтримуюча доза 30 -80мг / кг в день.

карбамазепін

Фармакологічна дія. Протиепілептичний, знеболювальну, антидепресивну, нормотіміческое.

Механізм дії. Протиепілептичний дію зв`язаність основному з впливом на вольтаж-залежні натрієві канали.

Фармакокінетика. При пероральному прийомі повільно всасиваетсяоколо 75-85% препарату. Зв`язування з білками 70-80%. Метаболізіруетсяв печінки з формуванням більш 32 метаболітів, деякі з яких (особливо епіоксід) мають протиепілептичної активністю.

Біотрансформація карбамазепін характеризується самоіндукцією.

Показання. Парціальні припадки з або без вторинної генералізаціі.Первічно- генералізовані тоніко-клонічні напади (але недруги генералізовані напади). Невралгія трійчастого нерва, профілактика маніакально-депресивних порушень, резістентнихк лікування препаратами літію.

Протипоказання. Порушення атріовентрикулярної провідності, порушення кістковомозкового кровотворення, порфірія, одновременноепрімененіе інгібіторів МАО і солей літію, абсанси, міоклоніческіепріпадкі.

лікарська взаємодія. Карбамазепін часто сніжаютконцентрацію в плазмі крові клоназепама, ламотриджину, фенітоїну (можливе підвищення), вальпроату, іноді знижують концентраціюв плазмі крові етосуксимід і примідону (при цьому відзначається тенденціяк відповідного збільшення рівня фенобарбіталу).

Побічна дія. Зовсім від дози: диплопія, запаморочення, головний біль, нудота, сонливість, нейтропенія, гіпонатріємія, гіпокальціємія, порушення ритму серця.

По механізму ідіосинкразії: Висип, агранулоцитоз, апластіческаяанемія, гепатотоксичність, фотосенсітівная, синдром Стівенса Джонсона, тромбоцитопенія, тератогенність.

Застереження. Обережно призначати при порушенні функцііпечені і нирок, алергічних реакціях, глаукомі, вагітності, водінні автотранспорту. Слід контролювати картину крові.

Застосування і дози при епілепсії. Для дорослих - пероральнийпріем, починаючи з 200 мг на добу в 2 прийоми, з поступовим увеліченіемна 200 мг на тиждень до досягнення підтримуючої дози 600 -1200мг. Максимальна доза 1600 мг на добу. Терапевтична концентраціяв плазмі крові 4-12 мг / мл.

Частота прийому 3 рази на добу. Доцільно застосування ретарднихформ 1-2 рази на добу, що дозволяє забезпечити більшу регулярностьпріема препаратів, стабільну концентрацію в плазмі і в ряді случаевлучшую переносимість.

Для дітей - починати з 10-15 мг / кг, підтримуюча доза 10-30мг / кг в день.

клоназепам

Фармакологічна дія. Протиепілептичний, анксіолітичну, міорелаксуючу та снодійну.

Механізм дії. Протиепілептичний дію зв`язаність основному з впливом на рецептори ГАМК, а також вліяніемна вольтаж-залежні натрієві канали.

Фармакокінетика. При пероральному прийомі добре всасивается.Связиваніе з білками 47%. Метаболізується в печінці з формірованіем5 метаболітов- виводиться нирками.

показання. Препарат ефективний при абсансах (проте, какправіло, не є препаратом вибору внаслідок побічних явленійі можливого звикання). Також показаний в якості вихідної ілідополнітельной терапії при атипових абсансах, атонічних, міоклоніческіхпріпадках.

Протипоказання. Порушення дихання, легенева недостатність, міастенія.

Лікарська взаємодія. Підсилює дію алкоголю, нейролептиків, анальгетиків, міорелаксантів.

Побічна дія. Зовсім від дози: стомлюваність, седатівноедействіе, сонливість, запаморочення, атаксія, збудливість, агресивність (у дітей), гіперкінези (у дітей), гіперсалівація, бронхоррея, психози.

По механізму ідіосинкразії: Висип, тромбоцитопенія.

Застереження. Особливо обережно призначати при нарушенііфункціі печінки і нирок, дихання, у літніх, при вагітності ілактаціі. При раптовій відміні можливе посилення нападів.

Застосування і дози при епілепсії. Для дорослих пероральнийпріем починаючи з 1 мг (0,5 мг літнім), зазвичай на ніч в теченіе4 днів, з поступовим збільшенням до підтримуючої дози 2-6 мгв протягом 2 - 4 тижнів. Максимальна доза - 20 мг на добу. Терапевтіческаяконцентрація в плазмі крові 0,02-0,08 мг / мл. Частота прийому 3рази на добу.

