Диференціальний діагноз реактивного артриту

нерідко реактивний артрит протікає стерто або безсимптомно, тому диференціальна діагностика захворювання проводиться з групою запальних артритів, при яких спостерігається моно- або олігоартріт нижніх кінцівок (ревматоїдний артрит, псоріатичний, подагричний артрит, анкілозуючий спондилоартрит та ін.).

Ревматоїдний артрит (РА). Захворювання зустрічається переважно у жінок у віці 45 років і старше. У початковому періоді характерно симетричне ураження дрібних суглобів кистей і стоп, потім в процес можуть залучатися променевозап`ястні, ліктьові, колінні і гомілковостопні суглоби. Важливими діагностичними симптомами ревматоїдного артриту є ранкова скутість більше 1 ч, збільшення ШОЕ, наявність діагностичних титрів ревматоїдного фактора, високий рівень СРБ, імуноглобулінів і циркулюючих імунних комплексів. Для діагностики захворювання важливе значення має характерна рентгенологічна картина (навколосуглобових остеопороз, кистовидная перебудова кісткової тканини, звуження суглобових щілин і наявність узур). Крім суглобового синдрому, у хворих на ревматоїдний артрит спостерігаються і системні прояви - лихоманка, зниження маси тіла, периферична лимфоаденопатия, спленомегалія, ураження шкіри, легенів, нирок, очей, анемічний синдром, тромбоцитоз і ін.

Діагностичні труднощі виникають у разі раннього ревматоїдного артрітоа. Абсолютно специфічних лабораторних тестів, за допомогою яких можна було б провести диференціальну діагностику між ревматоїдний і реактивний артрит, не існує, за винятком антіфілаггрінових антитіл, що є специфічними для ревматоїдного артриту. Діагностичними критеріями раннього ревматоїдного артриту є 3 і більше припухлих суглобів, артрит проксимальних міжфалангових / п`ястно-фалангових суглобів, ранкова скутість протягом 30 хв і більше. Особливістю перебігу раннього ревматоїдного артриту є те, що рентгенологічні зміни суглобів можуть спостерігатися ще до розвитку вираженої маніфестації захворювання.

для псоріатичного артриту характерним є суглобовий синдром, однак уражаються великі суглоби нижніх кінцівок, а дистальні міжфалангові суглоби кистей і стоп. При цьому нерідко спостерігається осьової тип ураження (три суглоба одного пальця). Відмітною ознакою є типові псоріатичні зміни шкіри, ураження нігтів, а також «муміфікація» рук і «колбасовідное» форма пальців. Крім того, для псоріатичного артриту характерно розвиток суглобових деформацій, рентгенологічно діагностується остеолиз і деструкція кісток, сакроілеіт, розвиток паравертебральних осифікації.

подагричний артрит частіше зустрічається у чоловіків у віці 40-50 років. Характерними ознаками захворювання є гіперурикемія (рівень сечової кислоти в крові у чоловіків вище 0,42 ммоль / л і у жінок - 0,36 ммоль / л), типова гостра суглобова атака з ураженням I пальця стопи, гомілковостопних і променезап`ясткових суглобів. При хронічному перебігу подагри в області вушних раковин і в навколосуглобових областях формуються тофуси, рентгенологічно виявляються дефекти кісткової тканини в епіфізах кісток за типом «пробійника», нерідко розвивається подагричнийнефропатія. У синовіальній рідині і биоптатах синовіальної оболонки суглобів у хворих на подагру виявляються кристали сечової кислоти.

Анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бехтєрєва). Дебют захворювання характерний в молодому віці, чоловіки хворіють значно частіше, ніж жінки. Початок поступове, з появи скарг на болі і скутість в поперекової області. Болі посилюються в ранкові години і зменшуються після фізичних вправ і гарячого душу. В подальшому процес поширюється на вище розташовані відділи хребта, розвивається його тугоподвижность. Об`єктивно визначається згладженість або повне зникнення поперекового лордозу, виявляються позитивні симптоми Кушелевского, Форестье, Шобера і Томайера. Рентгенологічно діагностуються ознаки двостороннього сакроилеита, спондиліту, при тривалому перебігу - «квадратізація» хребців, хребет набуває вигляду «бамбуковій палиці». Діагностичні труднощі виникають в тому випадку, якщо дебют захворювання характеризується появою болів в суглобах нижніх кінцівок, ентезопатія, що при наявності антигену HLA-B27 вимагає виключення реактивного артриту. Характерна клінічна і рентгенологічна картина, негативний тест на хламідії і збудники кишкових інфекцій дозволяють виключити реактивний артрит.

для хвороби Бехчета характерні рецидивуючі афтозні виразки порожнини рота, ураження очей (передній і задній увеїт), суглобовий синдром за типом моно- або олигоартрита з переважним ураженням великих суглобів верхніх і нижніх кінцівок (артрит, як правило, неерозівний), різноманітні шкірні прояви (вузлувата еритема, папульозна і пустулезная висип і ін.), неврологічні розлади, тромбози поверхневих і глибоких вен нижніх кінцівок. При проведенні диференціальної діагностики необхідно враховувати, що при хворобі Бехчета виразки на слизових оболонках порожнини рота і статевих органів надзвичайно болючі і багаторазово рецидивують, в той час як при реактивному артриті вони безболісні. Різний і характер ураження очей: при реактивному артриті - це кон`юнктивіт, а при хворобі Бехчета - увеїт. Перенесена сечостатева або кишкова інфекція за 2-4 тижні. до появи перших ознак артриту свідчить на користь реактивного артриту.

Хвороба Лайма (лаймовский бореліоз) - інфекційне природно-осередкове захворювання, що викликається спірохетами роду боррелий і передане іксодових кліщів. Після проникнення Боррель в шкіру в місці укусу кліща з`являється еритема, має відцентровий зростання (кліщова мігруюча еритема), в подальшому може статися диссеминация збудника з первинного вогнища. Для захворювання характерне ураження суглобів, зв`язок і м`язів (артрит, артралгії, тендиніт, міозит, ентезопатії, фіброзит) і різноманітні системні прояви з ураженням шкіри, нервової системи, серця, печінки, очей та ін. Неврологічні розлади свідчать про поразку як центральної (менінгіт , енцефаліт, мієліт, енцефалопатія), так і периферичної нервової системи (краніальні нейропатії, радикулопатии і ін.). Найбільш типовою ознакою ураження серця, що розвиваються через 3-12 тижнів. від початку захворювання, є атріовентрикулярна блокада різного ступеня вираженості.

гонококовий артрит частіше зустрічається у жінок, перебіг захворювання гострий, з лихоманкою і ознобом, характерне ураження великих суглобів нижніх і верхніх кінцівок, можливо виразка слизових оболонок порожнини рота і статевих органів. Як правило, не буває ураження очей, крижово-клубового зчленування, не виявляється антиген HLA-B27. Діагноз вважається доведеним при виявленні гонококової інфекції та швидкому зворотному розвитку артриту під впливом терапії антибіотиками пеніцилінового ряду.

Примірна формулювання діагнозу:

1. реактивний артрит, постентероколітіческіе, з ураженням гомілковостопних суглобів, гострий перебіг, II ступінь активності, ФНС I ступеня;
2. реактивний артрит хламідійної етіології з ураженням дрібних суглобів стоп і правого гомілковостопного суглоба, правого ілеосакральних зчленування, хронічний перебіг, II ступінь активності, ФНС II ступеня;
3. реактивний артрит хламідійної етіології з системними проявами (лихоманка, анемія, лімфаденопатія, зниження маси тіла), рецидивуючий перебіг, III ступінь активності, ФНС II ступеня.

хвороби суглобів
В.І. Мазуров