Імунодепресивні терапія після трансплантації нирки

Однією з характерних рис ведення хворих після пересадки нирки є призначення иммунодепрессивного лікування, правильність проведення якого є запорукою успішного результату алотрансплантації нирки. В даний час в розпорядженні клініцистів-трансплантологів є ряд засобів придушення трансплантаційного імунітету, куди входять фізичні методи - локальне опромінення області трансплантованою нирки, опромінення крові, що протікає по артеріовенозних шунтів, хіміотерапевтичні - кортикостероїди (преднізолон, метилпреднізолон), цитостатики (имуран або азатіоприн, циклофосфамід , актиноміцин D або дактіноміцін) і біологічні методи - антилімфоцитарну глобулін, дренування лімфатичного грудного протока.

Крім цього, в комплекс иммунодепрессивного лікування входять також антикоагулянти (гепарин), дезагреганти (дипіридамол, курантил) і деякі антигістамінні препарати (супрастин).

При пересадці нирки від живого родинного донора иммунодепрессивное лікування починається за 2 дні до операції і складається в призначенні азатіоприну (3-4 мг на 1 кг маси тіла хворого) і преднізолону (1 мг / кг). При трансплантації трупної нирки імунодепресія починається під час операції. Хворим вводять внутрішньовенно имуран (2-3 мг / кг) і метилпреднізолон (10-15 мг / кг).

Спірне питання про необхідність і доцільність інтраопераційного введення преднізолону, оскільки дослідженнями деяких авторів [Kauffman Н. et at., 1977] було показано, що частота наступних кризів відторгнення в групі хворих, які отримали преднізолон під час операції, і в групі хворих, яким цей препарат не запроваджували, була практично однаковою. Все ж слід вважати введення преднізолону під час операції за доцільне, так як знижується ризик інтраопераційного розвитку надгострий відторгнення.

З першої ж доби після операції призначаються кортикостероїди перорально в дозі 1,5-2 мг на 1 кг маси тіла хворого. При відсутності кризів відторгнення і неускладненому перебігу післяопераційного періоду дозу преднізолону поступово знижують до кінця першого місяця до 0,5 мг / кг.

Азатіоприн призначають в дозі 2-4 мг / кг в першу добу після операції-потім доза коригується залежно від числа лейкоцитів периферичної крові. Дозу азатиоприна слід підібрати таким чином, щоб число лейкоцитів крові залишалося в межах 4000-6000 в 1 мм³-. До призначення азатіоприну слід підходити з особливою обережністю у хворих з післяопераційною анурією. Оскільки цей препарат виводиться переважно нирками, відсутність їх функції сприяє кумуляції азатиоприна в організмі і пригнічення діяльності кісткового мозку. Розвиток такого ускладнення є показанням до відміни препарату і призначенням коштів, стимулюючих лейкопоез (лейкоген, нуклеинат натрію).

В особливих випадках, коли число лейкоцитів периферичної крові нижче 1000, слід проводити переливання лейкоцитів.

Іншим ускладненням, яким загрожує застосування азатіоприну, є токсичний гепатит, терапія якого полягає насамперед у скасуванні азатиоприна і призначення гепатотропностью терапії (сирепар, аскорбінова кислота, ліпамід). В даний час є можливість в подібних ситуаціях замінювати азатіоприн батріденом (синтезований в Радянському Союзі), який має виражену цитостатичних властивістю, але не є гепатотоксичність.

Спектр ускладнень кортикостероїдної терапії набагато ширше і включає інфекційні ускладнення, утворення виразок шлунково-кишкового тракту і шлунково-кишкові кровотечі, стероїдний діабет, панкреатит, кушингоїдний синдром, гіпертонію, асептичний остеонекроз, інфаркт міокарда. Небезпека цих ускладнень особливо велика в ранньому післяопераційному періоді, коли хворі отримують великі дози преднізолону. У зв`язку з цим необхідно проявляти настороженість щодо появи диспепсичних скарг, постійно контролювати рівень цукру і діастази крові і сечі, регулярно перевіряти кал на приховану кров.

Гіпертонія, часто спостерігається в посттрансплантаційному періоді, може бути наслідком багатьох причин. У тих випадках, коли виключені інші механізми її та встановлено стероїдний генез, слід більш інтенсивно знижувати дозу преднізолону.

Ускладнення стероїдного походження є постійним стимулом до пошуку нових схем призначення преднізолону і в даний час знаходить все більше застосування так званий альтернирующий метод. Сутність його полягає в тому, що призначення препарату поступово змінюється: хворі отримують преднізолон через день у вигляді одноразового прийому вранці [Sampson D. et al., 1973- Diethelm A. et al., 1976].

Викид гормонів з адреналової системи коливається протягом доби, досягаючи максимуму в ранкові години, тому екзогенні гормони доцільно призначати таким чином, щоб коливання їх концентрації збігалися з коливаннями ендогенних гормонів. Зазвичай переклад хворих на подібну схему призначення преднізолону здійснюють через 4-6 міс після операції, коли функція трансплантата носить стабільний характер, а добова доза препарату не перевищує 15- 24 мг / сут.

Надалі при бескрізовом перебігу післяопераційного періоду дозу кортикостероїдів залишають на рівні 10 мг / сут протягом всього терміну спостереження.

клінічна нефрологія

під ред. Е.М. Тареева

Поділитися в соц мережах: