Псоріатичний артрит. Профілактика, класифікація

Відео: Псоріатичний артрит, артропатичний псоріаз

Псоріатичний артрит - хронічне системне прогресуюче захворювання, асоційоване з псоріазом, яке призводить до розвитку ерозивного артриту, кісткової резорбції, множинних ентезітамі і спондилоартриту.

МКБ-10: М07 Псоріатичні і ентеропатичні артропатіі- М07.0 дистальних міжфалангові псориатическая артропатия (L40.5 +) - М07.2 Псориатический спондиліт (L40.5 +) - М07.3 * Інші псориатические артропатии (L40.5 +). Абревіатура: ПА - псоріатичний артрит.

Епідеміологія. Поширеність псоріазу в популяції становить 2 - 3%, а поширеність артриту у хворих на псоріаз коливається від 13,5 до 47,0% (в середньому 36%). Найбільш часто ПА починається у віці від 20 до 50 років, причому чоловіки і жінки хворіють однаково часто. ПА значно важче протікає у чоловіків молодого віку.

профілактика

• Первинна профілактика не розроблена.

• Вторинна профілактика спрямована на збереження функціональної здатності суглобів та уповільнення темпів прогресування ПА і включає адекватну терапію БПВП і проведення реабілітаційних заходів.

Скринінг. Доцільно проведення скринінгу у пацієнтів з псоріазом щодо виявлення ПА, особливо при наявності болю в периферичних суглобах, хребті, скутості і ураженні нігтів. Ранній початок лікування ПА покращує віддалений прогноз.

Класифікація

• Міжнародна класифікація ПА не розроблена.

• Можливо використовувати класифікацію, запропоновану В.В. Бадокіним.

Відповідно до цієї класифікації, виділяються клініко-анатомічні варіанти суглобового синдрому (дистальний, олігоартрітіческій, поліартрітіческій, остеолітичний і спонділоартрітіческій), характер перебігу (важке, середньотяжкі і легке), системні прояви, ступінь активності, рентгенологічна стадія ураження периферичних і крижово-клубових суглобів, а також рентгенологічні прояви спондиліту, функціональну здатність опорно-рухового апарату, характер псоріазу і стадію його розвитку.

Діагноз. клінічна картина

Як правило, псоріаз передує розвитку артриту (часто за багато років), рідше артрит і псоріаз розвиваються одночасно. У 15-20% (частіше у дітей і зазвичай у дітей, що мають сімейний анамнез щодо псоріазу) артрит передує розвитку псоріазу. У більшості випадків артрит розвивається поступово, рідше - гостро, позасуглобні прояви, як правило, відсутні. Нерідко для постановки діагнозу необхідні ретельний пошук шкірних проявів псоріазу (волосиста частина голови, пупкова область і т.д.) і збір сімейного анамнезу. Характерні ознаки ПА - ураження дистальних міжфалангових суглобів, часто в поєднанні з «псоріатичні» змінами нігтів.

Виділяють наступні варіанти ПА:
• Асиметричний оліго-, моноартріт великих суглобів (наприклад, колінних), нагадує такий при спондилоартропатиях, в поєднанні з ураженням одного або двох міжфалангових суглобів і дактілітом (тендосиновіт і артрит дистальних і проксимальних міжфалангових суглобів) кистей і / або стоп.

• Симетричний поліартрит дрібних суглобів кистей і стоп, променезап`ясткових, колінних і плечових суглобів. За клінічними проявами він не відрізняється від РА, але часто супроводжується залученням в процес дистальних міжфалангових суглобів і розвитком анкилозов дистальних і проксимальних міжфалангових суглобів. Розвиток симетричного артриту при псоріазі при відсутності перелічених вище клінічних проявів і серопозитивность по РФ слід інтерпретувати як поєднання двох захворювань (псоріаз і РА), а не як ПА.

