Псоріатичний артрит

Відео: Псоріатичний артрит

Псоріатичний артрит - артрит, що асоціюється з псоріазом, за деякими проявами схожий з РА.

Як правило, псоріаз передує розвитку артриту (часто за багато років), рідше артрит і псоріаз розвиваються одночасно. Дуже рідко (зазвичай у дітей, що мають сімейний анамнез щодо псоріазу) артрит передує розвитку псоріазу. У більшості випадків артрит розвивається поступово, іноді - гостро, позасуглобні прояви зазвичай відсутні. Нерідко для постановки діагнозу необхідний ретельний пошук шкірних проявів псоріазу (на волосистій частині голови, в пупкової області і т. Д.) І збір сімейного анамнезу.

Клінічні ознаки і симптоми

Характерною ознакою псоріатичного артриту є ураження дистальних міжфалангових суглобів, часто в поєднанні з "псоріатичні" змінами нігтів.

Виділяють три форми псоріатичного артриту:
ассимметричность оліго- моноартріт великих суглобів (наприклад, колінних), нагадує такий при спондилоартропатиях, в поєднанні з ураженням одкого або двох міжфалангових суглобів і дактілітом (теносіновіта і артритом дистальних і проксимальних міжфалангових суглобів) кистей і / або стоп

Симетричний поліартрит дрібних суглобів кистей і стоп, променезап`ясткових, колінних і плечових суглобів. За клінічними проявами він не відрізняється від РА, але часто супроводжується залученням в процес дистальних межфаланго вих суглобів і розвитком анкилозов дистальних і проксимальних міжфалангових суглобів. Розвиток симетричного артриту при псоріазі в відсутності перерахованих клінічних проявів і серопозитивность по РФ слід інтерпретувати як поєднання двох захворювань (псоріаз і РА), а не як псоріатичний артрит.

рідко зустрічається (5%) спондиліт, а також сакроілеіт і / або артрит кульшових і плечових суглобів, нагадує анкілозуючийспондиліт з (або без) поразкою периферичних суглобів. Як правило, протікають без симптомів (біль у спині відсутні, незважаючи на виражені рентгенологічні зміни), майже ніколи не бувають першими проявами захворювання.

Рентгенологічні ознаки сакроилеита (зазвичай асиметричного) виявляються у третини хворих псоріатичний артрит.

При будь-якій формі псориатического рт
• ураження дистальних міжфалангових суглобів
• спондиліт
• в деяких випадках - мутілірующій артрит, який характеризується рідкісним (5%) остеолізом кінцевих фаланг і головок п`ясткових кісток кистей. Остеоліз є характерним проявом псоріатичного артриту. В результаті остеолиза розвивається характерна "телескопічна" деформація пальців і всієї кисті ("рука з лорнетом).

Як і при інших спондилоартрити, при псоріатичний артрит нерідко розвиваються антезіти, у третини хворих - кон`юнктивіт, рідко - увеїт, аортальна недостатність і легеневий фіброз.

У НLА-В27-позитивних пацієнтів з пізнім псоріаз може спостерігатися швидке прогресування спондилита і сакроилеита, розвиток ирита, рідко - периферичного артриту. Вважають, що в разі таких клінічних проявів також має місце не псоріатичний артрит, а поєднання псоріазу та анкілозуючого спондиліту.

Діагноз і рекомендовані клінічні дослідження

Лабораторні дані неспецифічні. В загальному аналізі крові визначається збільшення ШОЕ, що корелює з активністю псоріатичного артриту. Нерідко можна виявити гиперурикемию, однак клінічні прояви вторинної подагри рідкісні.

Рентгенологічні зміни такі ж, як і при РА.

