Пухлини і кісти середостіння. Висновок

Хірургічне лікування пухлин і кіст середостіння, включаючи патологічні процеси, що вражають вилочкової залози, представляє порівняно нову область грудної хірургії.

До розвитку торакальної хірургії ці захворювання діагностували рідко і зазвичай в пізній стадії, коли вони ставали на неоперабельний. В останнє десятиліття, завдяки впровадженню в клінічну практику нових діагностичних методів стало можливим розпізнати не тільки наявність медиастинального новоутворення, але і вирішувати питання топічної і в ряді випадків патоморфологіческоі діагностики, а також судити про операбельности.

Коло оперативних втручань при медиастинальной патології останнім часом значно розширений у зв`язку із застосуванням сучасних методів знеболення та вдосконаленням оперативної техніки.

Незважаючи на наявні вже досягнення в науковому вивченні медиастинальной патології, багато сторін цієї проблеми залишаються ще не вивченими. Зокрема, остаточно не вирішені деякі питання диференціальної діагностики, показань і протипоказань до оперативного втручання. Не існує до теперішнього часу і єдності поглядів в оцінці різних оперативних доступів до медиастинальной зоні, не вивчені багато питань топографоанатомічному змін середостіння в зв`язку з розвитком новоутворень в ньому, а також мало висвітлені результати хірургічного лікування пухлин і кіст середостіння.

У зв`язку з викладеним, ми вивчили досвід хірургічного лікування пухлин і кіст середостіння і деяких видів патології вилочкової залози на підставі матеріалів клініки факультетської хірургії лікувального факультету Донецького медичного інституту за період з 1953 по 1969 р

За вказаний період в клініці перебувало на обстеженні та лікуванні 276 хворих з різними пухлинами і кістами середостіння, в тому числі 54 хворих злоякісною міастенією. З них жінок було 140, чоловіків - 136.

З числа спостерігалися нами хворих оперативне лікування проведено у 225, при цьому у 5 видалено з 2 медіастінальних новоутворення, у 5 хворих вивчені секційні дані.

Гістологічне дослідження віддалених пухлин і кіст середостіння з урахуванням секційних даних проведено у 235 хворих. До цього числа увійшло 47 хворих злоякісною міастенією з гіперплазією вилочкової залози, а також 2 хворих з гіперплазованих тимусом без міастенії. За гістологічною структурою доброякісні пухлини зустрілися у 201 (87,9%) хворого, злоякісні - у 29 (12,1%) хворих.

Частота окремих видів медиастинальной патології у спостережуваних нами хворих наступна:

медіастинальної зоб	-13	(5,5%)	хворих
Целомічні кісти і дивертикули перикарда	-33	(14%)	»
Пухлини з сполучної тканини	- 10 Відео: Торакоскопия, видалення дермоїдна кісти середостіння. Thoracoscopy, dermoidectomy mediastinum	(4,3%)	»
нейрогенні пухлини	-53	(22,5%)	»
тератоідние освіти	-32	(13,6%)	»
бронхогенние кісти	- 8	(3,4%)	»
Езофагогенние кісти	-4	(1,7%)	»
Спленоз перикарда	-1	(0,5%)	»
рабдоміосаркома	-1	(0,5%)	»
Гіперплазія вилочкової залози	-49	(20,9%)	»
Пухлини і кісти вилочкової залози	-31	(13,1%)	» Відео: Пухлини середостіння. Сучасні хірургічні технології

Розподіляючи наших хворих, ми виходили з класифікацій пухлин і кіст середостіння, запропонованої А. Н. Бакулєва і Р. С. Колесникової. З власне медіастінальну новоутвореннями було 189 хворих, у 87 хворих виявлено патологію вилочкової залози. Незважаючи на відсутність патогномонічних ознак пухлин і кіст середостіння в багатьох випадках на підставі клінічних даних можна запідозрити вказане захворювання.

