Целомічні кісти перикарда

Відео: втс видалення кісти перикарда

Вперше кісту перикарда описав Rokitanski (1852), який виявив її на секції і дав назву «пульсационного дивертикулу перикарда». На його думку, перикардіальні кісти утворюються подібно грижам шляхом випинання серозної оболонки через фіброзний листок. Надалі цю гіпотезу розвивали Graham (1935), Е. Л. Кевеш (1952), Fell (1959) та інші, трактуючи цю патологію як вроджений (істинний) дивертикул перикарда на тій підставі, що нерідко порожнину кісти має сполучення з порожниною навколосерцевої сумки , а при подальшому розвитку організму відбувається отшнуровиванія дивертикулу і формування ізольованою кісти.

Термін «целомическая кіста перикарда» вперше був введений в літературу Lambert в 1940 р, який представив найбільш ймовірний генез цієї патології. Автор розглядає утворення кісти перикарда як результат вродженого аномального розвитку цілому. Кісти розвиваються з решти і несліваемий ембріональних лакун мезенхимальной природи, які в нормі, зливаючись, утворюють перикардіальний цілому.

Теорія Lambert вважається найбільш обгрунтованою, нею керуються більшість вітчизняних і зарубіжних авторів.

Серед різних пухлин і кіст середостіння целомічні кісти перикарда зустрічаються порівняно рідко. До 1950 р Lillie з співавт, знайшов в світовій літературі опис 29 випадків целомічних кіст перикарда. За даними Vanpeperstraet, до 1956 року було описано вже 141 спостереження кіст перикарда.
Б. В. Петровський, С. І. Бабічев і Н. Г. Батищев (1968) представили аналіз 540 спостережень досліджуваної патології за даними світової літератури.

У вітчизняній літературі до січня 1969 року ми знайшли опис 325 хворих, успішно оперованих з приводу целомічних кіст перикарда.

Целомічні кісти перикарда становлять від 3-4 (Ringertz, Lidholm, 1956) до 9,8-14,6% медіастинальної утворень (Herlitzka u Gale, 1958, Б. К. Осипов і В. Л. Маневич, 1965) - в середньому від 5 до 8,2% (Б. В. Петровський з співр., 1968 Peabodv, Strug, Rives, 1954).

У нашій клініці за період з 1958 по 1969 р прооперовано 33 хворих з целомічні кістами перикарда, що становить 14,2% по відношенню до всіх оперованих хворих з медіастінальну новоутвореннями. За віковим складом найбільше число хворих було у віці 30-40 років (17 осіб) і значно рідше - у віці 12-20 років (5 осіб).

Згідно з даними літератури, перикардіальні кісти найчастіше спостерігаються в осіб середнього віку, проте описано це захворювання у дітей 4,5 (І. Т. Тошинський з співавторами. 1968) і 6 років B. П. Радушкевіч, 1965), а також у дорослих у віці 70 і навіть 86 років (Fried, 1958).

Деякі автори відзначають, що целомічні кісти перикарда частіше зустрічаються у чоловіків (Н. Богданович, 1961- Vanpeperstraete, 1956). Однак, за даними В. П. Радушкевіча (1965), 9 з 12 хворих були жінки. За даними В. Л. Маневича (1963), співвідношення жінок було 9: 7, за даними З. В. Гольберт і Г. А. Лавніковой (1965) - 10: 4. Ми спостерігали з целомічні кістами перикарда 16 чоловіків і 17 жінок.

Целомічні кісти за своєю будовою представляють тонкостінні освіти округлої або овальної форми, виконані прозорою безбарвною або злегка жовтуватою рідиною, схожою за своїм складом перикардіальної рідини. Fried (1958) підкреслював, що найчастіше в целомічних кістах перикарда міститься чиста, подібно «джерельній воді», рідина, деякі кісти можуть бути заповнені і каламутній або кров`яною рідиною. Більшість авторів відзначають, що в рідині целомічних перикардіальних кіст мало білка і багато солей.

