Еволюція методів лікування системного червоного вовчака

Відео: Червоний вовчак Симптоми і лікування системного червоного вовчака народними засобами і методами

Професор М. М. Іванова (Інститут ревматології РАМН)

Незважаючи на те, що прогноз системного червоного вовчака (ВКВ) в останні роки значно покращився, лікування цього захворювання залишається досить важким завданням. Це обумовлено великою варіабельністю перебігу хвороби, необхідністю підбирати адекватне активності хвороби лікування відповідно до органної патологією, розробляти так звану підтримуючу терапію, щоб уникнути загострень і прогресування хвороби.

оцінка результатів

Представляє труднощі і оцінка віддалених результатів. До сих пір обговорюється поняття «ремісія» ВКВ і тим більше визначення поняття такого стану хворих, коли протягом багатьох років не повертаються симптоми хвороби навіть без підтримуючої терапії. Хворі ведуть нормальний спосіб життя, благополучно народжують і виховують дітей, працюють, зберігаючи професійну орієнтацію, тобто практично здорові.

Виживання хворих ВКВ значно змінилася протягом останніх 4 десятиліть: в 1959 р 5-річна виживаність становила менше 50%, а до 90-х років вона досягла більш 90%. До 1998 р 20-річна виживаність хворих ВКВ становить 70%. Основні причини поліпшення прогнозу хворих ВКВ - рання діагностика та розробка методів лікування з умілим застосуванням ГКС, імунодепресантів, а також вдосконалення терапевтичних програм, що включають екстракорпоральних методів лікування, сучасні препарати, що пригнічують окремі симптоми хвороби (гіпотензивні, антитромботичні, антибіотики та ін.).

методи терапії

Оптимальні методи терапії розроблялися протягом багатьох років. Уже в перші роки роботи Інституту ревматології під керівництвом В.А.Насоновой були розроблені адекватні методи лікування ВКВ глюкокортикостероїдами (ГКС), коли вдалося значно збільшити тривалість життя хворих, раніше приречених [Насонова В.А. і ін., 1968]. У наступні роки програма лікування ГКС неухильно удосконалювалася, проте глюкокортикоїди донині становлять основу лікування ВКВ.

Лікарські форми ГКС удосконалювалися протягом багатьох років. Найбільш зручним при ВКВ залишається преднізолон, особливо 6-метилпреднізолон (урбазон, медрол, солюмедрол), мінімально впливає на водно-мінеральний обмін. Введення фтору в молекулу преднізолону дозволило створити нові ГКС (триамсинолон, дексаметазон, бетаметазон), які використовують при поганій переносимості преднізолону або його неефективності в гострій фазі ВКВ. Однак для тривалого застосування вони виявилися малопридатними через швидкого розвитку ожиріння, артеріальної гіпертонії (дексаметазон), міопатії (триамцинолон).

дозування

Дозування ГКС протягом багатьох років підбиралися емпірично. У більшості випадків при високій активності ВКВ адекватної виявляється добова доза преднізолону, складова 1 мг / кг маси тіла. При гломерулонефриті і гострих церебральних порушеннях, гематологічному кризі добова доза може бути і вище (до 80-100 мг). Практично всім хворим ГКС призначаються всередину, так як вони швидко і майже повністю всмоктуються в шлунково-кишковому тракті.

Пероральний прийом є найбільш ефективним шляхом введення ГКС. Зміцнилася думка про те, що ГКС слід давати хворим ВКВ протягом багатьох років, в основному довічно, переходячи з високих доз у фазі активності до підтримує (7,5-5 мг) і зберігаючи цю дозу навіть в період клінічної ремісії. Лише в рідкісних випадках ГКС доводиться вводити внутрішньом`язово, збільшуючи при цьому дозу в 3-4 рази в порівнянні з пероральної.