Анатомо-фізіологічні особливості середостіння (велика рухливість і смещаемость медіастінальних органів та ін.) В окремих випадках призводять до безсимптомному, довго не розпізнається течією патології, що спостерігалося у 44 (16%) наших хворих.

У більшості хворих в основі клінічних проявів пухлин і кіст середостіння лежать порушення функції сусідніх органів, пов`язаних зі сдавленней або зміщенням їх патологічним процесом. Поряд з цим, в окремих випадках, крім механічної дії, наголошується токсичний вплив продуктів розпаду пухлини.

Таким чином, в зв`язку з анатомо-фізіологічними особливостями медиастинальной зони, різноманітністю механічних і токсичних впливів патологічного процесу, при пухлинах і кістах середостіння немає одностайності, властиве тільки їм, клінічний прояв захворювання.

Провідним методом діагностики пухлин і кіст середостіння є рентгенологічне дослідження з використанням додаткових диференційно-діагностичних прийомів: пневмомедіастінографія з томографією, пневмотораксграфія, латерографія, пневмоперітонеумографія, пневмоперікардіографія, поєднані газоконтрастние способи, рентгеноконтрастні дослідження магістральних судин середостіння і ін.

Функціональні методи дослідження мають другорядне значення для діагностики, проте вони дозволяють дати об`єктивну характеристику ступеня порушень дихальної та серцево-судинної систем.

До теперішнього часу для клінічного застосування запропоновано значну кількість різних методів рентгенологічної діагностики пухлин і кіст середостіння. Більшість цих методів в зв`язку з поліморфних і різної топікою медіастінальних новоутворень допомагають вирішити лише окремі питання діагностичної задачі. Тому виникає необхідність диференційованого застосування їх, а також розробки показань до використання того чи іншого способу при різній патології середостіння.

На нашу думку, побудова плану обстеження і вибір діагностичного методу у хворих з пухлинами і кістами середостіння повинні будуватися за тими цілями клінічної, топічної, а в деяких випадках і морфологічної діагностики. При цьому повинні вирішуватися питання операбельности, можливого обсягу оперативного втручання і т. Д.

Таким чином, діагностичні завдання медиастинальной патології повинні відповідати наступним принципам: 1) диференціальної діагностики між пухлинами та кістами середостіння і екстрамедіастінальной патологіей- 2) диференціальної діагностики між медіастінальну пухлинами, кістами, а також іншими патологічними процесами органів средостенія- 3) встановлення типики патологічного процесу і топографічних взаємовідносин з сусідніми органами і анатомічними утвореннями средостенія- 4) диференціальної діагностики між доброякісними і злоякісними новообразованіямі- 5) визначення патоморфологии новоутворень средостенія- 6) встановлення операбельности.

У діагностиці медиастинальной патології, що локалізується в основному в задньому середостінні, велике значення ми надаємо застосування «великого» штучного пневмотораксу (використаний у 180 хворих). Ми вважаємо, що показання до застосування цього методу повинні бути значно розширені.

У вирішенні питань операбельности новоутворень середостіння важливе місце займає контрастне дослідження магістральних судин (ангіокардіографія, ангіопульмонографія, верхня венокаваграфія, азігографія, лімфографія загального грудної протоки і ін.). Використання цих методів дозволило нам уточнити діагноз і визначити відповідне раціональне лікування у 79 хворих.

Єдиним радикальним методом лікування хворих з пухлинами і кістами середостіння є оперативне втручання. Показанням до хірургічного лікування, на нашу думку, є всі достовірно розпізнані медіастинальні новоутворення, а також підозра на них. Життєвими показаннями є випадки захворювання, ускладнені профузним кровотечею, асфіксією внаслідок бурхливого зростання і здавлення пухлиною повітроносних шляхів.

Оперативне втручання слід вважати протипоказаним, якщо ризик операції занадто великий через важкої супутньої патології або при неоперабельном стані.

