Техніка торакоскопічних втручань при новоутвореннях середостіння

Відео: Видалення герміногенной пухлини середостіння (РНЦХ, Базаров Д.В.)

Всі операції виконували під загальним знеболенням з роздільним інтубацією трахеї двухпросветной трубкою. Положення хворого на операційному столі лежачи на боці, операційне поле підготовлено і накрито для можливої торакотомія.

Нейтральне бічне становище цілком прийнятно, проте хворий може бути нахилений назад, якщо втручання передбачається в передньому середостінні (рис. 2.84, а), або вперед, якщо новоутворення в задньому середостінні (рис. 2.84, б). Відповідно змінюється і позиція хірурга: ззаду або спереду від хворого. Для введення інструментів в геміторакса, як правило, використовують 3 торакопортов: один діаметром 10 мм для торакоскопії і два діаметром 5 мм для затиску, диссектора, ножиць або коагуляційного гачка (рис. 2.85) - при необхідності відведення легкого додають ще один торакопортов для легеневого ретрактора . Торакопорти завжди слід розташовувати в Триангулярная позиції (див. Рис. 2.85), щоб уникнути перехрещення інструментів, а місця їх введення вибирають в залежності від оперується зони.



Прості безсимптомні медіастинальні кісти невеликого розміру, як правило, не потребують лікування, однак впровадження торакоскопічної техніки дозволило розширити показання до їх видалення.

На початку торакоскопічної операції з приводу медиастинальной кісти насамперед здійснюють її візуалізацію і дослідження прилеглих анатомічних структур-при цьому необхідно пам`ятати про можливість псевдоаневризма або дивертикулу стравоходу, що має бути виключено в процесі передопераційного обстеження. Далі слід розкрити кісту і аспирировать її вміст. Після цього з`являється можливість здійснювати тракцию за вільний край стінки кісти, коагулюючи дрібні судини і поступово відокремлюючи її від суміжних структур по колу. У тому випадку, якщо диссекція задньої стінки кісти виявляється складною через зрощень з прилеглими анатомічними структурами, видалення її може бути виконана обережною каутеризації або расфокусированним променем лазера.

Техніка торакоскопічної ексцизію медіастінальних нейрогенних пухлин практично аналогічна описаній вище. В першу чергу до початку втручання повинна бути виключена ймовірність інтравертебрального поширення пухлини.

Ретельна візуалізація виявляє співвідношення пухлини з сусідніми анатомічними структурами. У тих випадках, коли імовірна або підозрюється злоякісна природа пухлини, необхідні адекватне визначення меж ексцизію і відкритий доступ, який, мабуть, більш раціональний.

Для адекватної тракції пухлини під час її виділення зручніше використовувати травматичні затискачі, проколюють капсулу і не зісковзували з поверхні. При необхідності для поліпшення огляду можлива зміна позиції Торакоскопія з відеокамерою і робочих торакопортов. По ходу диссекции, виконуваної в межах капсули, дуже важливий ретельний гемостаз, здійснюваний за допомогою коагуляционного гачка, диссектора або ножиць (рис. 2.86), що дозволяє зберігати вільним поле зору-при цьому в міру необхідності використовують іригацію та аспірацію. Так, крок за кроком, виконують ексцизії пухлини (рис. 2.87), після чого досліджують середостіння і суміжні анатомічні структури для виключення можливого їх пошкодження або кровотечі.



Наводимо спостереження успішної торакоскопічної ексцизію нейрогенной пухлини заднього середостіння [прохань В. А., 1996].

Хворий Н., 25 років, поступив зі скаргами на болі в лівій половині грудей, иррадиирующие в лопатку. При рентгенографії виявлено пухлину заднього середостіння діаметром близько 6 см з чіткими контурами (рис. 2.88- 2.89).
При комп`ютерній томографії середостіння підтверджено наявність пухлини задневерхней середостіння діаметром до 6 см, що розташовується в реберно-хребетному куті на рівні Th, v-Thv, без ознак інтравертебрального поширення (рис. 2.90).




Виконана торакоскопия, при якій у зазначеній зоні виявлено щільна гладкостенная пухлина діаметром до 6 см. Зроблені її мобілізація і ексцизія за допомогою електрокоагуляціонний гачка і диссектора (рис. 2.91). Пухлина занурена в контейнер для подальшого вилучення через розширений до 5 см розріз торакопортов (рис. 2.92). Гістологічне заключення: нейрофіброма. Післяопераційний період протікав гладко, хворий виписаний на 8-у добу після операції.



Торакоскопічних видалення Тімом або тератом, що локалізуються в передньому середостінні, являє собою технічно дещо складніше завдання, оскільки ці утворення часто тісно контактують з великими судинами грудної стінки і кореня легені. Ексцизія цих новоутворень вимагає особливої уваги та обережності, ретельної послідовної коагуляції або кліпування судин поблизу стінки.

Значні за розміром пухлини (рис. 2.93- 2.94), які вимагають розширення доступу для вилучення з геміторакса після торакоскопічної ексцизію, очевидно, доцільно оперувати традиційним способом, хоча в багатьох випадках можлива операція з міні-доступу з відеосупроводом. Невеликі доброякісні пухлини витягають через троакарние розріз, який може бути трохи расшірен- пухлини більшого розміру витягають по частинах, при підозрі на малигнизацию - в пластиковому контейнері або рукавичці.



Дотримуючись описаної вище тактики, в переважній більшості випадків нам вдалося виконати ексцизії пухлин і кіст в межах незмінених тканин, уникнувши при цьому серйозних інтраопераційних ускладнень. Лише в 2 випадках виникла необхідність в розширенні міні-доступу через підозри на інтравертебральное поширення пухлини. Операцію завершували дренуванням плевральної порожнини через задній торакопортов. Ускладнень після операцій не спостерігали, тривалість перебування хворих в стаціонарі склала в середньому 10 діб.

Таким чином, наш досвід дозволяє стверджувати, що торакоскопия цілком застосовна в хірургії новоутворень средостенія- при цьому чітко простежуються мінімізація операційної травми і хороші результати операцій. І все ж необхідно ще раз підкреслити, що такі втручання вимагають повноцінного обстеження і ретельного відбору хворих. Якщо при кістах середостіння і ліпомах кардіодіафрагмального кута обмежень для торакоскопічної ексцизію практично немає, то при доброякісних пухлинах переднього середостіння лімітуючим критерієм для остаточного визначення показань до такої операції є їх розмір, який не повинен перевищувати розумні межі.

При нейрогенних пухлинах протипоказанням до торакоскопічної ексцизію є рентгенологічні ознаки поширення новоутворення в інтравертебральное простір.

При серйозні труднощі, які супроводжують виділення кісти або пухлини, а також сумніви, що стосуються виразною ідентифікації суміжних анатомічних структур, очевидно, необхідна конверсія до традиційної операції. Прагнення будь-що-будь продемонструвати можливості торакоскопіческоі техніки не повинно перетворювати малоінвазивне втручання в тривалий захід, ризиковане для хворого і болісне для хірурга, яке в кінцевому рахунку завершується все тієї ж Торакотомія.

А.М. Шулутко, А.А.Овчінніков, О.О.Ясногородскій, І.Я.Могус