Ювенільний ревматоїдний артрит. Глюкокортикоїди

глюкокортикоїди

Пероральний прийом глюкокортикоїдів
• Рішення про призначення дитині з ЮРА пероральних ГК має бути ретельно виваженим і враховувати наявність у хворого яскравих системних проявів, високою персистуючої активності, недостатнього ефекту від нестероїдних протизапальних засобів і внутрішньосуглобового і / або внутрішньовенного введення ГК

• Слід пам`ятати, що призначення ГК дітям до 5 років (і особливо до 3 років), а також в препубертатном віці може призвести до зупинки зростання і придушення пубертатного ростового стрибка.

• У разі призначення ГК доза преднізолону не повинна перевищувати 0,2-0,5 мг / кг / сут, а добова доза - 15 мг-ГК обов`язково поєднують з імунодепресантами та іншими видами лікування (див. Нижче). Максимальну дозу ГК слід приймати не більше місяця після досягнення ремісії. Надалі дозу ГК поступово знижують до підтримуючої за схемою, з подальшою їхньою відміною. Прийом преднізолону в дозах вище 0,5 мг / кг / сут більше 6 міс призводить до розвитку важких, часто незворотних побічних ефектів.

• Швидкість зниження дози ГК залежить від вихідної добової дози.
&diams- Більше 15 мг: знижувати по 1,25 мг 1 раз на 3-4 дні.
&diams- 15-10 мг: знижувати по 1,25 мг 1 раз в 5-7 днів.
&diams- 10-5 мг: альтернуюча зниження - по парних днях дитина приймає преднізолон в початковій дозі, по непарним - на 1/8 таблетки (0,625 мг) менше. Такий режим прийому зберігають протягом 7-10 днів. При відсутності синдрому відміни 1/8 таблетки можна скасувати. Протягом наступних 7-10 днів дитина приймає постійну (після скасування 1/8 таблетки) дозу преднізолону.
&diams- З 5 мг і до повного скасування - альтернуюча зниження. По парних днях дитина приймає преднізолон в початковій дозі, по непарних - на 1/8 таблетки (0,625 мг) менше. Такий режим прийому зберігають протягом 14 днів.

При відсутності синдрому відміни 1/8 таблетки можна скасувати. Протягом наступних 4 тижнів дитина приймає постійну дозу преднізолону.

• Зниження дози і відміна преднізолону можуть супроводжуватися розвитком синдрому відміни, особливо у хворих, які тривалий час отримували препарат. Синдром відміни проявляється міалгія, артралгія, м`язової тремтінням, лихоманкою, нудотою, блювотою, депресією. З метою замісної терапії при синдромі відміни ГК проводять внутрішньосуглобове введення ГК при наявність активного синовіту і / або міні-пульс-терапія метилпреднізолоном в дозі 5 мг / кг на введення.

• Скасування преднізолону, призначеного в дозі 1,0 мг / кг / сут і вище, у хворих з системним варіантом ЮРА протягом 2-4 місяців після досягнення терапевтичного ефекту, протипоказана. Дозу ГК можна починати повільно знижувати тільки після купірування активності системних проявів та ексудативних змін в суглобах на тлі введення ВВІГ і клінічно значущого ефекту терапії імунодепресантами тривалістю не менше 1 міс.

• Тривалий прийом ГК навіть у низьких дозах сприяє появі серйозних, іноді незворотних наслідків. Чим довше пацієнти приймають ГК, тим більше виражені у них побічні ефекти. Забезпечити швидке досягнення необхідного терапевтичного ефекту без несприятливих наслідків терапії можуть внутрішньовенний і внутрішньосуглобової шляху введення ГК. Для профілактики остеопорозу на тлі лікування ГК обов`язковий прийом препаратів кальцію (500-1000 мг) і вітаміну D (400 МО).

Для попередження розвитку глюкокортикоидного остеопорозу прийом ГК доцільно поєднувати з препаратами каль-цітоніна. Локальна терапія глюкокортикоїдами Локальна терапія ГК швидко усуває запальні зміни в суглобах, зберігає їх функціональну активність. Завдяки системному ефекту знижується загальна запальна активність захворювання, активність системних проявів, купіруються запальні зміни в непунктіруемих суглобах.

Для внутрішньосуглобових ін`єкцій використовуються ГК пролонгованої дії: метилпреднізолон, бетаметазон, триамцинолон (табл. 5). У хворих з олігоартріта внутрісуглобні ін`єкції ГК запобігають диспропорційний зростання нижніх кінцівок. Локальна терапія ГК - ефективна альтернатива перорального прийому преднізолону у хворих системним ЮРА з неважких системними проявами. Введення ГК слід проводити не частіше 1 рази в 1-3 міс в один і той же суглоб.


Необхідно уникати застосування препаратів тріамціна в дрібні і середні суглоби, а також суглоби «Не синовиального» типу щоб уникнути розвитку атрофії м`яких тканин. Чи не показано введення в тазостегнові суглоби при аллергосептіческом варіанті ЮРА (можуть спровокувати і / або посилити аваскулярний некроз головок стегнових кісток).

