Найближчі та віддалені результати тімектоміі

Відео: 39 Никифоров П А Найближчі і віддалені результати ендоскопічної поліпектомія і рак шлунка

Вивчення найближчих і віддалених результатів хірургічного лікування хворих на міастенію має велику практичну цінність (К. Т. Овнатанян, В. М. Кравець, В. І. Пужайло, 1967).

Після тімектоміі в найближчому і віддаленому періодах може зростати потреба в антихолінестеразних препаратах. Цей стан може тривати від 5 діб до 2-3 тижнів. Поліпшення найближчим часом після операції настало тільки у 7 хворих. У більшості випадків хворі після тімектоміі продовжували отримувати антихолінестеразні препарати в дозах, що перевищують терапевтичну потреба до оперативного втручання.

Ми схильні пояснити це парадоксальне явище звиканням до антихолінестеразним препаратів з наявністю елементів психогенних і умовнорефлекторних зв`язків. Зміна обстановки в зв`язку з випискою з лікарні часто призводила до того, що хворі менше брали антіхолінестеразних препаратів, або переставали відчувати в них потребу.

Ми вивчили найближчі і віддалені результати у 44 хворих. 3 хворих обстежені в терміни від 1 до 3 місяців. У цій групі значне поліпшення наступило лише у 1 хворий, 3 хворих померло через 70 днів, 5 і 11 місяців після тімектоміі при явищах прогресуючої важкої міастенії.

Віддалені результати вивчені у 38 хворих в стаціонарних умовах в різні терміни після операції: через 8 років - у 4 хворих, 7 років - у 2, 5-6 років - у 5, 4-4,5 років - у 4, 3-4 року - у 5, 6 місяців - 2 роки - у 18 хворих.

При оцінці результатів хірургічного лікування ми виходили з таких основних крітеріев- відновлення працездатності і способу життя, відсутність потреби в антіхолінестеразних препаратах, негативна міастепіческая реакція.

З урахуванням цих даних дуже хороші результати констатовано у 11 хворих, в тому числі з терміном 7-8 років після операції - у 4, 4-5 років - у 5, 2 роки і 4 місяці - у 1 і 8 місяців - у 1 хворий .

Хвора С., 23 років, інвалід II групи, надійшла в клініку 1 / XI 1961 року з діагнозом: важка міастенія.
Захворіла в 1956 р, коли періодично (під час танців, плавання) почала з`являтися слабкість в кінцівках. Через півроку з`явилося двоїння в очах, носовоївідтінок мови, стомлюваність при жуванні, утруднене ковтання. Отримувала антибіотики, уротропін, біохінол. У стані хворий часом наступало деяке поліпшення. З червня 1960 року настало помітне ухудшеніе- насилу приймала їжу, слабкість в кінцівках стала постійною. У жовтні 1960 р вперше застосований прозерин з деякими позитивними результатами. Проведено курс рентгенотерапії з незначним ефектом. У березні 1961 року - повторний курс рентгенотерапії, що не дав ефекту. Хвора могла приймати їжу тільки після ін`єкції прозерину. З`явилася виражена гіперсалівація.
При надходженні в клініку у хворої відзначалася амимия, двосторонній легкий птоз. Рухи очних яблук в сторони різко обмежені. Диплопія. Різка стомлюваність м`язів кінцівок при фізичному навантаженні. Додаткові дослідження: спинномозкова рідина, очне дно і поле зору, рентгенографія черепа без відхилень від норми. При електродіагностики, отримана виражена міастепіческая реакція з м`яза, що піднімає верхню повіку, жувальних м`язів і менш інтенсивна - з м`язів проксимальних відділів кінцівок. На електроенцефалограмі знижена біоелектрична активність головного мозку, вогнищевих симптомів не виявлено. Хвора отримувала 3-4 рази на день по 1,0 мл 0,05% розчину прозерину в ін`єкціях, насилу пересувалася, ковтання різко ускладнено. При пневмомедіастінографія в області передньо-верхнього середостіння чітко контурируется тінь вилочкової залози розміром 8X2 см.
3 / VI 1961 р проведена тімектомія. Грудина розсічена в поздовжньому напрямку електричної циркулярною пилкою. З деякими технічними труднощами (виражений спайковий процес в середостінні в результаті рентгенотерапії в минулому) видалена вилочкова залоза, при гістологічному дослідженні якої виявлена тканина вилочкової залози з переважанням лімфоїдних елементів, тілець Гассаля, ділянками звапніння. Стан хворої в перші 4 доби після операції важкий: холінергічні кризи змінювалися міастенічний, мала місце рясна гіперсаліваціп з нападами задухи. Добова доза прозерина досягла 13 мл 0,05% розчину в ін`єкціях.
Систематично виробляли відсмоктування вмісту носоглотки і трахеобронхіального дерева шляхом катетеризації і аспірації атмусом. З 6-го дня настало поліпшення, добову дозу прозерину знизили до 3,5 мл 0,05% розчину в ін`єкціях. Збільшилася сила м`язів. З 8-го дня почала ходити. З 11-го дня після операції прозерин не приймає, ковтання і дихання вільне, здійснює тривалі прогулянки без помітних ознак втоми. Залишалося ще двоїння в очах, носовоївідтінок мови, легкий птоз.
Через 3 місяці після операції стан хворої цілком задовільний. Повністю себе обслуговує. Ковтання і дихання нормальне. Стала важчою 3 кг.
При контрольному обстеженні через 7,5 років після тімектоміі симптомів міастенії не виявлено. Загальний стан хороше. Успішно закінчила навчання в політехнічному технікумі, рік назад благополучно народила доношеної здорової дитини.