За нашими даними, питома вага рідини, узятої з целомической кісти перикарда, становить 1008-1009, реакція лужна, білка 0,02-1,96 мг%, цукру 29-109 мг%, калію - 3,7-6,82 мекв / л, натрію - 134-324 мекв / л, кальцію - 2,15- 5,76 мекв / л, магнію - 0,4-2,4 мекв / л, залишкового азоту - 14,5- 21 мг%, поодинокі кристали холестерину, лейкоцитів 0-1 не у всіх полях зору, еритроцитів 0-1-2 в полі зору, поодинокі персневидноклітини клітини.

До теперішнього часу патогістологічну структуру целомічних кіст перикарда досить повно вивчили З. В. Гольберт, Г. А. Лавнікова (1965), Lambert (1940), Ware і Conrad (1954), Fried (1958). Основу стінки перикардіальної кісти становить зріла волокниста сполучна тканина з невеликою кількістю еластичних волокон. Зовнішній шар стінки представлений рихлою сполучною тканиною з великою кількістю судин і включеннями жирових клітин. У товщі стінки зрідка зустрічаються осередкові інфільтрати. Внутрішня поверхня кісти вистелена одношаровим, рідше багатошаровим кубічним епітелієм.

Найчастіше зустрічаються однокамерні целомічні кісти перикарда, набагато рідше - багатокамерні. У 23 хворих целомічні кісти перикарда були однокамерними, у 10 - багатокамерними.

Більшість авторів відзначають, що целомічні кісти повністю отшнуроваться від перикарда (за даними Р. С. Колесникової, 1965, - у 11 хворих, поданим В. Л. Маневича, 1963, - у 7 з 11 хворих, за нашими даними - у 22 з 33 хворих.

Целомічні кісти повідомляються з порожниною перикарда порівняно рідко. Випадки, коли кіста повідомляється з перикардом вузьким або широким просвітом, розглядаються як дивертикули перикарда (Е. Л. Кевеш, 1952- Cullough, 1958, і ін.).

За даними Н. В. Левашова (1963), у 1 хворого целомическая кіста перикарда займала майже чверть правої плевральної порожнини, а вага її сягав 840 м

У спостережуваних нами хворих розміри целомічних кіст перикарда варіювали від 4X3 до 18X12X9 см. Надзвичайно рідко зустрічається поєднання великих розмірів перикардіальної кісти з її незвичайною формою і локалізацією. Так, Л. В. Поташов і В. Г. Учваткін (1965) повідомили про віддалену В. І. Колесовим подковообразной целомической кісті, що розташовувалася біля основи серця, і що спускалася справа і зліва від нього і що примикала до аорти і верхньої порожнистої вени. Розміри однієї половини кісти 11X7 см, інший 7X4 см. Виключно рідко перикардіальні кісти переднього середостіння поширюються вгору, за межі яремної вирізки, з`являючись в області розташування щитовидної залози ( «псевдострумозная форма»).

Хворий Щ., 38 років, поступив в клініку 16 / V 1960 року з діагнозом: дифузний зоб. Близько 1 року тому з`явилося відчуття стискання в горлі, утруднене ковтання, набряклість шиї. Загальний стан задовільний. Зріст 164 см, вага 54,1 кг. В області яремної вирізки грудини (більше зліва) візуально і пальпаторно визначається пухлиноподібне утворення 15ХЮ см, мягкоеластіческой консистенції. Шкіра не змінена. При многоосевой рентгеноскопії і рентгенографії, включаючи пневмомедіастінографію з томографією, в передньо-верхньому середостінні визначається інтенсивна однорідна патологічна тінь з досить чіткими контурами, розмірами 7X4 см, зміщуються стравохід і трахею вправо. Діагноз: шийно-медіастінальяая форма зоба. 23 / VI 1960 р проведена операція - верхня стернотомія, видалена величезна сталева кіста розміром 18X12 см, заповнена бурштинової рідиною. Гістологічне дослідження - целомическая кіста перикарда. Одужання.