Для дітей до 10 років - 0,01 - 0,03 мг / кг. У віці до 1 року-починати з 0,25 мг і збільшувати до 0,5 - 1 мг, 1 - 5 років -до 1-3 мг. Для дітей 5-12 років - починати з 0,5 мг - до 3-6 мг.

ламотриджин

Фармакологічна дія. Протиепілептичний.

Механізм дії. Протиепілептичний дію обусловленотем, що ламотриджин є антагоністом рецепторів глютамат, а також пов`язане з впливом на вольтаж- залежні натрієві канали.

Фармакокінетика. При пероральному прийомі швидко і полностьювсасивается. Зв`язування з білками 55%. Метаболізується в печеніс формуванням 2-n-глюкуроніду. Період напіввиведення составляетоколо 30 ч. У той же час при призначенні разом з карбамазепіном, фенітоїном, фенобарбіталом знижує період напіввиведення до 15год, а при паралельному прийомі вальпроатов період полувиведеніяувелічівается до 60 год.

Показання. Монотерапія та додаткова терапія парціальнихі генералізованих нападів.

Протипоказання. Печінкова недостатність.

Лікарська взаємодія. Ламотриджин іноді повишаетконцентрацію в плазмі активних метаболітів карбамазепіну. Препаратподвержен дії індукторів або інгібіторів мікросомальних сістемпечені (див. Також фармакокінетику).

Побічна дія. Зовсім від дози: сонливість, диплопія, головний біль, атаксія, тремор, нудота.

По механізму ідіосинкразії: Висип, синдром Стівенса - Джонсона.

застереження. Ретельно стежити за можливими аллергіческіміреакціямі, контролювати показники крові та функції печінки, недопускати різкої відміни препарату (тільки при розвитку побочнихявленій). Обережно призначати при порушенні функції печінки і нирок, алергічних реакціях, вагітності.

Застосування і дози при епілепсії. Дозування существеннозавісіт від супутньої протиепілептичної терапії. Дозу ламотріджінаследует підвищувати дуже повільно, не більше 1 рази в 2-3 тижнів. Дляпрінімающіх препарати - індуктори ферментів печенівзрослих пацієнтів - починати з 50 мг з подальшим повишеніемна 50 мг до досягнення підтримуючої дози 300-500 мг в 2 пріема.Для дітей до 12 років - починати з 2 мг / кг в день в 2 прийоми додостіженія підтримуючої дози 5-15 мг / кг в 2 прийоми.

Для дорослих, які приймають інгібітори ферментів печінки (вальпроат), - починати з 25 мг, повільно збільшуючи дозу на 25 мг до достіженіяподдержівающей дози 100-200 мг. Для дітей - починати з 0,2 мг / кги повільно підвищувати до 1-5 мг / кг.

При монотерапії - починати з 25 мг з подальшим підвищенням на25 мг, потім на 50 мг до досягнення підтримуючої дози 100-200 (рідко до 500 мг) на добу в 2 прийоми.

фенітоїн

Фармакологічна дія. Протиепілептичний.

Механізм дії. Протиепілептичний дію связанос впливом на вольтаж- залежні натрієві канали.

Фармакокінетика. При пероральному прийомі повільно всасиваетсяоколо 85% препарату. Зв`язування з білками 69-96%. Метаболізіруетсяв печінки.

Фармакокінетика фенітоїну відрізняється нелінійним характером. Ізмененіеконцентраціі препарату в крові відбувається швидше, ніж ізмененіедози препарату при збільшенні або зменшенні останньої. Времядо досягнення стабільного стану після зміни дози можетварьіровать від 5 до 28 днів. Концентрація препарату в плазмі кровіпрі прийомі однієї дози не дозволяє прогнозувати її значеніяпрі інший дозуванні.

Показання. Всі форми припадків, за винятком абсансов (ефективний, але не є препаратом вибору внаслідок побочнихеффектов).

Протипоказання. Порушення функції печінки, нирок, сердечнаянедостаточность, кахексія, порфірія, абсанси.

Лікарська взаємодія. Фенітоїн часто знижує концентраціюв плазмі клоназепама, карбамазепіну, ламотриджину, топірамату, вальпроату. Часто підвищує концентрацію фенобарбіталу. Іногдасніжает концентрацію в плазмі крові етосуксимід і примідону (прицьому відзначається тенденція до збільшення рівня перетворення в фенобарбітал).

