Фармакотерапія при міастенії і міастенічних синдромах

Відео: Кіста, міастенія, грибок лікування ДЕТА.mp4

Міастенія - нервово-м`язову захворювання, що характеризується слабкістю і патологічної стомлюваністю м`язів. В основі його розвитку - порушення нервово-м`язової передачі через блокаду і лізису ацетилхолінових рецепторів постсинаптичної мембрани поліклональними аутоантителами. Вироблення антитіл обумовлена генетичною схильністю до порушень імунної системи. З цим пов`язують і ураження скелетних м`язів типу поліміозіта. У 70-90% хворих виявляється патологія вилочкової залози (гіперплазія, тіміт, Тімом).

Розрізняють локалізовану (окулярна, бульбарная, скелетна або туловищная) і генералізовану форми захворювання. При постановці діагнозу враховують наростання слабкості м`язів до вечора або після фізичного навантаження, а також значне зменшення або повне зникнення симптомів після введення 2 мл 0,05% розчину прозерину. На ЕМГ (з використанням методу ритмічної стимуляції) виявляють міастенічний реакцію виснаження.

Лікування. Призначають антихолінестеразні препарати (АХЕП), які збільшують вміст ацетилхоліну в нервово-м`язовому з`єднанні, і роблять комплекс заходів, що впливають на імунний стан, - тімектомія, променева дія на вилочкової залози, використовують кортикостероїдні препарати, імунодепресанти, плазмаферез і гемосорбцію.

АХЕП розрізняються за тривалістю дії (табл. 26), ефективності при різних формах хвороби (калімін ефективніше при окулярної, а оксазил - при бульбарної і туловищной формах), за ступенем токсичності (наростає в ряду- калімін, галантамін, оксазил, прозерин). Вибір АХЕП залежить від індивідуальної чутливості хворих.


Інтервали між прийомами визначаються тривалістю дії препарату у кожного хворого. Повторно приймати ліки слід за 30-60 хв до передбачуваного припинення дії попередньої дози. При заміні препаратів слід враховувати, що по ефективності дії 1 табл. прозерина, калімін або оксазила відповідає 1 мл 0,05% розчину прозерину. Індивідуальна адекватна добова доза в середньому становить 3-9 табл. Цю дозу в окремих випадках доводиться збільшувати до 20 табл. У будь-якому випадку слід уникати призначення без попередньої перевірки великих доз або комбінації АХЕП в зв`язку з ризиком холинергического кризу.

Чутливість до АХЕП може значно змінюватися. Це буває при вагітності, в менструальний період, при різних супутніх інфекції, після тімектоміі, почала гормональної терапії, при ремісії. Тому разова і добова дози вимагають постійного коректування. При передозуванні АХЕП спостерігаються міоз, гіперсапівація, нудота, діарея, часте сечовипускання. Наростає слабкість м`язів, з`являються посмикування м`язів, спочатку в м`язах особи, глотки шиї, потім в м`язах плечового пояса, зовнішніх очних м`язах і м`язах тазового пояса. Відносні протипоказання для призначення АХЕП: бронхіальна астма, стенокардія, тяжкий атеросклероз, епілепсія. При передозуванні АХЕП застосовуються холінолітики, частіше 0,1% розчин атропіну сульфату по 1 мл підшкірно.

Препарати калію покращують синтез ацетилхоліну і синаптичну передачу, пролонгують дію АХЕП. Вони показані на всіх етапах лікування. У хворих з локальними формами захворювання і при стабільній тривалої ремісії їх застосовують у вигляді монотерапії, в інших випадках - у складі комбінованого лікування. Призначають калію оротат (діорон, оронур) в таблетках по 0,5 г 3 рази на добу- калію хлорид в порошку або таблетках по 0,5- 1 г або 1 г або по 50 мл 4% розчину (10 мл 10% розчину) всередину 2-3 рази на добу .: спіронолактон (верошпирон, альдактон) в таблетках по 25 мг 3-4 рази на день. Верошпирон протипоказаний при мастопатії, гінекомастії, вагітності, атріовентіркулярной блокаді і ниркової недостатності.