Улюбленою локалізацією целомічних кіст перикарда є передній кардіо-діафрагмальний кут праворуч і ліворуч. Таким чином, кіста тісно прилягає до перикарду, діафрагми, легкому і передньої грудної стінки. Деякі автори відзначають, що перикардіальні кісти частіше розташовуються в правому кардіо-діафрагмальному синусі (Peabodi, 1954, і ін.).

У 22 з 33 спостережуваних нами хворих кісти локалізувалися в правому кардіо-діафрагмальному кутку, у 9 - в лівому, у 1 - у задні-нижньому середостінні справа і ще у 1 - у передньо-верхньому середостінні. Вельми рідко розташовуються перикардіальні кісти в передньо-верхньому середостінні (Lillie з співавторами, 1950), а також в задньому середостінні (В. Н. Гольдберг, 1960 В. Л. Маневич, 1963, і ін.). Велика частина описаних перикардіальних кіст була пов`язана з перикардом безпосередньо або за допомогою ніжки. Зв`язок кісти з перикардом відсутня лише в одиничних випадках (Edvards, 1926- Lillie і ін., 1950).

Залежно від локалізації і взаємини з серцевою сорочкою все целомічні кісти перикарда ми ділимо на власне перикардіальні (сполучені з порожниною перикарда), параперікардіальние (відокремлені від серцевої сорочки жировим прошарком і облітерірован ніжкою) і зкстраперікардіальние (атиповий розташовані кісти).

У певному відсотку випадків перикардіальні кісти виявляються випадково при профілактичному огляді або під час обстеження з приводу іншого захворювання (В. Р. Брайцев, 1960 Б. К. Осипов, 1960, і ін.). Нерідко перикардіальні кісти протікають безсимптомно (в 30% -по даними Б. В. Петровського, 1960- в 53% - за даними Herlitzka, Gale, 1958). З 33 спостережуваних нами хворих 8 не висували ніяких скарг.

Найчастіше перикардіальні кісти супроводжуються болями в області серця, відчуттям тиску в грудях, задишкою, сухим кашлем. У 16 хворих відзначалися ниючі або колючі болі в грудній клітці, на стороні поразки або в області серця-2 хворих скаржилися на головні болю-у 7 була задишка, що підсилюється при фізичному навантаженні, у 5 - сухий кашель, 1 хворий з величезною (18X12X9 см ) целомической кістою перикарда, що локалізується в передньо-верхньому середостінні, скаржився на задишку, першіння в горлі, утруднене ковтання. У інший хворий були напади болю за типом стенокардії. Після видалення целомической кісти перикарда настало повне одужання.

Вельми рідко при цьому захворюванні буває виражений ціаноз і здавлення кістою органів середостіння. Б. В. Петровський (1960) опублікував спостереження з вираженими явищами здавлення аорти целомической кістою перикарда.

Целомічні кісти перикарда, що розташовуються в кардіо-діафрагмальному кутку, безпосередньо прилягаючи до місця розгалуження диафрагмального нерва і вагуса, викликають болі в підребер`ї, іноді иррадиирующие в плече і лопатку.

У зв`язку з наступаючими змінами і роздратуванням великого поля нейрорецепторов перикарда виникають больові відчуття в області серця. До того ж переповнений рідиною дивертикул здавлює легеневу тканину, вісцеральний і парієтальних плевру, викликаючи відчуття задухи, сухий кашель, а іноді і напади бронхіальної астми.

За нашими даними, клінічна симптоматологія у хворих з дивертикулами перикарда така ж бідна, як і при целомічних кістах. Правильна діагностика на підставі тільки клінічних симптомів, з нашої точки зору, неможлива. До того ж дані електрокардіографії не свідчать про істотні зміни при цих різновидах досліджуваної патології.