Питання про показання і протипоказання до хірургічного лікування має вирішуватися в кожному випадку індивідуально в залежності від глибини поширення патологічного процесу, а також ступеня супутніх функціональних і морфологічних порушень життєво важливих органів і систем.

Хірургічне лікування пухлин і кіст середостіння має деякі особливості. Це пов`язано з топографоанатомічному становищем органів середостіння, стосунками останніх з патологічним утворенням (проростання пухлини в життєво важливі органи, зміщення їх, зміна нормальних анатомічних взаємовідносин і т. Д., А також особливостями оперативних доступів до них).

Вибір оперативного доступу являє величезне значення. Ми вважаємо, що найбільш раціональною є передньо-бічна торакотомія, що дозволяє широко експонувати будь-яку область середостіння. Цьому в значній мірі сприяють тотальна миорелаксация і застосування сучасних Ранорозширювачі. При пухлинах загрудинной локалізації та двосторонніх патологічних процесах в передньому середостінні доцільна поздовжня стернотомія.

Завдяки дотриманню цих принципів ми радикально видалили пухлини і кісти середостіння у 193 (86%) хворих.

Вивчення найближчих і віддалених результатів хірургічного лікування хворих з медіастінальну пухлинами і кістами показало, що найкращі результати спостерігаються при доброякісних процесах (90% видужань).

При злоякісних пухлинах хороші віддалені результати спостерігалися у 4 хворих, у 2 з них хірургічне лікування доповнено хіміотерапією.

Впровадження в практику хіміотерапії злоякісних новоутворень створило передумови для лікування раніше іноперабельних і інкурабельних хворих зі сприятливим прогнозом у окремих хворих.

Одним з нових і найбільш складних розділів грудної хірургії є хірургічне лікування злоякісної міастенії шляхом тімектоміі.

За період 1961-серпень 1969 гг. в клініці перебувало 54 хворих злоякісною міастенією. Найбільш важкий контингент склали хворі з генералізованою формою і прогресуючим перебігом.

Тімектомія ми зробили у 47 хворих, з них з генералізованою формою міастенії було 42 хворих, локальної - 5 жінок було 38, чоловіків - 9.

Техніка видалення вилочкової залози не представляє значних труднощів. Ми вдавалися переважно до серединної стернотомии по Мільтону (45 хворих).

Післяопераційний період у хворих на міастенію, як правило, протікає вкрай важко. У зв`язку з цим дуже важливе значення в ході операції і в післяопераційному періоді має анестезіологічне та реаніматологіческіх забезпечення. Не менше значення в комплексі реаніматологіческіх заходів має трахеостомия, яку ми у більшості хворих виробляли відразу ж після тімектоміі або в найближчу добу після операції. Незважаючи на проведені реанімаційні заходи, в найближчому післяопераційному періоді померло 3 хворих.

Відмінні та добрі результати після тімектоміі отримані у 55% хворих. З огляду на тривалість періоду одужання, можна вважати, що з числа оперованих нами хворих з невеликим терміном післяопераційного спостереження в подальшому настане поліпшення.

Особливу групу складають хворі з тимомами. Поєднання Тімом з міастенією спостерігалося у 5 хворих. Аналіз даних літератури і наших даних (31 хворий) дозволяє дійти висновку, що багато пухлин і кісти вилочкової залози дісембріогенетіческіе походження можуть розглядатися як справжні новоутворення середостіння. Саме це стало однією з основних критеріїв для побудови нашої класифікації пухлин і кіст вилочкової залози.

Вивчення власних даних показало, що хірургічне лікування пухлин і кіст середостіння, включаючи патологію вилочкової залози, є практично дуже важливою проблемою грудної хірургії, зокрема хірургії середостіння.

Проведене нами дослідження не претендує на вичерпне висвітлення всіх найважливіших питань діагностики, клініки та лікування даної патології. Подальше вивчення медиастинальной патології дозволить вирішити багато неясні боку цього питання, що представляє наукову і практичну цінність.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравець