Остеоартроз (остеоартрит). Лікування та прогноз

Відео: Хвороби суглобів, і їх лікування

Лікування. цілі лікування

• Забезпечити розуміння хворим свого захворювання і вміння керувати ним, навчити використанню захисту суглобів (уникати тривалого стояння, присідань і т.д.).
• Зменшити біль.
• Навчити фізичним вправам, що підтримує функцію суглобів.
• Поліпшити функціональний стан суглобів.
• Запобігти подальшому руйнуванню суглобного хряща.

Оцінка результатів остеоартриту

Результат захворювання і ефективність терапії оцінюють за динамікою болю в суглобах, скутості, функціональної активності (індекси Lequesne, WOMAC) і якістю життя хворого (анкета SF-36, див. Додаток до статті Ревматоїдний артрит).

• Індекс Lequesne включає оцінку болю в спокої і при ходьбі (5 питань), максимально прохідного відстані (1 питання) і повсякденної активності (4 питання). Бальна оцінка кожного питання підсумовується і становить рахунок тяжкості захворювання. Рахунок в межах 1-4 класифікується як легкий OA, 5-7 -помірні OA, 8-10 - важкий OA, 11 - 13 - дуже важкий OA, 14 - вкрай важкий OA.

• Індекс WOMAC (Western Ontario and McMaster University, - опитувальник для самостійної оцінки пацієнтом болю (в спокої і при ходьбі - 5 питань), скутості (тривалість і вираженість - 2 питання) і функціональної недостатності в повсякденній діяльності (17 питань). Оцінка проводиться по ВАШ в см - від 0 (немає симптомів / обмежень) до 10 (максимальна вираженість симптомів / обмежень), і потім все показники сумуються.

• Анкета SF-36 оцінює вплив емоційного і фізичного стану пацієнта при виконанні роботи або звичайною повсякденній діяльності.

Показання до госпіталізації. Лікування хворих з OA слід проводити в амбулаторних умовах, за винятком необхідності хірургічного втручання або наявності виражених болів в суглобах.

Немедикаментозне лікування. навчання хворих

• Застосування освітніх програм для хворих дозволяє підсилити дію ЛЗ.
• Помірне зменшення больового синдрому і поліпшення функції суглобів забезпечує регулярний зв`язок з хворим OA по телефону, навчання їх самих і їх подружжя навичкам щоденних тренувань. Навчання хворих привертає гуманним підходом до проблеми, а також невисокою вартістю витрат. Ці немедикаментозні методи включені в європейські рекомендації щодо ведення хворих з OA колінних суглобів.
• В даний час навчання хворих в лікуванні OA має невисокий рівень доказовості та вказує на необхідність додаткових досліджень.

Режим і фізична активність

Фізичні вправи при OA сприяють зниженню болю і збереженню функціональної активності суглобів. Крім того, фізичні вправи необхідні хворим з точки зору профілактики серцево-судинних захворювань.

• Корисні їзда на велосипеді, плавання, прогулянки. Біжи підйом по сходах небажані.
• При OA з ураженням колінних суглобів використовують вправи для зміцнення сили чотириголового м`яза стегна, що призводить до вірогідного зменшення болю.

• Слід починати з ізометричних вправ з поступовим переходом до вправ з протидією, проводити відповідно до індивідуальних можливостей хворого.
• Необхідно враховувати протипоказання для занять лікувальною фізкультурою у хворих OA - як абсолютні (неконтрольована аритмія, атріовентрикулярна блокада 3-го ступеня, недавні зміни на ЕКГ, нестабільна стенокардія), так і відносні (кардіоміопатія, вади серця, погано контрольована артеріальна гіпертензія).

Дієта. На відміну від первинної профілактики OA, спеціальних досліджень, які підтверджують роль зниження маси тіла в затримці прогресування вже наявного OA, не проводили. Слід орієнтувати хворих на підтримку нормальної маси тіла з позиції механічного розвантаження суглобів, а також профілактики серцево-судинної патології.

Застосування спеціальних пристосувань

• Застосування пов`язок або наколінників, які фіксують коліно в Вальгусний положенні, використання ортопедичних устілок з піднесеним на 5-10 ° латеральним краєм важливо для зменшення навантаження на медіальні відділи колінного суглоба. Зазначені пристосування надають знеболюючий ефект і покращують функцію суглобів.

• Застосування ортезів і шинирование 1-го запястно-п`ясткового суглоба сприяють усуненню підвивиху і поліпшенню функції кисті.

• З метою механічного розвантаження суглобів рекомендують ходіння з тростиною, причому в руці, протилежній ураженій нижній кінцівці (спеціальні дослідження з цього приводу отсутствуют- проте використання тростини внесено в міжнародні рекомендації).

фізіотерапія

• Місцеве застосування поверхневого холоду або тепла сприяє знеболюючого ефекту • Ультразвукова терапія надає помірний знеболюючий ефект при OA • Черезшкірна електростимуляція нервів має достовірний, але нетривалий аналгетичний ефект •Доказових відомостей про переваги рефлексотерапії немає, тому її слід рекомендувати людям, які віддають перевагу нетрадиційні методи лікування.

Медикаментозне лікування. Симптоматичні лікарські засоби швидкої дії

• Парацетамол показаний при помірних болях (при OA без ознак запалення) з метою зменшення болю. Дозу парацетамолу підбирають індивідуально, але не більше 2,0 г / сут, так як більш високі дози супроводжуються розвитком ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту. У зазначеній дозі доведена безпечність застосування парацетамолу при OA протягом 2 років.

• НПЗП показані при OA в разі неефективності парацетамолу, а також при наявності ознак запалення.
&diams- Переваги по ефективності будь-якого НПЗП над іншим не виявлено.
&diams- Вибір НПЗП визначається перш за все його безпекою в конкретних клінічних умовах. Наприклад, серед клініко-фармакологічних властивостей индометацина слід взяти до уваги його негативний вплив на метаболізм суглобового хряща при OA.

&diams- Ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту - одні з найбільш серйозних побічних ефектів НПЗП. Відносний ризик їх виникнення варіює у різних НПЗП і дозозависим. Найменшим ризиком розвитку шлунково-кишкової кровотечі мають селективні інгібітори ЦОГ-2. Їх слід призначати при наявності наступних чинників ризику розвитку небажаних явищ: вік старше 65 років, наявність в анамнезі виразкової хвороби або шлунково-кишкової кровотечі, одночасне прийом ГК або антикоагулянтів, важкі супутні захворювання.

&diams- Прийом неселективних НПЗП в поєднанні з синтетичним простагландином мізопростолом в дозі 200 800 мг / сут, незважаючи на наявність позитивного ефекту щодо ШКТ, має значно вищу вартість лікування.

&diams- НПЗП при OA застосовують тільки в період посилення болів, на відміну від їх систематичного прийому при запальних артритах. Доза НПЗП при OA нижче, ніж при артритах. Неселективні інгібітори ЦОГ: ібу-Профі по 400-600 мг 3 рази на добу, кетопрофен по 100 мг / сут, диклофенак по 50 мг 2 рази на добу, лорноксикам 12-16 мг / сут. Селективні інгібітори ЦОГ-2: мелоксикам 7,5 мг / сут, німесулід по 100 мг 2 рази на добу, целекоксиб по 100 мг 1 -2 рази на добу.

• Трамадол (опіоїдний анальгетик, в перші дні по 50 мг / добу з поступовим збільшенням дози до 200-300 мг / добу) застосовують протягом короткого періоду для купірування сильного болю за умови неефективності парацетамолу або НПЗП, а також неможливості призначення оптимальних доз цих ЛЗ.

Симптоматичні лікарські засоби повільної дії

• Колхицин. Застосовують у разі множинного ураження суглобів при OA з ознаками запалення і вираженими болями, резистентним до іншого лікування. Застосування колхіцину засноване, з одного боку, на виявленні в зазначених випадках OA кристалів пірофосфату кальцію в синовіальній рідині, а з іншого боку - на властивості колхіцину гальмувати дегрануляцію нейтрофілів, стимульованих кристалами. Колхицин призначають в дозі 1 мг / сут.

• Внутрішньосуглобове введення глюкокортикоїдів. Введення ГК в порожнину суглоба показано при OA з симптомами запалення. При OA ГК вводять тільки в колінні суглоби. Ефект лікування, що виражається в зменшенні болю і симптомів запалення, триває від 1 тижня до 1 міс. Пріменяюттріамцінолон (20-40 мг), метилпреднізолон (20-40 мг), бетаметазон (2-4 мг). Частоту введення не слід перевищувати більше 2-3 на рік. Більш часте введення не рекомендують через прогресування руйнування хряща.

• Препарати, що містять хондроїтин сульфат і глюкозаміну сульфат, зменшують болі в суглобах при ОА- ефект зберігається протягом декількох місяців після їх відміни, добре переносяться хворими (приймаються перорально і парентерально). Отримано дані про їх можливе структурно-модифікуючої дії (уповільнення звуження суглобової щілини, освіти остеофитов) при OA колінних суглобів (хондроїтин сульфат, глюкозаміну сульфат), дрібних суглобів кистей (хондроїтин сульфат), при остеоартриті у жінок постменопаузального віку (глюкозаміну сульфат).

&diams- Хондроітин сульфат застосовують по 750 мг 2 рази на добу - перші 3 тижні, потім по 500 мг всередину 2 рази на добу, тривалість курсу - 6 міс.
&diams- Глюкозамина сульфат призначають всередину по 1500 мг / добу (одноразово) або в / м 2-3 рази на тиждень, загальний курс 4-12 тижнів, курс повторюють 2 3 рази на рік.

• Похідні гиалуроната застосовують для внутрішньосуглобового введення. В даний час застосовують 2 препарату гиалуроната: низькомолекулярний (мовляв. Маса 500-730 килодальтон) і високомолекулярний (мовляв. Маса 6000 килодальтон). Обидва препарати зменшують болі в колінних суглобах, ефект триває від 60 днів до 12 міс. Лікування добре переноситься, дуже рідко при їх введенні болю в суглобі можуть посилюватися за типом псевдоподагріческое атаки.

Насонов Е.Л.