Разом з тим псоріатичному артриту притаманні деякі особливості.
асиметричність ураження
відсутність навколосуглобових остеопении
ураження дистальних міжфалангових суглобів
акроостеоліз
чашеобразная деформація проксимальної частини фаланг ("олівець в кол
асиметричний кістковий анкілоз
остеолиз
сакроілеіт - часто односторонній, а при двосторонньому ураженні - асиметричний

Іноді рентгенологічні зміни в хребті нагадують "бамбукову палицю", Як при анкілозуючому спондиліті. Але оскільки паравертебральні оссіфікати при псоріатичний артрит не пов`язані з хребцями, хребці не мають квадратної форми.

При постановці діагнозу псоріатичного артриту Користуйтесь класифікаційні критерії (Vasey і Espinosa, 1984).

Характерне для псоріазу ураження шкіри і огтей в поєднанні з одним з таких ознак:
ураження дистальних міжфалангових суглобів кистей і стоп
асиметричне ураження суглобів
симетричне ураження суглобів за відсутності РФ і підшкірних вузликів
виявлення при рентгенографії перифе рических суглобів, уражених ерозивні артрит, з мінімальною остеопеніей- ерозій і анкілозу дистальних міжфалангових суглобів
болю і скоаанность в спині більше 4 тижнів
виявлення при рентгенографії крижово-клубового зчленування двухстронній сакроилеита 2 стадії або одні стороннього сакроилеита 3-4 стадій. Стадії сакроилеита см. В розділі "Анкілозуючийспондиліт.

Диференціальний діагноз

Шкірний псоріаз необхідно відрізняти від себорейного дерматиту та екземи. При ураженні нігтів обов`язково виключення грибкової інфекції. Псоріатичний артрит слід диференціювати з наступними захворюваннями:
РА
подагра
реактивний артрит
остеоартроз
анкілозуючийспондиліт (при ураженні хребта)

Клінічні рекомендації

Лікування псоріатичного артриту засноване на загальних принципах терапії спонділартропатій, але ближче до тактики лікування РА:
Монотерапия НПЗП ефективна тільки при помірно вираженому оліго- моноартрите, але поліартрит зазвичай вимагає більш активного лікування
Глюкокортикоїди призначають рідко головним чином при вираженому обастреніі ураження шкіри і суглобів
Серед "базисних" противоревматических препаратів високою ефективністю щодо як суглобових, так і шкірних проявів псоріатичного артриту мають сульфасалазин і метотрексат, особливо комбінація цих препаратів, а також циклоспорин А.
Кілька відкритих і 2 рандомізованих плапебо-контрольованих дослідження присвячені вивченню ефективності инфликсимаба при псоріатичний артрит і псоріазі, резистентних до стандартної терапії.

На фон лікування инфликсимабом спостерігається виражена позитивна динаміка шкірних, і суглобових проявів. Попередній аналіз результатів дослідження IMPACT (The Infliximab Multi-nattional Psoriatic Arthritis Controlled Trial), в якому брали участь 102 пацієнта c важким псоріатичний артрит (більше 5 уражених суглобів), розбитих на дві рівні групи, показав наступне. На тлі лікування инфликсимабом в першій групі поліпшення за критеріями

Американської колегії ревматологів (АКР20) мало місце у 36 (70,6%) хворих, АКР50 у 27 (52,9%), АКР70 у 13 (25,5%). У другій групі, що отримувала плацебо, поліпшення на рівні АКР20 спостерігалося тільки у 5 пацієнтів (9,8%).

прогноз

До недавнього часу вважалося, що прогноз псоріатичного артриту більш сприятливий, ніж прогноз РА. Однак тепер встановлено, що псоріатичний артрит, як і РА, часто призводить до інвалідизації та скорочення тривалості життя. Маркерами несприятливого прогнозу є початок захворювання в молодому (особлива дитячому) віці, носійство певних антигенів системи HLA (DR-3, DR-4), наявність важкого псоріазу, поліартікулярний варіант хвороби. Хворі з несприятливими прогностичними ознаками вимагають ранньої агресивної терапії.

Ю.Б. Білоусов