Тімектомія покращує перебіг міастенії, оскільки при операції видаляється джерело утворення антитіл до ацетилхолінових рецепторів і патологічно активованих лімфоцитів. Тімектоміі в даний час надається вирішальне значення в лікуванні міастенії. Показанням до тімектоміі служить неухильне прогресування хвороби, особливо в разі генералізованої форми з порушенням ковтання, мови і дихання. Підготовка до операції включає загальнозміцнювальну терапію, лікування супутніх захворювань, іноді опромінення вилочкової залози, кортикостероїдні препарати, плазмаферез.

Як вступногонаркозу краще застосовувати барбітурати короткочасної дії (гексенал, тіопентал натрію або оксибутират натрію), а в якості основного анестетика - закис азоту. Частота поліпшення і ремісії після тімектоміі досягає 70-90%, причому поліпшення може настати протягом 5 років після операції. Недоцільно застосовувати тімектомія при стаціонарному перебігу легкої форми, а також при локальній очної формі міастенії. Протипоказанням до тімектоміі є важкі декомпенсовані соматичні захворювання. Смертність при тімектоміі скоротилася до 0,8%.

Гамма-або рентгенооблученіе вилочкової залози дає менш стійкий, ніж тімектомія, позитивний ефект в 30-50% випадків. Променева терапія проводиться в тих випадках, коли протипоказана тімектомія (старечий вік, інкурабельні соматичні захворювання), при толерантності до медикаментозної терапії, до і після тімектоміі для стабілізації стану хворих (зазвичай 1-2 курсу). Цей метод протипоказаний дітям і хворим в період статевого дозрівання.

Кортикостероїдні препарати знижують рівень антитіл до ацетилхолінових рецепторів, зменшують прояви поліміозіта і, мабуть, покращують нервово-м`язову провідність. Показанням до їх призначення служить недостатня ефективність комбінованого лікування міастенії іншими засобами, а також період підготовки хворих до тімектоміі. При важких формах міастенії преднізолон призначають щодня, а коли настає значне поліпшення, через день з прийомом всієї добової дози натщесерце вранці. Якщо не вдається швидко перейти на прийом препарату через день, можна призначати нерівні дози: наприклад по парних числах 100 мг, по непарних - 50 мг. Початкову дозу (60-150 мг на добу.) У міру поліпшення стану поступово зменшують (на 5 мг щотижня).

Підтримуючу дозу (50 мг на добу.) Можна призначати кілька років. Прийом преднізолону через день дозволяє уникнути побічних явищ навіть при тривалому лікуванні. Оскільки при прийомі преднізолону зменшується вміст антитіл до ацетилхолінових рецепторів і збільшується викид ацетилхоліну, дози АХЕП перед призначенням преднізолону доцільно дещо зменшити, щоб уникнути холинергического кризу. В окремих випадках на початку лікування преднізолоном може настати погіршення стану, тому починати гормональну терапію слід в умовах стаціонару.

Побічні явища, що спостерігалися при пролонгованої терапії преднізолоном: вірильність ожиріння, гірсутизм, порушення менструального циклу, синдром Іценко- Кушинга, психічні розлади. Можливі виразки слизової оболонки травного тракту, прорив нерозпізнаною виразки, порушення водно-електролітного балансу. Для запобігання побічних ефектів кортикостероїдів призначають антациди (альмагель), дієту з низьким вмістом натрію, солі, вуглеводів, препарати калію.

Імунодепресанти знижують рівень антитіл до ацетилхолінових рецепторів, коригують реакції клітинного і гуморального імунітету. Показанням до такого лікування служить недостатня ефективність терапії при прогресуючій міастенії іншими засобами. Азатіоприн (гшуран) на початку лікування призначають у невеликих дозах (50 мг на добу). Щотижня дозу збільшують на 50 мг. Максимальна добова доза 2-3 мг / кг або в середньому 100-200 мг на добу. Ефект зазвичай відзначається протягом 2-3 міс у 79-80% хворих.