Пульс-терапія метилпреднізолоном
Пульс-терапія швидко пригнічує активність запального процесу у хворих, резистентних до попередньої терапії. У хворих з жизнеугрожающим станом показано використання ГКС у вигляді пульс-терапії переважно метипредом.

Розрахункова доза препарату становить 15-20 мг / кг ваги дитини на одне введення. Пульс-терапія проводиться як у вигляді одноразового курсу, що складається з 3 днів, в один з яких (як правило, у другій) додається циклофосфан 0,4 г / м2, так і програмного - кожні 1-3 місяці протягом 1 року. Альтернативою традиційною методикою пульс-терапії є «міні-пульс-терапія», при якій початкова максимальна доза - 5-15 мг / кг на введення щодня протягом 3 днів.

Надалі дозу препарату знижують на 62,5 мг 1 раз в 2-3 дня до повного його скасування. Орієнтовна схема пульс-терапії метилпреднізолоном: 3 дня по 250 мг, 2 дня по 187,5 мг, 2 дня по 125 мг, 2 дня по 93,75 мг, 2 дня по 62,5 мг з подальшим переходом на внутрішньом`язове введення меліпреднізолона по схемою: 2 дня по 60 мг, 2 дня по 40 мг, 2 дня по 20 мг, бетаметазону 7 мг 1 день. Залежно від стану хворого можлива корекція схеми пульс-терапії.

Базисні протизапальні препарати

Терапія БПВП повинна бути диференційованою, тривалої і безперервної. Її слід починати відразу після верифікації діагнозу та проводити протягом перших 3-6 міс хвороби. Скасувати препарат можна в тому випадку, якщо хворий знаходиться в стані клініко-лабораторної ремісії не менше 1-2 років. Необгрунтована відміна БПВП у більшості хворих викликає загострення захворювання.

метотрексат
Найбільш ефективний при оліго- і полиартикулярное варіантах ЮРА. У більшості хворих з системними варіантами ЮРА метотрексат в стандартних дозах істотно не впливає на вираженість системних проявів та вимагає застосування більш високих доз. Ефективної терапевтичної дозою є 10-12 мг / м2 / нед. Початкова доза становить 5-7,5 мг / м2 / нед, збільшують її поступово - по 1,25 мг 1 раз на тиждень під контролем біохімічного і загального аналізів крові. Ефект оцінюють через 8- 12 тижнів.

При недостатній ефективності препарату можливе збільшення дози до 15-20мг / м2 / нед, при цьому доцільно використовувати парентеральний (внутрішньом`язовий або підшкірний) спосіб введення з метою підвищення біодоступності препарату. Для зменшення побічних ефектів препарату слід приймати фолієву кислоту по 5 мг на тиждень або 1 мг на добу в дні, вільні від прийому метотрексату.

сульфасалазин
Найбільш ефективний у хворих з пізнім олігоартікулярним і полиартикулярное ЮРА. Доза - 30-40 мг / кг / сут. Клінічний ефект настає на 4-8-му тижні лікування. Починати лікування слід з дози 125-250 мг / добу (в залежності від маси тіла дитини), поступово досягаючи терапевтичної (по 125 мг в 5-7 днів) протягом 3 - 4 тижнів.

циклоспорин
Циклоспорин найбільш ефективний при системному ЮРА, знижує швидкість наростання структурних змін в суглобах незалежно від динаміки лабораторних показників активності. Купірує прояви гострого кокситу, стимулює репарацію хряща і кістки при асептичному некрозі головок стегнових кісток ГК. Дозволяє знизити дозу пероральних ГК. Ефективний для лікування увеїту. Дозування становить 3,5 - 5,0 мг / кг / сут. Ефект розвивається через 1-3 міс і досягає максимуму протягом 6 12 міс.

Гидроксихлорохин (5-6 мг / кг / добу), пеніциламін (10 мг / кг / добу) поступаються в ефективності метотрексату, застосування солей золота в педіатричній практиці малопріемлімо в силу виборчої ефективності переважно при полиартикулярное сіропозитивному варіанті захворювання.

Такі препарати як циклофосфамід, хлорамбуцил, азатіоприн використовують для лікування ЮРА досить рідко в зв`язку з високою частотою важких побічних ефектів (лейкопенія, інфекції, безпліддя, ризик розвитку злоякісних новоутворень).

лефлуномід
В даний час в Росії препарат не зареєстрований до застосування у дітей, але є обнадійливі результати зарубіжних клінічних досліджень при ЮРА, а також дуже великий позитивний досвід застосування препарату при ревматоїдному артриті дорослих. Препарат показаний при тяжкому, резистентном до класичних БПВП ЮРА. Розрахункової терапевтичної дозою є 0,3-0,6 мг / кг / сут.

Насонов Е.Л.