Побічна дія. Зовсім від дози: ністагм, атаксія, анорексія, диспепсія, нудота, блювота, агресія, депресія, сонливість, головний біль, парадоксальні припадки, мегалобластна анемія, гіперглікемія, гіпокальціємія, остеомаляція, неонатальні геморагії.

По механізму ідіосинкразії: Акне, гіпертрофія ясен, грубиечерти особи, гірсутизм, вовчакоподібний синдром, псевдолімфома, невропатії периферичних нервів, висип, синдром Стівенса - Джонсона, контрактура Дюпюітрена, гепатотоксичність, тератогенність.

Застереження. Обережно призначати при порушенні функцііпечені, вагітності, лактації, водінні автотранспората. Следуетконтроліровать картину крові, функції печінки.

Застосування і дози при епілепсії. Для дорослих - пероральнийпріем під час або після їди (щоб уникнути подразнення слізістойжелудка) 150-300 мг на добу в 3 прийоми, з поступовим медленнимувеліченіем на 100 мг на місяць до досягнення підтримуючої дози300-500 мг. Терапевтична концентрація в плазмі крові 10-40мг / мл.

Частота прийому - 3 рази на добу.

Для дітей - починати з 5 мг / кг в день в 2 прийоми, поддержівающаядоза 4-8 мг / кг в день, максимальна 300 мг.

Фенобарбітал та інші барбітурати

фенобарбітал

Фармакологічна дія. Протиепілептичний, седативну, снодійну.

Механізм дії. Протиепілептичний дію зв`язаність основному з впливом на вольтаж-залежні натрієві канали ина рецептори ГАМК А.

Фармакокінетика. При пероральному прийомі повільно всасиваетсяоколо 75-85% препарату. Зв`язування з білками на 50% у взрослихі на 30-40% у маленьких дітей. Добре проникає через плаценту.Метаболізіруется в печінці. Виводиться нирками.

Показання. Всі типи припадків, за винятком абсансов.

Фенобарбітал є одним з найбільш старих протівоепілептіческіхпрепаратов (застосовується з 1911 р). Набув поширення вовсем світі внаслідок достатню ефективність і дешевизну. Вів же час в розвинених країнах його застосування значно ограніченоіз через побічні ефекти.

Протипоказання. Порушення функцій печінки, нирок, міастенія.алкоголізм, наркотична залежність, абсанси.

лікарська взаємодія. Часто знижує концентраціюв плазмі карбамазепіну, клоназепама, ламотриджину, фенітоїну (возможноповишеніе), вальпроату, іноді знижує концентрацію в плазмі етосуксимід.

Побічна дія. Зовсім від дози: стомлюваність, втома, депресія, безсоння (у дітей), гіперкінези (у дітей), збудливість (у дітей), агресивність, погіршення пам`яті, порушення лібідо, імпотенція, дефіцит фолатів, неонатальні кровотечі, гіпокальціємія, остеомаляція.

По механізму ідіосинкразії: Висип, ексфоліація, токсіческійепідермальний некроз, гепатотоксичність, тератогенність.

застереження. Обережно призначати при порушенні функцііпечені і нирок, дихання, при вагітності, лактації, у літніх, дітей, осіб з порушеннями психічного розвитку, при водінні автотранспорта.Следует контролювати картину крові, функції печінки. Чи не допускатьрезкого припинення прийому препарату.

Застосування і дози при епілепсії. Для дорослих - пероральнийпріем починають з 90 мг у вечірній час або (щоб уникнути різких"пікових" змін концентрації препарату в крові) 2 рази в день.Медленно підвищують до підтримуючої дози 90-120 мг. Терапевтіческаяконцентрація в плазмі крові 10-40 мг / мл.

Для дітей - 3-5 мг / кг / день.

примідон в печінці частково перетворюється в фенобарбітал фенілетілмалонамід. Обидва метаболіти мають протівоепілептіческуюактівность.

Застосування і дози. Дорослі - пероральний прийом, як правило, після їди. Починають з 100-125 мг у вечірній час, потім каждие3 дня добову дозу збільшують на 250 мг до підтримуючої дози750-1000 мг. Терапевтична концентрація в плазмі крові 5-12мг / мл.

Діти - 12-25 мг / кг / день (підтримуюча доза).

Бензобарбітал метаболізується до фенобарбіталу.

