Подагра. Класифікаційні критерії

Відео: чим лікувати грудний радикуліт | плечолопатковий періартрит МКБ

класифікаційні критерії

Для постановки діагнозу застосовують класифікаційні критерії, розроблені Wallace et al.
А. Наявність характерних кристалів сечової кислоти в суглобової рідини.

Б. Наявність тофусів, зміст кристалів сечової кислоти в яких підтверджено хімічно або поляризаційної мікроскопією.

В. Наявність 6 з 12 перерахованих нижче ознак:
1. Більше однієї атаки гострого артриту в анамнезі.
2. Запалення суглоба досягає максимуму в 1-й день хвороби.
3. Моноартрит.
4. Гіперемія шкіри над ураженим суглобом.
5. Припухание і біль в першому плюснефаланговом суглобі.
6. Однобічне ураження першого плюснефалангового суглоба.
7. Одностороннє ураження суглобів стопи.
8. Підозра на тофуси.
9. Гиперурикемия.
10. Асиметричний набряк суглобів.
11. субкортікальной кісти без ерозій (рентгенографія).
12. Негативні результати при посіві синовіальної рідини.

Шість і більше клінічних критеріїв виявлялися у 88% пацієнтів з подагрою, lt; 3% пацієнтів з септичним артритом і 11% хворих з пірофосфатной артропатией.

Диференціальний діагноз подагричного артриту слід проводити з септическим артритом пірофосфатной артропатией реактивним артритом на ревматоїдний артрит загостренням остеоартрозу (ці захворювання часто поєднуються) псоріатичний артрит.

Показання для консультації у ревматолога

• Підтвердження діагнозу подагри.
• Наявність будь-якого недиференційованого запального артриту, особливо при підозрі на септичний артрит.

Показання для госпіталізації в ревматологічне відділення

• Тривалий напад подагричного артриту, неефективність НПЗП.
• Підбір антігіперурікеміческой терапії.

лікування

цілі терапії
• Швидке і безпечне купірування гострого подагричного артриту.
• Запобігання рецидивам артриту і розвитку ускладнень, пов`язаних з гіперурикемією.
• Профілактика і лікування супутніх захворювань і ускладнень лікарської терапії.

загальні рекомендації
• Навчання пацієнтів усунення факторів ризику загострення артриту: зниження ваги, відмова від прийому алкоголю детальна інформація про характер клінічних проявів при гострому подагричний артрит і наслідки неконтрольованої гіперурикемії необхідність швидкого купірування гострого подагричного артриту (постійно мати при собі ефективний НПЗП) інформація про побічні ефекти лікарської терапії.

• Дієта. Низькокалорійна і низкоуглеводная дієта з включенням поліненасичених жирних кислот призводить до зниження рівня сечової кислоти.

Тактика лікування гострого подагричного артриту і ускладнень, пов`язаних з гіперурикемією, різні.

Лікування гострого подагричного артриту

• Для купірування гострого нападу подагри використовують НПЗП, колхіцин і ГК (локально і системно).
• Лікування слід починати якомога раніше, краще протягом 24 годин від початку артриту.

Нестероїдні протизапальні препарати

При відсутності протипоказань засобом вибору є нестероїдні протизапальні засоби в повних терапевтичних дозах: індометацин (25-50 мг 4 рази на день), напроксен (500 мг 2 рази на день), диклофенак (25-50 мг 4 рази на день), німесулід (100 мг 2 рази на день).

• Відмінностей по ефективності між НПЗП не встановлено.
• НПЗП більш ефективні, ніж колхіцин, у пацієнтів з довгостроково поточним гострим артритом.
• У пацієнтів, що мають кардіоваскулярні фактори ризику, не рекомендується застосовувати специфічні інгібітори ЦОГ-2 через збільшення ризику судинних ускладнень.

колхицин

• Колхицин застосовують рідко через високу частоти побічних ефектів (діарея, нудота).
• Колхицин не слід призначати пацієнтам з важким ураженням нирок, шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, оскільки збільшується ризик важких побічних ефектів.

• Потенційні показання: неефективність НПЗП або наявність протипоказань (наприклад, лікування варфарином) для їх призначення.

• тактика застосування
&diams- 0,5-0,6 мг п / о щогодини до купірування артриту або появи побічних ефектів або до досягнення максимально допустимої дози (6 мг) або в 1-й день 3 мг (по 1 мг 3 рази після прийому їжі) , на 2-й день 2 мг (по 1 мг вранці і ввечері), а потім по 1 мг / сут.
&diams- У деяких випадках (особливо при загостренні подагри в післяопераційному періоді) застосовують колхіцин в / в (не більше 3 мг в 10-20 мл фізіологічного розчину вводять протягом 10-20 хв). В / в введення колхіцину може привести до важких токсичних реакцій (мієлосупресія, ниркова недостатність, внутрисосудистая гиперкоагуляция, гепатонекроз, гіпокальціємія, судоми, серцева недостатність).
&diams- Для профілактики загострень артриту на початку антігіперурікеміческой терапії - 0,5-1,5 мг / сут (особам похилого віку та з нирковою недостатністю слід призначати мінімально ефективну дозу колхіцину).

• Комбінована терапія колхицином і НПЗП не має переваг перед монотерапією.

глюкокортикоїди

• Застосовують при наявності протипоказань для призначення НПЗП і колхіцину.
• При ураженні 1 або 2 суглобів (при виключенні септичного артриту) - внутрішньосуглобове введення тріамцинолону (40 мг в великі суглоби, 5 20 мг в дрібні), або метилпреднізолону ацепонату (40-80 мг в великі суглоби, 20-40 мг в дрібні суглоби ), або бетаметазону (1,5-6 мг).

• При множині ураженні суглобів - системне призначення ГКС:
преднізолон 40-60 мг п / о в перший день, з подальшим зниженням дози по 5 мг в кожний наступний день триамцинолон 60 мг в / м або метилпреднізолон 50-150 мг в / в, при необхідності введення повторити через 24 ч.

Антігіперурікеміческая терапія

Антігіперурікеміческая терапія ефективно запобігає рецидивирование подагричного артриту і розвиток ускладнень, пов`язаних з неконтрольованою гіперурикемією.

• показання
учащеніе нападів до 2 і більше на рік;
хронічна тофусная подагра.

&diams- На тлі лікування слід підтримувати концентрацію сечової кислоти на рівні lt; 400 мкмоль / л.
&diams- Антігіперурікеміческая терапія повинна проводиться протягом усього життя.
&diams- Чи не починати антігіперурікеміческую терапію під час гострої атаки артриту до повного купірування атаки (якщо напад артриту розвинувся на фоні прийому антігіперурікеміческіх ЛЗ, лікування слід продовжити).
&diams- Розглянути питання про можливість використання колхіцину для профілактики загострення артриту на початку антігіперурікеміческой терапії.

• Протипоказання
&diams- Антігіперурікеміческая терапія не застосовується у пацієнтів з безсимптомною гіперурикемією (за винятком пацієнтів з гіперурикемією на тлі хіміотерапії злоякісних новоутворень).
&diams- При наявності протипоказань можливе застосування невеликих доз НПЗП або ГК (в / м) у вигляді коротких курсів.
&diams- Чи не пріменятьурікозуріческіе агенти у пацієнтів з нефролітіазом.

• Ефективність антігіперурікеміческой терапії визначається нормалізацією рівня сечової кислоти в сироватці крові, зменшенням частоти нападів подагри, розсмоктуванням тофусів, відсутністю прогресування уролітіазу.

алопуринол

• Абсолютні показання для призначення алопуринолу:
часті атаки гострого подагричного артриту,
клінічні і рентгенологічні ознаки хронічного подагричного артриту, освіта тофусов в м`яких тканинах і субхондральної кістки,
поєднання подагри з нирковою недостатністю,

нефролітіаз,
збільшення рівня сечової кислоти в крові gt; 780 мкмоль / л у чоловіків і gt; 600 мкмоль / л у жінок,
добова екскреція сечової кислоти більше 1100 мг,
проведення цитотоксичної терапії або рентгенотерапії при лімфопроліферативних пухлинах.

• рекомендації
&diams- Для профілактики гострих нападів артриту і важких побічних реакцій терапію алопуринолом починають з невеликої дози (50 мг / добу) і поступово збільшують до досягнення нормоурікеміі (під контролем рівня сечової кислоти кожні 2 тижні). При правильному підборі дози алопуринолу зниження рівня сечової кислоти має становити не більше 10% від вихідного протягом місяця.
&diams- Ефективна доза алопуринолу коливається в широких межах (від 100 мг / сут до 900 мг / добу і більше).

&diams- Аллопуринол в дозі більше 300 мг / сут призначають в декілька прийомів.
&diams- При підборі дози алопуринолу слід враховувати кліренс креатиніну (при зниженні кліренсу менше 30 мл / хв необхідно зменшити дозу алопуринолу).
&diams- При скасуванні алопуринолу рівень сечової кислоти повертається до вихідного протягом 3-4 днів.
&diams- Лікування алопуринолом пов`язане з розвитком побічних ефектів (іноді важких -5%) і повинно проводитися під строгим контролем.

урикозурические препарати

• Певним урикозуричною ефектом володіє антагоніст рецепторів ангіотензину II - лозартан. Його застосування особливо доцільно у пацієнтів з гіперурикемією, індукованої прийомом тіазиднихдіуретиків.

Періодичність обстеження пацієнтів

• Огляд кожні 3-6 міс.
• Визначення рівня сечової кислоти: на початку лікування - кожні 2-4 тижні, в подальшому - кожні 6 міс.
• Біохімічне дослідження на тлі антігіперурікеміческой терапії: на початку лікування - кожні 3 тижні, потім кожні 6 міс.

Оцінка ефективності терапії

• Зниження концентрації сечової кислоти.
• Зниження потреби в НПЗП, колхіцин і ГК.
• Зниження частоти подагричних атак, що ведуть до втрати працездатності.

прогноз

В цілому прогноз при подагричний артрит сприятливий, але в 20-50% випадків розвивається уролітіаз. Причиною смерті 18-25% хворих на подагру є ниркова недостатність.

Насонов Е.Л.