Показання до проведення навантажувальних проб

Субмаксимальная нагрузочная проба проводиться при:
1) атипичном больовому синдромі, що локалізується в грудній клітці;
2) наявності неспецифічних змін ЕКГ, знятої в спокої, при відсутності больового синдрому або атипової його характері;
3) наявності порушень ліпідного обміну (підвищення загального холестерину, ХС ЛПНЩ), при відсутності типових клінічних проявів коронарної недостатності: в цих випадках виявлення «прихованої» коронарної недостатності може вказати на початковий розвиток атеросклерозу коронарних артерій;
4) масових епідеміологічних дослідженнях населення і профілактичних оглядах здорових людей;
5) визначенні індивідуальної толерантності хворих на ІХС до фізичного навантаження;
6) підборі і оцінці ефективності лікувальних і реабілітаційних заходів у хворих на ІХС, в тому числі які перенесли інфаркт міокарда.

Абсолютні протипоказання до проведення проби:
• гострий ІМ (протягом перших 2-5 днів);
• нестабільна стенокардія;
• наявність неконтрольованих порушень ритму, що супроводжуються суб`єктивними симптомами і викликають гемодинамічні порушення;
• аортальнийстеноз з вираженою симптоматикою;
• неконтрольована симптоматична серцева недостатність ЦБ і III стадій- гостра тромбоемболія легеневої артерії або інфаркт легенів з вираженою легеневою недостатністю;
• гострий міокардит або перикардит;
• гостра аневризма аорти. Відносними протипоказаннями до проведення проби є:
• стеноз стовбура лівої коронарної артерії;
• аневризма серця або судин;
• виражена гіпертонія (систолічний АТ більше 200 мм рт. ст. або діастолічний АТ більше 110 мм рт. ст.);
• тахиаритмия неясного походження;
• виражена брадиаритмия;
• блокада ніжок пучка Гіса (у зв`язку з неможливістю оцінити зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу при навантаженні);
• атріовентрикулярнаблокада високого ступеня;
• наявність вказівок в анамнезі на серйозні порушення ритму серцевої діяльності або запаморочення;
• електролітний дисбаланс;
• помірно виражені стенози клапанів серця (аортальний стеноз);
• гіпертрофічна кардіоміопатія та інші форми обструкції вихідного тракту ЛШ;
• психічна або фізична нездатність виконувати адекватну фізичне навантаження.

Не рекомендується проводити пробу з ФН при наявності гарячкових захворювань, гострому тромбофлебіті, недавно перенесеному інсульті.

Вважається, що відносними протипоказаннями можна знехтувати, якщо значимість результатів навантажувальних проб перевершує ступінь ризику.

Методика проведення ВЕМ

ВЕМ проводиться на «чистому» тлі, щоб виключити вплив ліків на її результати. Скасовуються всі нітрати пролонгованої дії за 6-8 год до її проведення. Інші ліки: в-блокатори, антагоністи кальцію, анаболічні препарати скасовуються миниум ЕА 2 доби до дослідження. Пробу слід проводити в першій половині дня.

Починати дослідження слід з 25 Вт (I ступінь), II ступінь - 50 Вт, III - 75 Вт, IV - 100, V - 125, VI - 150 Вт. Навантаження на ВЕМ підвищується безперервно ступенеобразно. Тривалість кожного ступеня становить 3-5 хв, бажано, щоб ЧСС максимально тривала не більше 10-12 хв. Проба припиняється або при досягненні випробуваним субмаксимальних величин ЧСС, або при появі клінічних або ЕКГ-критеріїв її прекращеніяю.

Критерії припинення проведення проби:
• виражене зниження (більше 2 мм) або підйом сегмента S-T;
• шлуночковатахікардія;
• суправентрикулярна тахікардія;
• часта шлуночкова екстрасистолія;
• атріовентрикулярнаблокада П-Ш ступеня;
• падіння систолічного артеріального тиску на 25-30% від початкового;
• симптоми недостатності периферичного кровообігу;
• виражена втома, задишка, кульгавість, занепокоєння;
• бажання пацієнта зупинитися, припинити пробу;
• поява симптомів з боку ЦНС (дезорієнтація в просторі, атаксія);
• Значне підвищення артеріального тиску при навантаженні (вище 230/120 мм рт. ст.);
• досягнення максимальної ЧСС (для хворих на ІХС - досягнення субмаксимальної ЧСС, рівної 85% від максимальної).

Зазначені ознаки і зміни свідчать, що пацієнт досяг такого рівня фізичної напруги, при якому збільшення його буде мало інформативним, погано стерпним і навіть стане небезпечним.

Показники ВЕМ:
• навантаження малої потужності 300 кгм / хв (50 Вт);
• навантаження середньої потужності 300-450 кгм / хв (50-75 Вт);
• навантаження великої потужності gt; 450 кгм / хв (gt; 75 Вт).

Субмаксимальная частота пульсу в залежності від віку:
20-29 років - 170 уд / хв 30-39 років - 160 уд / хв 40-49 років - 150 уд / хв 50-59 років - 140 уд / хв 60 і gt; років - 130 уд / хв

Проба з нітрогліцерином

Під впливом нітрогліцерину у хворих коронарною недостатністю може спостерігатися зсув ЕКГ як в сторону нормалізації, так і в бік погіршення. Якщо під час нападу стенокардії реєструється патологічна ЕКГ (зміщення вниз сегменту S-T, негативний зубець Т), а після його припинення в результаті прийому нітрогліцерину вона нормалізується, то це переконливий доказ існування коронарної недостатності і в той же час свідчення поліпшення коронарного кровообігу під впливом нітрогліцерину.

Велике значення проба з нітрогліцерином має як другий тест після фізичного навантаження. Поліпшення під впливом нітрогліцерину показників ЕКГ, змінених після проби з фізичним навантаженням, є демонстративним для встановлення коронарної недостатності.

Нестеров Ю.І.