Нову еру в лікуванні ВКВ відкрила пульс-терапія - внутрішньовенне введення метилпреднізолону по 1000 мг в день протягом 3 днів. Метод виявився досить ефективним у некурабельних раніше хворих ВКВ і успішно застосовується в Інституті ревматології РАМН протягом останніх 15 років. Пульс-терапію проводять при активному люпус-нефриті, гематологічному кризі, гострих нейропсихічних розладах. Якщо в таких випадках діагноз ВКВ не викликає сумнівів, не слід чекати, поки інша терапія виявиться неефективною. Спочатку показання до пульс-терапії були дуже суворими. Так, наприклад, вважалося, що у хворих з активним люпус-нефритом можна застосовувати метилпреднізолон в надвисоких дозах лише при наявності клітинної проліферації в біоптаті нирки, подібної до такої при кризі відторгнення.

У міру накопичення досвіду змінилася і методика проведення пульс-терапії. Класична пульс-терапія (по 1 г внутрішньовенно протягом 3 днів) не завжди буває достатньо. При активному люпус-нефриті ми проводили повторні курси пульс-терапії метилпреднізолоном по 1000 мг (іноді 2000 мг) щомісяця протягом 6-12 міс. Тактика ведення хворих з активним люпус-нефритом дуже складна. Можливість швидкого зниження пероральної дози преднізолону після пульс-терапії не підтвердилася в зв`язку з погіршенням стану у деяких хворих, прогресуванням ниркового синдрому (в тому числі швидким зниженням швидкості клубочкової фільтрації).

Незабаром після освоєння методу пульс-терапії і оцінки її перших результатів ми змінили тактику лікування після завершення внутрішньовенного введення метилпреднізолону. У наступні 4 тижні триває лікування ГКС в досить високих дозах всередину (40- 50 мг преднізолону на добу). У частини хворих-за недостатньої ефективності триденної пульс-терапії ми вводили метилпреднизолон внутрішньовенно по 250 мг / сут ще 2-3 тижнів, що значно підвищувало ефективність застосування надвисоких доз ГКС при люпус-нефриті.

Фармакокінетичні дослідження показали, що концентрація метилпреднізолону в плазмі вже через 1 год досягає максимуму, а потім швидко знижується протягом 6-7 ч. Через 4 дні в периферичної крові виявляють лише слідові кількості метилпреднизолона, чого явно недостатньо для досягнення стійкого ефекту. Про перегляд механізму дії надвисоких доз метилпреднізолону повідомляють Е.Л.Насонов і співавт.

Пульс-терапія не тільки значно знижує вміст активаторів запалення, вивільнення вазоактивних речовин і їх шкідлива дія на тканину нирки, але і покращує функцію нирок за рахунок впливу на фізіологічні чинники (поліпшення ниркового кровотоку, зниження загального периферичного судинного опору). Стимулюючи нирковий кровообіг, метилпреднізолон в ударних дозах запобігає сладж-феномен в капілярах клубочків, характерний для активного люпус-нефриту. Наші спостереження підтвердили, що внутрішньовенне введення метилпреднізолону може дещо поліпшити функціональну здатність нирок і при хронічній нирковій недостатності, якщо є ознаки активності нефриту, що можна пояснити зменшенням запального процесу і активацією компенсаторних вазоділатаціонним механізмів.

Пульс-терапію метилпреднізолоном слід індивідуалізувати, враховуючи вік, особливості вісцеральної патології: у хворих старшого віку при давньої хвороби, артеріальної гіпертонії, ураженні міокарда доцільно змінити дозування препарату (250-500 мг / добу протягом 8-10 днів). Багаторічне спостереження показало, що в день проведення пульс-терапії слід у вечірні години зберігати вживання 1/4 добової дози преднізолону per os.

Таким чином, тактика застосування ГКС при ВКВ за минулі десятиліття зазнала значних змін. Найбільш виправданим є застосування препаратів метилпреднизолона, які навіть при тривалому лікуванні рідше викликають побічні реакції.

В.А.Насонова, Н.В.Бунчук