Системна червона вовчанка. Медикаментозне лікування

Відео: Вчені знайшли панацею від червоного вовчака

Медикаментозне лікування

Найбільш важливі ЛЗ, що застосовуються при лікуванні ВКВ: ГК, цитотоксичні препарати (азатіоприн, циклофосфамід), гидроксихлорохин, НПЗП.

Нестероїдні протизапальні препарати
• НПЗП в стандартних терапевтичних дозах можна застосовувати для лікування м`язово-скелетних проявів ВКВ, лихоманки і помірного серозита.
• У пацієнтів з АФС необхідно з обережністю використовувати інгібітори ЦОГ-2 (мелоксикам, німесулід, целекоксиб і ін.), Так як вони можуть сприяти розвитку тромбозів у хворих зі схильністю до гіперкоагуляції.

гидроксихлорохин
• Гидроксихлорохин слід призначати при ураженнях шкіри, суглобів і конституційних порушеннях. Його застосування дозволяє запобігти розвитку загострень CKB.
• Крім того, гидроксихлорохин знижує рівень ліпідів і зменшує ризик тромботичних ускладнень.
• Необхідне проведення повного офтальмологічного обстеження 1 раз на рік у зв`язку з ризиком розвитку ретинопатії (1: 5000).

глюкокортикоїди
• При недостатній ефективності нестероїдних протизапальних засобів і гідроксихлорохіну хворим з низькою активністю захворювання призначають невеликі дози ГК (преднізолон lt; 10 мг / добу).
• Хворим з помірною активністю захворювання призначають середні дози ГК (20-40 мг / добу) протягом 2-4 тижнів з поступовим зниженням до підтримуючої дози.

• При лікуванні важких клінічних проявів з боку центральної нервової системи, гломерулонефриту, тромбоцитопенії, гемолітичної анемії призначають високі дози ГК і цитотоксичних препаратів. Абсолютне показання для призначення високих доз ГК (1 мг / кг / добу і більше) - висока активність ВКВ, на тлі якої за відсутності лікування дуже швидко розвивається необоротне поразка життєво важливих органів. Тривалість прийому високих доз ГК залежно від клінічного ефекту коливається від 4 до 12 тижнів. Зниження дози слід проводити поступово, під ретельним клініко-лабораторним контролем, а підтримуючі дози (5-10 мг / добу) хворим слід приймати протягом багатьох років.

• Пульс-терапія (500-1000 мг в / в крапельно метилпреднизолона протягом не менше 30 хв 3 дні поспіль) показана у хворих з високою активністю ВКВ з метою досягнення швидкого ефекту, а також зниження дози пероральних ГК.

циклофосфамід
Циклофосфамід - препарат вибору при волчаночном нефриті і важкому ураженні центральної нервової системи. Призначення циклофосфаміду щомісяця по 0,5-1,0 г / м2в / в крапельно протягом 6 міс, а потім кожні 3 місяці протягом 2 років в поєднанні з пульс-терапією метилпреднізолоном (по 1,0 г / добу протягом 3 послідовних днів) і пероральних прийомом ГК (преднізолон 40-60 мг / добу) збільшує виживаність хворих проліферативним вовчаковим нефритом більшою мірою, ніж монотерапія ГК (в тому числі пульс-терапія) або лікування ГКС і азатіоприном. Застосування циклофосфаміду часто дозволяє контролювати клінічні прояви ВКВ, рефрактерні до монотерапії високими дозами ГК (такі, як тромбоцитопенія, ураження ЦНС, легеневі геморагії, системний васкуліт).

Існують дві основні схеми лікування циклофосфамідом: пероральний прийом препарату в дозі 1-2 мг / кг / сут і интермиттирующее в / в болюсне введення високих доз препарату (500-1000 мг / м2) (так звана пульс-терапія). На тлі в / в введення циклофосфаміду частота побічних реакцій (особливо геморагічного циститу) менше.

Основні побічні реакції циклофосфамида
• Придушення кістковомозкового кровотворення: лейкопенія, тромбоцитопенія, панцитопенія.
• Шлунково-кишкові розлади: нудота, блювота, болі в животі, діарея. Є найбільш частими побічними реакціями. Для профілактики нудоти / блювоти рекомендується в / в введення метоклопраміду за 15 хв до початку інфузії циклофосфамида.

• Алопеція. Переривання терапії циклофосфамідом веде до нормалізації росту волосся.
• Інфекційні ускладнення. Є показанням до переривання терапії циклофосфамідом.
• Аменорея, азооспермія, безпліддя, ризик виникнення яких зростає зі збільшенням кумулятивної дози препарату і віку хворого. Введення циклофосфамида під час менструації дозволяє знизити ризик розвитку безпліддя.

• Поразка сечового міхура (геморагічний цистит) рідко. Для профілактики даного ускладнення необхідно споживання великої кількості рідини (не менше 2-2,5 л) в день введення циклофосфаміду. Розвиток важкого геморагічного циститу є абсолютним показанням до скасування циклофосфамида.
• Гепатотоксичность. При підвищенні рівня трансаміназ і / або білірубіну більш ніж в 2 рази рекомендується тимчасове скасування препарату.

• Кардіотоксичність (рідко).
• Злоякісні новоутворення (дуже рідко). Абсолютне показання до скасування циклофосфамида.

Для лікування менш важких, але резистентних до ГК клінічних проявів або в якості компонента підтримуючої терапії, що дозволяє використовувати більш низькі дози ГК (так званий стероідсберегающій ефект), застосовують азатіоприн (100-200 мг / добу), метотрексат (7,5-15 мг / тиждень), мікофенолату мофетилу (1-3 г / сут) і циклоспорин (lt; 5 мг / кг / добу).

азатіоприн
Азатіоприн слід використовувати для підтримки індукованої циклофосфамидом ремісії волчаночного нефриту, при резистентних до ГК формах аутоімунної гемолітичної анемії і тромбоцитопенії і ураженнях шкіри. Комбінована терапія азатіоприном та ГК сприяє підвищенню загальної виживаності хворих вовчаковим нефритом. Стандартна терапевтична доза азатиоприна становить 2-3 мг / кг ваги на добу.

Максимальний ефект на тлі лікування даним препаратом проявляється не раніше 6-9 міс. Основні побічні реакції азатиоприна аналогічні циклофосфаміду (за винятком геморагічного циститу). Найбільш часто зустрічаються лейкопенія, шлунково-кишкові розлади (вираженість яких можна знизити з допомогою прийому препарату з їжею) і герпетична інфекція. Під час прийому азатіоприну необхідний моніторинг загального аналізу крові: 1 раз на 2 тижні протягом перших місяців терапії, потім - 1 раз в міс. Мофетилу микофенолат Мофетилу микофенолат (завдяки наявності цитостатической, а не цитотоксичної активності) рідше викликає побічні ефекти, ніж азатіоприн.

Терапевтична доза становить 2 - 3 г / сут і розділяється на 2 прийоми з інтервалом в 12 ч, підтримуюча доза 1 г / сут. Рекомендується починати лікування з дози 1 г / сут, при хорошій переносимості ЛЗ через 2 тижні збільшити дозу до 2 г / сут. Поразка ЖКТ (нудота, блювота, діарея, болі в животі), лейкопенія і збільшення частоти вірусних інфекцій є найбільш поширеними небажаними ефектами на тлі терапії мофетила мікофенолатом.

Моніторинг загального аналізу крові (з підрахунком лейкоцитарної формули) необхідний кожні 2 тижні протягом 1 - го місяця прийому ЛЗ, потім - 1 раз на місяць. Метотрексат доцільно призначати при рефрактерном до монотерапії ГК волчаночном артриті і ураженнях шкіри.

Циклоспорин (lt; 5 мг / кг / добу) - препарат другого ряду при нефротичному синдромі, пов`язаному з мембранозний вовчаковий нефритом, і тромбоцитопенії.

Плазмаферез показаний при цитопенії, криоглобулинемии, васкуліті, ураженнях ЦНС, тромботической тромбоцитопенічна пурпура. Цей метод рекомендується використовувати для лікування найбільш важких хворих з швидко-наростаючим порушенням функцій життєво важливих органів (пневмоніт, ураження ЦНС, бистропрогрессирующий люпус-нефрит з нирковою недостатністю) у поєднанні з активною терапією циклофосфамідом і ГКС. Інші ЛЗ. Слід пам`ятати про інших Л С (наприклад, антигіпертензивних, психотропних і ін.), Необхідність в яких може виникнути в залежності від наявності тих чи інших проявів ВКВ.

Насонов Е.Л.