• Мутілірующий артрит характеризується остеолізом кінцевих фаланг і головок п`ясткових кісток кистей. Він є рідкісним (lt; 5%), але дуже характерним проявом ПА. В результаті остеолиза розвивається характерна «телескопічна» деформація пальців і всієї кисті ( «рука з лорнетом»).

• Дуже рідко (5%) спондиліт, сакроілііт і / або артрит кульшових і плечових суглобів, нагадує анкілозуючийспондиліт з (або без) ураженнями периферичних суглобів, часто без симптомів (біль у спині відсутні, незважаючи на виражені рентгенологічні зміни), майже ніколи не бувають першими проявами захворювання.

Як і при інших спондилоартрити, у хворих ПА нерідко спостерігаються ентезіти (ахіллове сухожилля, Розгиначіпальців і ін.), Дактиліт (характерна ознака ПА), у третини пацієнтів -кон`юнктівіт, рідко - увеїт, аортальна недостатність і легеневий фіброз. Лабораторні дослідження. Лабораторні дані неспецифічні.

• Аналіз крові: спостерігають збільшення ШОЕ і СРБ, які нерідко тісніше корелюють з виразністю запалення шкіри, ніж з активністю артриту.

• Збільшення титрів РФ спостерігається в 15% випадків (з такою ж частотою, як і при псоріазі без артриту). Виявлення дуже високих титрів РФ зазвичай свідчить не про ПА, а про поєднання псоріазу та РА6.

• Нерідко знаходять гиперурикемию, але клінічні прояви вторинної подагри редкі- гіперурикемія не корелює з ураженням шкіри, а відображає супутні метаболічні порушення і розвиток гіперліпідемії. Для виключення поєднання подагри і псоріазу доцільно дослідження синовіальної рідини для виявлення кристалів сечової кислоти.

інструментальні дослідження

• Рентгенологічні зміни в периферичних суглобах такі ж, як і при РА. Разом з тим ПА притаманні деякі особливості: асиметричність ураження, відсутність навколосуглобових остеопении, ураження дистальних міжфалангових суглобів, акроостеоліз, чашеобразная деформація проксимальної частини фаланг ( «олівець в ковпачку»), асиметричний кістковий анкілоз, остеоліз.

• Сакроілііт часто односторонній, а при двосторонньому ураженні - асиметричний. Іноді рентгенологічні зміни в хребті нагадують «бамбукову палицю» (як при анкілозуючому спондиліті). Вважають, що в разі таких клінічних проявів має місце не ПА, а поєднання псоріазу та анкілозуючого спондиліту.
Діагностичні критерії. Міжнародні ( «валідовані») критерії діагностики ПА не розроблені. Для підтвердження діагнозу можна використовувати критерії, розроблені В.В. Ба-Докіна (таблиця).

Диференціальна діагностика

Шкірний псоріаз необхідно диференціювати з себорейний дерматит і екзему. При ураженні нігтів обов`язково виняток грибкової інфекції.


ПА необхідно диференціювати з РА, подагрою, реактивний артрит, остеоартроз, а при ураженні хребта - з анкілозивний спондиліт. Показання для консультації ревматолога: будь-які ознаки ураження суглобів у хворих на псоріаз.

Показання до консультації інших фахівців

• Дерматолог - наявність резистентного до звичайної терапії поширеного вульгарного або ексудативного псоріазу, а також у випадках генералізованого пустульозного псоріазу та універсальної еритродермії.
• Окуліст - запальне ураження очей (наприклад, гострий передній увеїт).

Показання для госпіталізації в ревматологічне відділення

• Уточнення діагнозу.
• Відсутність ефекту від терапії, що проводиться НПЗП.
• Неефективність БПВП або поява серйозних побічних реакцій при їх прийомі.
• Розвиток генералізованого артриту з вираженим ексудативним компонентом.
• Швидке прогресування захворювання.
• Максимальна запальна активність протягом 3 і більше місяців.
• Злоякісна форма ПА або виражені загальні і системні прояви.

Насонов Е.Л.