Застосування і дози при епілепсії. Для дорослих - пероральнийпріем 300-600 мг на добу в 3 прийоми. Для дітей - 4-6 мг / кг / день, доза - 10-30 мг / кг в день.

етосуксимід

Фармакологічна дія. Протиепілептичний, знеболювальну, антидепресивну, міорелаксуючу.

Механізм дії. Протиепілептичний дію зв`язаність основному з впливом на вольтаж-залежні кальцієві канали (Т-канали).

Фармакокінетика. При пероральному прийомі всмоктується бистроі майже повністю. Незначно зв`язується з білками плазмикрові. Метаболізується в печінки-виводиться переважно змочити. Добре проникає через гематоенцефалічний бар`єр і плацентарнийбарьер.

показання. Абсансние припадки.

Протипоказання. Печінкова і ниркова недостаточность.Не рекомендується при вагітності. При прийомі препарату следуетотказаться від грудного вигодовування.

лікарська взаємодія. Етосуксимід іноді сніжаетконцентрацію в плазмі крові фенітоїну.

Побічна дія. Зовсім від дози: нудота, анорексія, блювання, збудження, сонливість, головний біль.

По механізму ідіосинкразії: Висип, мультиформна еритема, синдром Стівенса - Джонсона, вовчакоподібний синдром, агранулоцитоз, апластична анемія.

застереження. Обережно призначати при водінні автотранспорта.Следует контролювати картину крові і функції печінки. Чи не рекомендуетсяпрі вагітності. При прийомі препарату слід відмовитися від грудноговскармліванія.

Застосування і дози. Для дорослих: пероральний прийом, начинаяс 250-500 мг на добу, з поступовим збільшенням на 250 мг в неделюдо досягнення підтримуючої дози 1000-1500 мг. Терапевтіческаяконцентрація в плазмі крові 40-120 мг / мл.

Частота прийому 1 3 рази на добу.

Для дітей до 6 років - починати з 10-15 мг / кг (не більше 250 мгв добу). Для дітей старше 6 років - починати з 250 мг в день. Поддержівающаядоза - 15-30 мг / кг в день.

У процесі реєстрації в Росії знаходиться ряд нових високоеффектівнихпротівоепілептіческіх препаратів, в тому числі тіагабін.

У хворих, резистентних до консервативного лікування (не більше 10-15% всіх хворих), розглядається питання про хірургічне леченііепілепсіі. Хірургічне лікування епілепсії - будь нейрохірургіческоевмешательство, первинною метою якого є зменшення вираженностіепілепсіі.

Якість життя хворих на епілепсію

Лікування епілепсії повинне обов`язково включати комплекс мадіцінскіхі соціальних заходів. У сучасній епілептології однією з пріорітетнихцелей є поліпшення якості життя та реабілітація больнихепілепсіей (В.А. Карлов, 1996 С.А. Громов, 1987, А.Б. Гехт ісоавт., 1998, Cramer J. і співавт., 1997). S.Ried (1998) підкреслює, що лікування епілепсії - завжди щось більше, ніж фармакотерапія.

Велике значення має вивчення захворюваності, поширеності, смертності в різних вікових групах, аналіз структури інвалідностібольних епілепсію і факторів, на них впливають, а також качестважізні пацієнтів, аспекти медико-соціальної реабілітації, в цьому числі: адекватність одержуваної хворими протівоепілептіческойтерапіі- можливість і методи усунення або компенсації ограніченійіх життєдіяльності (навчання, трудової діяльності, общеніяі ін.).

Згідно зі стандартами Всесвітньої протиепілептичної ліги, больниеепілепсіей повинні бути забезпечені:

- послугами регіональної епілептичної служби;

- доступом до спеціалізованої команді професіоналів, що включає: фахівця з дорослої та дитячої епілептології, медсестру, клініческогопсіхолога, соціального працівника, фахівця з гігієни праціїх профзахворювань;

- можливістю стаціонарного лікування (наприклад, при епілептіческомстатусе);

- можливістю висококваліфікованого нейрофізіологіческогообследованія;

- доступом до лабораторних обстежень та моніторингу уровняпротівоепілептіческіх препаратів в крові;

- доступом до методів нейроіміджінга, особливо МРТ;

- доступом до центрам епілептичної хірургії;

- можливістю комплексного обстеження і лікування;

- консультацією з питань планування сім`ї та вагітності;

- консультаціями психолога;

- контактом з немедицинскими організаціями;

- доступною письмовою інформацією про припадках, типах епілепсії, обстеження, лікування.