При досягненні ефекту дозу цитостатика поступово зменшують. Зазвичай азатіоприн призначають на тлі підтримуючої дози преднізолону. Побічні явища: тромбоцитопенія, лейкопенія, гепатит, панкреатит, приєднання вторинної інфекції (особливо при комбінації азатиоприна зпреднізолоном), септицемія та ін. В перші тижні терапії азатіоприном необхідно досліджувати периферичну кров не рідше 1 разу на 3 дні. При зменшенні числа лейкоцитів в периферичної крові до 3 3,5 * 109 / л азатіоприн скасовують.

Ціклофосфсшід при міастенії призначають в дозі 1 мг / кг на добу., Потім дозу поступово збільшують до 2-3 мг / кг на добу. до клінічного поліпшення, після чого дозу цитостатика зменшують. Побічні явища: диспепсичні і дизуричні розлади, лейкопенія, алопеція, запаморочення, погіршення зору. Циклоспорин гальмує активність Т-хелперів і Т-кілерів. Призначають його в середній дозі 3-5 мг на добу. Тактика зміни дози така ж, як і при лікуванні іншими цитостатиками.

Клінічне поліпшення настає раніше, ніж при лікуванні азатіоприном, однак частота побічної дії в 2 рази вище, ніж у азатиоприна. Метотрексат - високотоксичний цитостатик. Застосовують його лише при важких формах міастенії, якщо неефективна комбінація азатиоприна зпреднізолоном. Початкова доза - 20 мг внутрішньом`язово або внутрішньовенно 2 рази на тиждень, потім дозу збільшують до 40 мг 2 рази на тиждень. Тривалість курсу 1-1,5 міс.

Поліпшення стану спостерігається у 50% хворих. При досягненні ефекту доцільно перейти на прийом менш токсичної азатиоприна. Побічні ефекти: нудота, діарея, стоматит, алопеція, виразкові ураження кишечника, тромбоцитопенія з геморагічним ускладненнями, токсичний гепатит, ураження нирок.

Імуноглобулін при повторних внутрішньовенних крапельних вливань викликає поліпшення стану у 70-90% хворих. Воно настає на 2-6-й день після початку лікування і триває від 3 тижнів до 3 міс. Це дозволяє при загостренні міастенії виграти час, необхідний для настання ефекту інших препаратів. Ступінь поліпшення іноді така, що вдається вдвічі знизити дозу кортикостероїдних препаратів. Препарати імуноглобуліну вводять внутрішньовенно щодня протягом 5 днів або 3 рази на тиждень протягом 2-3 тижнів. Побічні ефекти спостерігаються рідко: минуща головний біль, набряклість дистальних відділів кінцівок. У 20-25% випадків, як і при початку лікування преднізолоном, спостерігається минуще збільшення м`язової слабкості.

Плазмаферез забезпечує вимивання токсичних циркулюючих імунних комплексів, усуває надлишок АХЕ при холінергічної кризі, знижує рівень холінестерази. Показання до плазмаферезу: загострення міастенії, неефективність кортикостероїдної і імунодепресивної терапії, миастенический або холінергічний криз, підготовка до тімектоміі при важкій міастенії, погіршення стану після тімектоміі. Проводять 3-5 сеансів плазмаферезу спочатку через день, а потім 1 раз на тиждень із заміною в залежності від переносимості 1-2 л плазми за сеанс (до 5-10 л за курс). Клінічний ефект проявляється через кілька днів, він зазвичай нестійкий і триває кілька місяців. Ускладнення плазмаферезу - венозні тромбози.

Гемосорбция - витяг крові з вени, пропускання її через адсорбент і вливання в ліктьову вену. Зазвичай проводять 1 сеанс, при якому через адсорбент пропускають 6-10 л крові. Наступні сеанси неефективні.

Ентеросорбція здійснюється шляхом призначення для прийому всередину волокнистого усольного адсорбенту ваулен в дозі 50-60 мг / кг маси тіла 3 рази на день (через 2 години після їжі і не раніше ніж за 2 год до чергового прийому їжі) протягом 20 днів.

В останні роки вивчаються і інші методи впливу на імунний статус хворого міастенією: застосування антилимфоцитарного і антітімусного глобуліну, інтерферону, спленектомії, рентгенівського опромінення селезінки, дренажування грудної протоки.

Шток В.Н.