При звичайному рентгенологічному обстеженні целомическая кіста перикарда виглядає як однорідна тінь середньої інтенсивності, полушаровидной або овальної форми, з чітким верхненаружним і зливається з серцевою тінню нижньо-внутрішнім контуром діафрагми і зазвичай не відділяється від останніх ні при Багатоосьова дослідженні, ні на томограмах. Патологічна тінь, як правило, локалізується в кардіо-діафрагмальному кутку і має передавальну пульсацію.

На бічних рентгенограмах кіста найчастіше примикає широкою основою до передньої грудної стінки і має форму полуовала або груші, тонким кінцем зверненої вгору і вкінці. Іноді тінь целомической кісти змінює свою форму і положення при диханні, на вдиху вона подовжується в вертикальному напрямку і кілька звужується по горизонталі, на видиху тінь ущільнюється і розширюється. Більш чітке контурування тіні целомической кісти виявляється на суперекспонірованних знімках або на томограмах.

Ми широко застосовуємо пневмомедіастінографію, особливо пневмотомомедіастінографію. При цьому газ, облямований кісту, відокремлює її від медіастинальної плеври, яка залишається латеральнее, що свідчите медиастинальной природі патологічного процесу. Зміна форми і положення тенеобразования при цьому дослідженні свідчить про наявність кісти. У окремих хворих вдається побачити облямовану газом кісту, яка тонкою ніжкою з`єднана з перикардом, у інших хворих зв`язок кісти з перикардом більш інтимна і газ не проникає між ними.

На нашу думку, більш ефективний Субксіфоідальний пневмомедиастинум, який застосований у 20 хворих з перикардіальна кістами. Ми вводили газ в середостіння транстрахеального і пресакральном при локалізації целомической кісти в задньому середостінні.

Великою підмогою в постановці правильного діагнозу, за нашими даними, має газове контрастування, наприклад, одноразове застосування пневмомедіастінографія і штучної пневмотораксграфіі.

Хвора А., 48 років, поступила в клініку 10/1 1964 року з скаргами на незначні болі в лівій подлопаточной області.
8 / ХП 1963 року під час стаціонарного лікування з приводу червоного позбавляючи при рентгеноскопії грудної клітини випадково була виявлена патологічна тінь в лівому перикарда-діафрагмальному кутку. Патологічних змін з боку інших внутрішніх органів не знайдено. При звичайному рентгенологічному дослідженні в клініці в лівому кардіо-діафрагмальному синусі визначається округлої форми однорідна, середньої інтенсивності тінь з чітким верхненаружним контуром, розміром 6X3 см, що знаходиться в інтимній близькості до перикарду, діафрагми, легкому і передньої грудної стінки.
Для диференціальної діагностики між внутрілегочной і медиастинальной патологією 18/1 1964 р хворий вироблено рентгенологічне дослідження на тлі подвійного газового контрастування (в середостіння введено 500 см3 кисню, а в ліву плевральну порожнину - 700 см3). При цьому було встановлено, що газ в середостінні оздоблює патологічну тінь як по зовнішньому, так і частково по внутрішньому контуру, відокремлюючи освіту від перикарда і медіастинальної плеври тонкою смужкою. Газовий міхур в плевральній порожнині майже повністю відтісняє нижню частку легкого від патологічної тіні, яка змінила свою форму і положення. Діагноз: целомическая кіста перикарда зліва.
29/1 1964 р проведена операція, видалена однокамерна тонкостінна кіста, заповнена прозорою безбарвною рідиною. Чітко визначалося сполучення між просвітом кісти і перикарда. Крім видалення целомической кісти перикарда, проведена крайова резекція ателектазірованних ділянки язичкового сегмента. Ателектаз, мабуть, настав від тривалого здавлення кістой- цю ділянку легкого не вдалося розправити навіть при насильницької гіпервентиляції за допомогою наркозного апарату. Під час гістологічного дослідження кісти доопераційний діагноз підтвердився. Одужання.


К.Т. Овнатанян, В.М. Кравець