Хороші результати кваліфіковані з точки зору відсутності постійної потреби в антихолінестеразних препаратах, спорадично їх застосування, при невиражених локальних проявах міастенії. Ця група налічує 15 хворих з терміном після операції 1-5 років.

Задовільні результати отримані у 10 хворих, які продовжують регулярно приймати антихолінестеразні препарати в колишніх або значно менших дозах. Незначне поліпшення відзначено у 2 хворих, у яких збереглися симптоми генералізованої міастенії. У одного з них видалена ракова пухлина вилочкової залози, у іншого - гіперплазований тимус.

Чи не відсутність ефекту, а незначне поліпшення ми відзначаємо в силу зникнення симптомів розладу дихання, задухи, а також відновлення в якійсь мірі акту ковтання після тімектоміі у цих хворих, що дозволяє обмежитися прийомом антихолінестеразних препаратів (оксазил, местінон) в таблетках. До операції хворі отримували препарати в ін`єкціях (прозерин, галантамін).

За нашими даними, тімектомія незалежно від ступеня поліпшення стану хворого гальмує подальше прогресування міастенії, скорочує потребу в антихолінестеразних препаратах, дозволяє перейти на прийом таблетованих форм. Ми маємо в своєму розпорядженні також наглядом сприятливого впливу вагітності (після тімектоміі) на миастенический процес, що позначилося в відсутності будь-якої потреби в антихолінестеразних препаратах і зникнення симптомів міастенії.

Надійшли для вивчення віддалених результатів лікування хворих ретельно обстежили, виробляли порівняльну оцінку вихідних даних з знову отриманими. У всіх хворих з дуже хорошими результатами відновилася функція зовнішнього дихання, показники ЕКГ. В інших групах хворих відзначалося поліпшення цих показників.

Дані вивчення найближчих та віддалених результатів хірургічного лікування показують, що поряд з поліпшенням загального стану, зникненням клінічної симптоматики міастенії, відзначається нормалізація біохімічних показників, формули крові, зовнішнього дихання, ЕКГ та ін. (К. Т. Овнатанян, В. М. Кравець, В. І. Пужайло, 1967).

Особливо виразне поліпшення в значній кількості випадків мало місце у хворих через тривалий час після операції. Так, наприклад, в групі з відмінними і хорошими результатами значне поліпшення і одужання настало в короткі терміни після операції у 8 хворих, у решти 15 період реконвалесценції протікав більш тривалий час (терміни від 1 до 6 років).

Таким чином, відмінні та добрі результати ми констатували у 23 хворих, у 1 хворий - в ранні терміни після операції. Отже, стійкі відмінні та добрі результати, за нашими даними, становлять 55%.

Хороші результати після тімектоміі у хворих з міастенією досягають 55-75% (А. С. Чечулин з співавт., 1960 М. І. Кузін, 1968 Viets і Schwab, 1960- Buckberg з співавт., 1967, і ін.) .

З огляду на тривалість періоду реконвалесценції і невеликі терміни після тімектоміі, в останній групі хворих отримані нами результати можна розцінювати як цілком обнадійливі.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравець